Electrocardiograma

Universidad Privada Antenor Orrego
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ELECTROCARDIOGRAMA
Dr. Edgar Fermn Yan Quiroz
Mdico Cirujano
Docente del Curso de Morfofisiologa II
Trujillo Per
2011
Sistema de xito-conduccin cardiaca
Cardiocitos autoritmicos se
despolarizan
espontneamente para
producir potenciales de accin
Nodo SA
Conformado por: Vas

internodales
Nodo sinoauricular
Vas internodales
Fibras de transicin
Nodo atrioventricular
Haz de His Nodo AV
Fibras de Purkinje Haz de His
Ramas del
Haz
Fibras de Purkinje
Dr. Edgar Yan Quiroz

Gnesis de las ondas electrocardiogrficas

Registro de ondas de despolarizacin y ondas de repolarizacin en una fibra muscular cardiaca
0
20 mv
85
+ 10 85
20 mv
+ 10 + 75
10
0 mv
Despolarizndose
Reposo - +
+
+- + - - - - - +- ++
- - -+++++
- ++ - -+- -+-+-+-+- +-
Intensidad
--+
++ - -+-+-+-+-++ - - -+-+-+-+-+- ++
- - ++ -- 0
-+-+-++ - - - - - -+-+-++
- - +++++ -----
- -+++++ Duracin
NS - - - - - - - - - -
+ +++ +++ +++ +++ +-+-++
- - - - - - -+- -
Extremo Extremo
inicial distal
0
Repolarizndose - +
Intensidad
++++++++----------
------------+++++++ 0
------------+++++++ Duracin
++++++++---------- -
Este movimiento de cargas se puede representar por un vector, que de manera

Dr. Edgar Yan Quiroz convencional apunta hacia la regin de carga positiva.
Registro de ondas de despolarizacin y ondas de repolarizacin en una fibra
muscular cardiaca
Msculo A partir del ingreso del sodio en este punto inicial se
ha generado en el exterior del miocito una
Cardaco DIFERENCIA DE CARGAS
Inicio
+ Na+
+ Que se va a representar mediante un VECTOR
Electrodo explorador
Final
Intensidad 0

Registro de ondas de despolarizacin y ondas de repolarizacin en una fibra
muscular cardiaca
Msculo A partir del potasio (K+) en este punto inicial se ha
K+ generado en el exterior del miocito una DIFERENCIA
Cardaco DE CARGAS
(Auricular) Inicio
+ Que se va a representar mediante un VECTOR
Pero el vector resultante se ALEJA del electrodo

explorador
Final
Intensidad 0

Bsicamente la onda de despolarizacin va de Electrodo negativo (-) electrodo positivo (+)

Electrocardiograma: Tringulo de Einthoven
La correcta combinacin de las lneas de derivacin nos da una

estructura geomtrica denominada tringulo de Einthoven. En el
centro del tringulo se sita el corazn

Derivaciones Electrocardiogrficas
I
Derivaciones bipolares II
III
Plano coronal
o frontal avR R
Derivaciones aumentadas avL
de los miembros avF
V1
T
V2 P
V3
Plano transversal u horizontal
V4
V5 Q S
V6
PQR = Ondas de despolarizacin
T = Ondas de Repolarizacin

Derivaciones Bipolares (I, II, III)
II 60 60
III
II III
60

Electrocardiograma: Sistema Hexaxial de Bailey
-90
BD BI
I
60o 60o -
II III I
0
60o 60o
60o
III II
PI
120 60
90

R
P T
(+) (+)
II
(-)

DERIVACIONES I, II y III (En Despolarizacin y Repolarizacin)
II III
Vector Onda P
Vector Onda Q
Vector Onda R
I I
Vector Onda S
Vector Onda T
Intensidad
III II 0
Duracin
-
Vector Onda P: Despolarizacin Auricular
45o
I
(0o)
III II
(120)
(60)
I
II
III
DROMOTROPISMO: EL RETARDO NODAL
Es fisiolgico
Del nodo SA al AV hay 40 mseg.
En el nodo AV se enlentece: 0.05 mseg.
El retardo es 60 100 mseg.
Conduccin decremental
Mecanismos:
Las clulas transicionales (unin Aurcula Nodo AV) son
finas y ofrecen resistencia)
Las clulas tiene potencial de respuesta lenta

