MTPTRO

( Manajemen Terpadu Pengendalian

Tuberkulosis Resistan Obat )

&

PPI

dr. Alex Prasudi, M.Kes

 DATA SUSPEK MENURUT ALAMAT ASAL
Tahun TW I - IV 2016
Bulan Kota Bantul KP GK Sleman Luar Kota Jml Suspek MDR

Januari 13 (2) 6 (3) 5 (2) 13 9 (1) 11 57 8

Februari 9 10 (1) 11 1 11 12 54 1

Maret 10 (1) 7 2 2 11 11 43 1

April 16 (2) 5 5 1 21 (2) 13 (1) 61 5

Mei 2 5 (1) 3 6 (1) 11 (1) 11 38 3

Juni 4 5 0 11 (1) 18 8 46 1
Juli 3 6 3 3 6 7 28 0

Agust 6 4 5 4 20 16 55 0

Sept 9 8 2 8 16 16 59 0

Okt 6 4 (1) 6 19 20 (1) 12 (1) 67 3

Nov 8 5 9 (1) 1 14 (1) 14 51 2

Des 36 (1) 6 7 4 19 29 (1) 101 2

Jml 122 (6) 71 (6) 58 (3) 73 (2) 176 (6) 160 (3) 660 26

NB: (..) = Postif TB MDR

 Faskes yang Merujuk Suspek TB MDR
Tahun 2016
GENE XPERT Total
SR RR NEGATIF Tidak Indetermined
dilakukan

Puskesmas 82 14 91 9 0 196

Rumah Sakit 71 8 65 5 1 150

BP4 7 1 4 1 0 13

RS Rujukan 51 3 201 31 1 287

(RSUP SARDJITO)

Klinik Rutan/ Lapas 6 0 8 0 0 14

Total 217 26 369 46 2 660

Mono-resistant : resisten terhadap satu jenis OAT
Poly-resistant : resisten terhadap lebih dari satu jenis OAT,
tapi bukan kombinasi isoniazid dan rifampisin
Multidrug-resistant ( MDR ) : resisten terhadap paling
sedikit isoniazid dan rifampisin bersamaan
Extensively drug-resistant ( XDR ) : MDR ditambah
resistensi terhadap fluoroquinolon manapun dan paling tidak
1 dari 3 obat suntik lini kedua ( amikasin, kanamisin,
kapreomisin )
 resistensi primer
resistensi obat pada pasien yang belum pernah mendapat OAT atau pernah
mendapatkan OAT kurang dari satu bulan
( kasus baru, tertular M.TB resisten )

resistensi sekunder
resistensi obat pada pasien yang sudah pernah mendapat OAT selama paling
sedikit satu bulan
( seleksi dan penggandaan M.TB resisten )
 munculnya
basil M.TB resisten
 pada proses pembelahan yang cepat, bisa
mutasi genetik
spontan
terjadi kesalahan sehingga terjadi mutasi
genetik spontan -- > M.TB resisten

bila tx tidak benar ( misal : monoterapi ), M.TB

seleksi dan sensitif akan mati dan M.TB resis -ten tetap
penggandaan hidup ( seleksi ) selanjut nya M.TB resisten
akan membelah memper -banyak diri (
penggandaan )

sumber akan menjadi sumber penularan bagi

penularan lingkungannya
Isoniazid ( H ) 1 x 10 5-10 6 basil
Rifampicin ( R ) 1 x 10 7-10 8 basil
Streptomycin ( S ) 1 x 10 5-10 6 basil
Ethambutol ( E ) 1 x 10 5-10 6 basil
Pyrazinamide ( Z ) 1 x 10 2-10 4 basil
Quinolones 1 x 10 5-10 6 basil
Others 1 x 10 3-10 6 basil

diantara pembelahan sd 10 8 basil, terdapat 1 basil yang

mutasi genetik spontan menjadi M.TB resisten ( R )
 H
R

Z
R
S R

cavitas = 10 8 kuman
 H
R
R R
R
R R
Z
R
R R R R
S R R R
R
E R R

kuman resisten tetap hidup

cavitas = 10 8 kuman dan membelah banyak
 H
R
R R
R
R RH R R
Z R
R R
R R R RH R
RH
S R R RH R
R
E R R R R

cavitas = 10 8 kuman cavitas = 10 8 kuman

 H
R

Z R
H
kesembuhan
S Z
E
E

cavitas = 10 8 kuman
Faktor Yg Mempengaruhi Tjdnya Resistensi
Pemberi jasa/petugas kesehatan
Diagnosis tdk tepat,
Pengobatan tdk menggunakan paduan yg tepat,
Dosis, jenis, jml obat & jangka wkt pengobatan tdk adekuat,
Penyuluhan kpd pasien tdk adequat
Pasien
Tdk mematuhi anjuran dokter/ petugas kesehatan
Tdk teratur menelan paduan OAT,
Menghentikan pengobatan scr sepihak sbl wktnya.
Ggn penyerapan obat
Program Pengendalian TB
Persediaan OAT krg
Kualitas OAT rendah (Pharmaco-vigillance).
Tata Laksana TB-MDR
16
UPK SATELIT

