ANTE PARTUM BLEEDING

Pengertian
Perdarahan pervagina setelah kehamilan 29
minggu atau lebih (WHO)
Insidennya 3%
Penyebab Perdarahan Antepartum
Plasenta Previa 32 %
Solusio Plasenta 30 %
Vasa Previa 0,1%
Inpartu Biasa l0 %
Kelainan Lokal 4 %
Tidak diketahui sebabnya 23,9%
. Klasifikasi
Plasenta previa
Solusio plasenta
Perdarahan antepartum yang tidak
jelas sumbernya (idiopatik)
Plasenta Previa
Plasenta yang letaknya
abnormal yaitu pada
segmen bawah rahim
sehingga menutupi
sebagian atau seluruh
pembukaan jalan lahir
(ostium uteri internum).
Klasifikasi Plasenta Previa
Plasenta previa totalis: seluruh ostium uteri
internum tertutup plasenta
Plasenta previa lateralis: sebagian ostium uteri
internum tertutup plasenta
Plasenta previa marginalis: tepi plasenta berada
tepi ostium uteri internum
Plasenta previa letak rendah: letak plasenta
berada 3-4 cm diatas pinggir
ostium uteri internum
Faktor Risiko
Riwayat plasenta previa (4-8%)
Kehamilan pertama setelah sectio caesar
Multiparitas (5% kejadian pada grandemultipara)
Usia ibu tua
Kehamilan kembar
Riwayat kuretase abortus
Merokok
Faktor Penyebab
Vaskularisasi daerah endometrium
Ukuran plasenta besar
Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau
plasenta difusa)
Chorion leave yang persisten
Korpus luteum yang bereaksi lambat
Jaringan parut pada endometrium
Patofisiologi
Perdarahan terjadi oleh karena :
Separasi mekanis plasenta saat pembentukan
SBR atau saat terjadi dilatasi & pendataran
servik
Plasentitis
Robekan kantung darah dalam desidua
basalis
Tanda dan Gejala
Perdarahan terjadi tanpa rasa sakit pada
trimester III (minggu ke 28 30)
Episode perdarahan pertama ditandai dengan:
Perdarahan mendadak saat istirahat/ saat
pembentukan S.B.R
Warna: merah segar
Jumlah tidak terlalu banyak, dapat berhenti
sendiri & jarang bersifat fatal
Perdarahan berikutnya sering terjadi dengan
jumlah semakin banyak.
Bagian terendah janin masih tinggi & sering
disertai kelainan letak (oblique atau lintang).
Diagnosis
Anamnesis: perdarahan per vaginam tanpa
sebab pada kehamilan lebih 28 minggu
Pemeriksaan luar: sering terjadi kelainan letak.
Bila letak kepala, kepala belum masuk p.a.p
Inspekulo: darah dari ostium uteri eksternum.
USG untuk menentukan letak plasenta.
Vaginal toucher: tegakkan diagnosa & tentukan
jenis plasenta previa (di kamar operasi yang
sudah siap untuk melakukan tindakan SC (
Double Setup).
Pengelolaan plasenta previa
Tergantung dari:
Banyaknya perdarahan
Umur kehamilan
Derajat plasenta previa
Konservatif bila :
Kehamilan < 37 minggu.
Perdarahan tidak banyak (Hb masih normal).
Tempat tinggal pasien dekat dgn rumah sakit
(dapat menempuh perjalanan selama 15 mnt)
 Perawatan konservatif plasenta previa
Istirahat
Pemberian hematinik untuk mengatasi anemia
Pemberian tokolitik
Memberikan antibiotik bila ada indikasi.
Betamethasone 2 x 12 mg i.m selang 24 jam pada
kehamilan < 34 mgg
Pemeriksaan USG, Hb, dan hematokrit
Pasang infus NaCl/ RL 2 -3 kali jumlah darah hilang
Bila selama 3 hari perdarahan (-), lakukan
mobilisasi bertahap & pasien pulang bila
perdarahan tetap (-).
Penanganan aktif plasenta previa
Dilakukan bila:
Perdarahan banyak & Keadaan umum buruk
Umur kehamilan 37 minggu
Anak mati
Teknik Tindakan:
Diawali pemeriksaan inspekulo
Vaginal toucher: teraba plasenta SC
Vagina toucher: tidak ada plasenta, lakukan
amniotomi & observasi kemajuan persalinan
Indikasi partus seksio sesar
Plasenta previa totalis
plasenta previa lateralis dimana perbukaan <4
Perdarahan banyak tanpa henti.