RSUP DR SARDJITO

BBLK Surabaya

ALUR RUJUKAN SUSPEK

ALUR RUJUKAN BALIK /HASIL

ALUR RUJUKAN DIAGNOSIS
LAB. MIKROBIOLOGI ALUR RUJUKAN FOLLOW UP
 U..HUKUHUK

suspek TB-MDR adalah orang dengan gejala TB ( batuk

berdahak > 2 minggu ) dan memenuhi kriteria
 1. kasus kronik / gagal kat-2
2. tidak konversi kat-2
3. Pasien TB yang pernah diterapi non DOTS atau pernah tx OAT lini-2
4. gagal kat-1
5. tetap positif setelah BULAN KE III kat-1
6. kasus kambuh ( kat-1 maupun kat-2 )
7. setelah default ( kat-1 maupun kat-2 )
8. kontak erat pasien konfirm TB MDR
9. Pasien TB-HIV yang tidak membaik dengan pengobatan TB
10. Pasien selain kriteria diatas (TB BTA + baru. TB Anak)
sejak awal, apabila menemukan suspek TB-MDR -- > Rujuk Poli MDR RSUP Dr Sardjito
Bangsal Melati 5 .
Contact Person: RANAP :Mbak Nunuk HP:081328314249 atau Telp: (0274)631189 pesawat 525
POLI PARU: Pak Purwanto HP: 081328029114
Pak Sugiarto HP: 087738262404

Dengan disertai Form Rujukan suspek MDR dan Form Data dasar.
Bila pasien tidak memungkinkan dirujuk, Bisa rujuk Sputum dengan Pot sputum Pagi dan sewaktu,
dimasukkan Styroform (koordinasi dengan dinas Kesehatan Kabupaten) tetap disertai form Rujukan
Suspek MDR dan Form Data Dasar.
 standarized therapy
First-line Second-line Third-line

Isoniazid X Injectable
Rifampin X
Streptomycin Quinolone
Ethambutol
Kanamycin
Ofloxacin Other 2nd-line
Pyrazinamide
Amikacin Other agents
Gatifloxacin
Ethionamide
Capreomycin
Levofloxacin Clofazimine
Cycloserine
Moxifloxacin Clarithromycin
PAS

8 (E)-Z-Km-Lfx-Eto-Cs / 12 (E)-Lfx-Eto-Cs
21
 Jenis OAT lini 2 yang digunakan pada MTPTRO
di Indonesia
Kanamycin Tersedia di Indonesia

Levofloxacin Tersedia di Indonesia

Capreomycin Tidak tersedia di Indonesia

Sikloserin Tidak tersedia di Indonesia

PAS Tidak tersedia di Indonesia

Etionamid Tidak tersedia di Indonesia

OAT lini 2 yang tidak tersedia di Indonesia dibeli oleh Program Nasional
Penanggulangan TB melalui Green Light Committee (GLC)
 Berat Badan ( BB )
OAT
< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg
Pirazinamid 20-30 mg/kg/hari 750-1500 mg 1500-1750 mg 1750-2000 mg
Kanamisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
Etambutol 20-30 mg/kg/hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg
Kapreomisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
Levoflosasin 7.5-10 mg/kg/hari 750 mg 750 mg 750-1000 mg
Moksifloksasin 7.5-10 mg/kg/hari 400 mg 400 mg 400 mg
Sikloserin 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg
Etionamid 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg
PAS 150 mg/kg/hari 8g 8g 8g
23
jumlah obat banyak ; efek samping banyak ;
pengobatan jangka panjang
 FASE AWAL a + 4 BULAN
FASE LANJUTAN (a + 18)-Fase awal
LAMA MASA PENGOBATAN 20 - 24 BULAN
PASKA PENGOBATAN 2 TAHUN

1. a -- > bulan konversi kultur

2. fase awal : tx inj 5 x / minggu dan tx oral 7 x / minggu
3. fase lanjutan : tx oral 7 x / minggu
4. paska pengobatan : px kultur / 6 bulan
0 a AWAL AKHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 20

lama pengobatan / lama fase awal / fase lanjutan, dasar

perhitungannya adalah bulan terjadi konversi kultur ( K )

lama fase awal -- > a + 4 bulan, atau minimal : 8 bulan

bila a = bulan ke-1, maka lama fase intensif sd 8 bulan
bila a = bulan ke-2, maka lama fase intensif ?
bila a = bulan ke-4, maka lama fase intensif ?
bila a = bulan ke-8, maka dinyatakan gagal
gg. pencernakan dan gangguan fungsi hati : mual, muntah, sebah-
mbeseseg, nyeri perut , tidak nafsu makan
gg. tulang-otot-persendian : nyeri otot, nyeri sendi, pegel-linu,
peningkatan kadar asam urat darah
gg. pendengaran : denging, dengung, gembreng, kurang dengar, sd
bila berat bisa terjadi ke-tulian meskipun hal tersebut jarang terjadi -- >
ireversibel
gg. penglihatan : menyempit, buta warna hijau merah
gg. kejiwaan dan perilaku : halusinasi, katatonik, depresi, atau
sebaliknya cepat marah, gampang tersinggung
 Bulan pengobatan
Pemantauan
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Evaluasi Utama
Pemeriksaan dahak dan biakan dahak
Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada fase lanjutan

Evaluasi Penunjang

Evaluasi klinis (termasuk BB) Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap
Uji kepekaan obat Berdasarkan indikasi

Foto toraks

Ureum, Kreatinin 1-3 minggu sekali selama

suntikan

Elektrolit (Na, Kalium, Cl)

EKG v Setiap 3 bulan sekali

Thyroid stimulating hormon (TSH)

Enzim hepar (SGOT, SGPT) Evaluasi secara periodik

Tes kehamilan Berdasarkan indikasi

Darah Lengkap Berdasarkan indikasi

Audiometri Berdasarkan indikasi

Kadar gula darah Berdasarkan indikasi

Asam Urat Berdasarkan indikasi

Test HIV v Bila ada faktor risiko

Follow up pengobatan pasien TB MDR
pemeriksaan dahak (BTA dan biakan)
Konversi 2 kali berurutan dengan jarak pemeriksaan minimal 30 hari
negatif

Lama
Pengobatan Paling sedikit 20 bulan
seluruhnya

Tahap Awal minimal 8

4 bulan setelah konversi
BTA dan kultur
(suntikan) bulan setiap bulan

Tahap Lama pengobatan BTA dan kultur dilakukan 2

lanjutan seluruhnya dikurangi tahap awal bulan sekali

Kriteria Hasil BTA dan Kultur 5 kali negatif pada 12 bulan terakhir
Sembuh
 Evaluasi Hasil Akhir
Pengobatan TB MDR
Sembuh.
Menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan TB MDR
Hsl biakan negatif min 5 kali bertrt-trt dlm 12 bln terakhir pengobatan,
Jk ada satu hasil biakan positif slm kurun waktu tsb & tdk ada bukti
perburukan klinis, pasien tetap dinyatakan sembuh, dgn syarat hsl
biakan positif tsb diikuti min 3 kali hsl biakan negatif berturut-turut.
Pengobatan lengkap.
Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan ttp tdk
memenuhi definisi sembuh maupun gagal
Meninggal.
Pasien meninggal krn sebab apapun selama masa pengobatan.
Evaluasi Hasil Akhir Pengobatan TB MDR
Gagal.
Jk ada 2 / lbh dri 5 hsl biakan dlm 10 bln terakhir masa pengobatan hsl positif.
Bila tlh tjd konversi & hsl biakan kembali positif pd 6 bln terakhir pengobatan.
Bila smp bln ke 8 pengobatan hsl biakan msh positif.
TAK memutuskan menghentikan pengobatan lbh awal krn perburukan respon klinis,
radiologis / efek samping.
Bila TAK memutuskan penggantian dua / lbh OAT lini kedua berdasar hsl uji
kepekaan OAT lini kedua.

Lalai/Defaulted.
Pasien terputus pengobatannya slm 2 bln berturut-turut / lbh dgn alasan apapun.