Presentase abnormal.
Panggul sempit.
Keadaan serviks tidak menguntungkan (belum
matang).
Gawat janin
Komplikasi
Komplikasi ibu: angka kematian 5%
Perdarahan
Syok
Infeksi
Trauma pada uterus & servik
Komplikasi bayi:
Prematuritas
Asfiksia intrauterin atau kelahiran mati: 10%
Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik
Solusio Plasenta
Solusio plasenta adalah
terlepasnya sebagian
atau seluruh plasenta
pada implantasi normal
sebelum janin lahir.
Inciden:
1 : 80 persalinan
SP berat = 1 : 500
750 persalinan
Klasifikasi Berdasar Klinis
Ringan:
Perdarahan < 100-200 cc
Pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian
Uterus tidak tegang Tanpa rasa sakit
Janin hidup
Kadar fibrinogen plasma lebih 120 mg%.
Sedang:
Perdarahan > 200 cc
Uterus tegang
Terdapat tanda pre shock & gawat janin/ mati,
Pelepasan plasenta - bagian
Kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%
Klasifikasi Berdasar Klinis
Berat:
Uterus tegang dan berkontraksi tetanik
Terdapat tanda shock
Janin mati
Pelepasan plasenta lebih bagian atau
keseluruhan
Klasifikasi berdasar jenis perdarahan
Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) : 20%
Darah terperangkap dalam cavum uteri
[hematoma retroplasenta]
Seluruh/ sebagian plasenta (relativelly
concealed) terlepas
Komplikasi yang terjadi sangat berat
10% disertai dengan Disseminated
Intravascular Coagulation
Jenis perdarahan keluar (revealed) : 80%
Darah keluar dari ostium uteri
Sebagian plasenta terlepas
Komplikasi yang terjadi tidak berat.
Faktor Risiko
Primitua KPD preterm
Multiparitas Kehamilan kembar
Tali pusat pendek Hidramnion
Trauma Pencandu alkohol
Trombofilia
Preeklamsi/ eklamsi,
Pengguna cocain
Riwayat solusio
Mioma uteri
plasenta (10%)
Hipertensi (47%)
Riwayat perdarahan
Merokok
pada trimester I & II
Faktor pencetus
Versi luar atau versi dalam
Kecelakaan
Trauma abdomen
Amniotomi ( dekompresi mendadak )
Lilitan talipusat - Tali pusat pendek
Patofisiologi
Perdarahan dalam desidua basalis
Desidua terkelupas & tersisa lapisan tipis yang
melekat pada miometrium
Perdarahan (hematoma) sedikit, menyebabkan:
Plasenta terdesak
Peredaran darah uterus & plasenta belum
terganggu
Tanda serta gejalanya pun tidak jelas.
Diketahui setelah plasenta lahir (terdapat
cekungan di permukaan maternal dengan
bekuan darah berwarna kehitam-hitaman).
Patofisiologi
Perdarahan yang lebih banyak karena arteri
spiralis desidua pecah
Hematoma retroplasenta semakin luas
Plasenta terkelupas sampai dekat tepi plasenta
Perdarahan berlanjut karena uterus tak
berkontraksi (hasil konsepsi +)
Darah dapat merembes ke pinggir membran &
keluar dari uterus terjadi perdarahan keluar
(revealed hemorrhage)
Patofisiologi
Bila perdarahan tersembunyi (concealed
hemorrhage)
Terjadi efusi darah dibelakang plasenta
dengan tepi masih utuh
Plasenta dapat lepas keseluruhan & selaput
ketuban masih menempel pada dinding uterus
Darah dapat masuk cavum uteri bila terdapat
robekan selaput ketuban
Kepala janin menekan SBR sehingga darah
sulit keluar
Bekuan darah dapat masuk ke miometrium
uterus couvellair
Hematoma Retroplasenta yang terlihat pasca persalinan
Tanda & Gejala
Bila separasi plasenta tidak luas (30% kasus)
Tidak memberikan gejala
Diketahui setelah anak lahir: terlihat
hematoma retroplasenta
Bila separasi plasenta terjadi di bagian tepi:
Iritabilitas uterus minimal
Tanda gawat janin (-)
Uterus tidak tegang
Perdarahan 50 150 cc berwarna kehitaman.