Pindah.
Pasien yg pindah ke fasyankes Rujukan TB MDR di daerah lain, dibuktikan dg
balasan TB 09 MDR
Unsur Penting MDR-TB
Pencegahan !!!
Obati TB dg tepat sesuai rekomendasi (berdasarkan ISTC & strategi
DOTS)
Jgn memakai obat lini kedua unt kasus baru krn efikasi lebih rendah dr
obat lini pertama
Pemantauan dg uji mikrobiologi guna penanggulangan TB scr optimal
Lakukan DST pd pasien yg mempunyai risiko unt resistensi obat
Jgn menambah satu obat pd regimen yg gagal
UPK SATELIT

RSUP DR SARDJITO

BBLK SURABAYA

ALUR RUJUKAN SUSPEK

ALUR RUJUKAN BALIK /HASIL

ALUR RUJUKAN DIAGNOSIS
LAB. MIKROBIOLOGI ALUR RUJUKAN FOLLOW UP
kultur ; drug sensitivity test ; Gene-Xpert
konvensional : 3-8 minggu ; rapid : 2 jam
di laboratorium mikrobiologi yang sudah
disertifikasi internasional :

FK-UI
RSUP. Persahabatan Jakarta
BLK Surabaya
BLK Bandung
NECHRI Makasar
RS Karyadi
RS Dok II Jayapura
 penyakit TB-MDR memang menular,
meskipun demikian pasien jangan di hindari
tingkatkan PPI
 PENULARAN TB
Konsentrasi droplet

Hsl pmrks dahak Imunitas

Waktu

38
1. kebijakan pimpinan fas.yan.kes
2. penerapan prosedur PPI secara baik dan benar
3. penggunaan alat pelindung diri
4. kontrol kendali lingkungan -- > pemisahan pasien ( kohor -
ting ), posisi petugas kesehatan terhadap pasien, ventilasi
dan laju pertukaran udara, desain ruang
Kandungan droplet

Bicara :
0 210 partikel
Batuk :
0 3500 partikel
Bersin :
4500 1 juta partikel
conducting fit test

expert team meeting

 Ruang
IGD

Keterangan gambar
Meja dan lemari samping diletakan pada sisi kanan pasien.
Lubang angin di bawah jendela setinggi 15cm dari lantai dapat berupa lubang kisi(grille).
Jendela mempunyai bukaan 100% ke arah luar.
 Poliklinik

Lubang angin di bawah jendela setinggi 15cm dr lantai dapat berupa lubang kisi (grille).
Jendela mempunyai bukaan 100% ke arah luar.

Pedoman Teknis Bangunan dan Prasarana Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama untuk Mencegah Infeksi yang
Ditransmisikan melalui 59
Udara (Airborne Infection)
Tempat pengumpulan sputum
Gazebo tempat pasien MDR TB
minum obat dan poli DOTS
Ruang rawat pasien MDR TB
di RSKD natural mekanikal
ventilation
Gazebo RSP tempat pasien
MDRTB minum obat
Ruang rawat pasien MDRTB di RSP
Tekanan negatif
Ekshaus hood ( meja lab)
 Contoh Perhitungan ACH
- Luas jendela terbuka :
tinggi 0.5 m x lebar 0.5m = 0.25m2
- Kecepatan udara lewat jendela : 0.5 m/detik
- Volume ruangan :
Panjang 3 m x lebar 5 m x tinggi 3 m = 45 m

Perhitungan ACH :
= Luas jendela X kecepatan udara lewat jendela X
3600detik/jam
Volume ruangan
= 0.25m 2 x 0.5m/detik x 3600 detik/jam = 10 ACH
45m3
Penelitian ventilasi natural
Kondisi ruangan ACH
Jendela dibuka penuh+pintu dibuka 29,3 93,2

Jendela dibuka penuh+pintu ditutup 15,1 -31,4

Jendela dibuka separuh+pintu 10,5 - 24
ditutup
Jendela ditutup+pintu dibuka 8,8

Qian ,Seto WH,Li Y,University of Hongkong and Queen Mary

Hospital,observed inan experimentIn China,Hongkong during SAR
Pertukaran udara perjam (ACH) & waktu yang dibutuhkan
untuk bersihkan kontaminan airborne

ACH WAKTU yg dibutuhkan unt membersihkan

( menit )
99% 99,9 %
2 138 207

4 69 104

6 46 69

12 23 35

15 18 28

20 7 14

50 3 6

400 <1 1
 RESPIRATOR
PARTIKULAT

* N 95 , N 99
Melindungi seseorang dari partikel < 5 mm

pabrik kode : 1870,1860

 Fit testing

Pakaikan hood dan collar seperti pada gambar

Siapkan sensitivity solution pada nebulizer untuk sensitivity test
Minta orang yang diperiksa untuk bernafas melalui mulut dengan lidah sedikit keluar
(seperti pada gambar)
Semprotkan nebulizer ke dalam hood melalui lubang yang tersedia
Minta orang yang diperiksa untuk memberi tanda saat rasa pahit mulai terasa dan hitung
berapa kali anda menyemprot.
 Contact person :

Bu Nunuk : 081 328 314 249

Bangsal Melati / Bangsal MDR

Pak purwanto HP: 081328029114

Poli MDR

dr. Alex 081 227 111 012

Terima Kasih