Tanda & Gejala
Bila separasi plasenta luas:
Nyeri abdomen terus menerus
Uterus/ abdomen tegang (2/3 penderita)
Gawat janin (50%) & kematian janin (15%)
Shock hipovolemik
Kontraksi uterus abnormal/ tetani (1/3)
Perdarahan berwarna kehitaman (80%)
DIC/ Disseminated Intravascular Coagulation
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
Kadar haemoglobin [Hb] atau hematokrit [Ht]
sangat bervariasi: turun setelah hemodilusi.
Hapusan darah tepi: trombosit , schistosit (+)
terjadinya koagulasi intravaskular.
Fibrinogen
Clott observation test(bila fibrinogen tak
dapat segera dilakukan). COT > 5 10 menit
fibrinogen & trombosit
USG tak banyak manfaat o/k sebagian besar
kasus tak memperlihatkan hematoma
retroplasenta
Penatalaksanaan
Solusio Plasenta Ringan:
Istirahat
Pemberian sedatif
Tentukan: gejala memberat atau berhenti
Bila gejala berhenti, penderita dimobilisasi.
Selama perawatan, lakukan pemeriksaan Hb,
fibrinogen, hematokrit dan trombosit.
Penatalaksanaan
Solusio plasenta sedang & berat
Tujuan tindakan:
Mengatasi shock & perdarahan
Memperbaiki anemia
Mengosongkan uterus secepat mungkin
Tindakan gawat darurat
Pasang infus & siapkan tranfusi
Persalinan pervaginam dengan indikasi:
Derajat separasi tidak luas
Kondisi ibu & anak baik
Persalinan akan segera berakhir
Penatalaksanaan
Tindakan persalinan pervaginam
Segera lakukan amniotomi, tujuan:
Turunkan tekanan intrauterin untuk hentikan
perdarahan & mencegah DIC (masuknya
thromboplastin ke sirkukasi ibu)
Merangsang persalinan
Induksi persalinan: infus oksitosin bila
amniotomi tidak diikuti tanda persalinan.
Persalinan SC dengan indikasi: diperkirakan
persalinan lama (ex. nulipara pembukaan 3 4
cm).
Penatalaksanaan
Histerektomi dengan indikasi
Afibrinogenemia/ hipofibrinogenemia jika
persediaan darah/ fibrinogen tidak ada/ cukup
Couvelair uterus dengan kontraksi tidak baik
Ligasi arteri hipogastrika:
Perdarahan tidak terkontrol & fungsi
reproduksi ingin dipertahankan
Hipofibrinogenemia, diberikan:
a. Darah segar
b. Plasma darah
c. Fibrinogen
Komplikasi
Koagulopaty (30%):
Hipofibrinogenemia (< 150 mg/dL plasma)
Karena masuknya tromboplastin uterus ke
darah & pembekuan darah retroplasenta
Gagal Ginjal (75%):
Karena shock (nekrosis tubuler akut )
Infeksi
Uterus couvelaire:
Ekstravasasi darah ke dalam miometrium
Asfiksi, BBLR, prematur, cerebral palsy (7x)
Prognosis
Mortalitas maternal 0,5 5%, karena gagal ginjal
& shock
Mortalitas janin 50 80%
Morbiditas bayi tinggi karena:
Hipoksia intra uterin
Trauma persalinan
Prematur
Beda Plasenta Previa & Solusio Plasenta
Solusio Plasenta Plasenta Previa
Perdarahan Merah tua - coklat Merah segar
hitam Berulang
Terus menerus Tidak nyeri
Nyeri
Uterus Tegang Tak tegang
Janin tak teraba Tak nyeri tekan
Nyeri tekan
Syok/Anemia Lebih sering Jarang
Tidak sesuai dengan Sesuai dengan
jumlah darah yang jumlah darah
keluar yang keluar
Beda Plasenta Previa & Solusio Plasenta
Solusio Plasenta Plasenta Previaa

Fetus 40% fetus mati Biasanya fetus

Tidak disertai hidup
kelainan letak Sering disertai
kelainan letak
Pemeriksaan Ketuban menonjol Teraba plasenta
dalam walaupun tidak his Fornik ada
bantalan antara
janin dengan jari
pemeriksa
Vasa Previa
Pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi
dengan vilamentosa (pada selaput ketuban)
Manifestasi klinis:
Terjadi perdarahan beberapa saat setelah
selaput ketuban pecah
Darah berasal dari janin
DJJ tidak beraturan (deselerasi/ bradikardi)
VT: teraba pembuluh darah pada selaput
ketuban
Penatalaksanaan
Tergantung status janin
Periksa USG dan kardiotokografi untuk tentang
viabilitas janin
Janin hidup & cukup matur seksio sesar
Janin sudah meninggal persalinan
pervaginam