Vector Onda P: Despolarizacin Auricular
45o
I
(0o)
III II
(120)
(60)
I
II
III
Vector Onda Q: Despolarizacin Tabique Interventricular
I
(0o)
140o
III II
(120)
I (60)
II
III
Vector Onda R: Despolarizacin Ventricular
I
(0o)
III II
(120) (60)
I
II
III
Vector Onda S: Despolarizacin de las Bases Ventriculares
I
240o (0o)
III II
(120) (60)
I
II
III
Vector Onda R: Despolarizacin Ventricular
Vector Onda T: Repolarizacin Ventricular
El rea sombreada blanca I

seala la zona de repolarizacin
(cargas positivas EXTERNAS)
Por convencin, la punta del vector
mira hacia la positividad (externa) y la En este caso dicho vector
cola hacia la negatividad II tambin se comportar
como el de Repolarizacin
LA PUNTA DEL VECTOR SEALA EL
COMPORTAMIENTO DE LA ONDA (En
este caso POSITIVA)
III
Registro de la onda de repolarizacin T ventricular
Msculo Ventricular A partir del potasio (K+) en el apex se ha generado

en el exterior del miocito una DIFERENCIA DE
CARGAS
Inicio
Que se va a representar mediante un VECTOR
Pero el vector resultante se ACERCA del

electrodo explorador
K+
APEX
Intensidad 0

Derivaciones monopolares de miembros de Goldberger
aVR-aVL-aVF (augmented,Vector,Right,Left,Foot)
avR avL
avF
de Einthoven: equiltero (60)

avF

Electrocardiograma: Sistema Hexaxial de Bailey
30o 30o
30o 30o
30o 30o
avF
30o 30o
210o 330o
- 150o
30o 30o
180o 0o
avF
90o
Derivaciones aumentadas de los miembros: ONDAS DE DESPOLARIZACIN P, Q, R y S
avR
I (0o)
avL
Vector avF
Onda Q Vector Onda P
III II (60)
avF
(120) (90) Vector Onda R

Derivaciones aumentadas de los miembros: ONDA DE REPOLARIZACIN T
avR
I (0o)
avL
Vector Onda T
avF
III II (60)
avF
(120) (90)

Electrocardiograma: Registros en plano coronal
Registro en aVR siempre es invertido (negativo) ya que electrodo

explorador esta en contra de la direccin de despolarizacin

Derivaciones unipolares torcicas de Wilson
Electrodo explorador (positivo) se coloca en:
V1: 4 espacio intercostal, borde esternal derecho.
V2: 4 espacio intercostal, borde esternal izquierdo
V3: Punto intermedio entre V2 y V4.
V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea clavicular media.
V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior.
V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media.

Electrocardiograma: Registros en plano horizontal
Son los de mayor voltaje por estar ms cerca al corazn

GENERACIN DEL ECG EN LAS DERIVACIONES EN EL PLANO HORIZONTAL
V1 = 115
V2 = 90
V3 = 58o
V4 = 47o
V5 = 22o
V6 = 0o
V1, V2, V3, V4, V5, V6: Positivos

V1 = 115
V2 = 90
V3 = 58o
V4 = 47o
V5 = 22o
V6 = 0o
V1, V2, V3: Positivos V4: Isoelctrico V5 y V6: Negativos

(frecuentemente y
en pequeo % negativo)
V1: Negativo V6: POSITIVO
V2, V3, V4, V5: Positivos

V1: Negativo
+
- Onda T V6: POSITIVO
V2, V3, V4, V5: Positivos

Si en el punto perifrico del organismo desde donde el gran vector de despolarizacin
es observado ste se aleja, se registrar una deflexin negativa, mientras que por el
contrario sta ser positiva, si el gran vector se aproxima al punto explorador.
AI
AD VI
VD

AI
AD VI
VD
La caracterstica de las derivaciones precordiales es que analiza las

despolarizaciones de la mitad derecha e izquierda del corazn

Generacin del ECG en el plano horizontal
R
R
R
R
Q
V1
V6
R
S Q
R
Q
R
R RR
V2 Q
S
R V5 Q
R
R
R Q
R
R
Q
V3 V4
Q R
S
R

+ +
+ ++ ++
Vector onda T
+ +

R R
V1
V6
R
S
Q
Vector onda T
R
R
V2
S
R V5
R
R Q
R
V3 V4
S
Papel del electrocardiografo
+
Intensidad
0
1 mv.
Duracin(tiempo) en sg
-
0.1 mv.
0.04 Seg.
0.20 Seg.

Como realizar la lectura del electrocardiograma
1 Ritmo
2 Frecuencia
3 Determinacin del eje elctrico

4 Medidas: Duracin y amplitud
Onda P
Intervalo PR
Complejo QRS
Intervalo QT
Onda T
Onda U

R
PR ST
SEGMENTO SEGMENTO
P
U
PR intervalo Q S = Estas son las que se miden
0.12 s 0.20 s Complejo QRS

Q-T intervalo

RITMO
Onda P antes de todo QRS (I, II, III y avF)
Intervalo PR constante
RITMO
P P
P P
P
Intervalo PR constante?
No
Ritmo: No sinusal

DETERMINAR FRECUENCIA CARDIACA NORMAL
Regla de 1500
Es el mtodo ms exacto, pero su uso es ms apropiado cuando

el ritmo es regular.
Paso 1: Contar el nmero de cuadrados pequeos entre dos

complejos consecutivos. Usar como gua la onda R o la onda
Q de cada QRS
Paso 2: Dividir ese nmero por 1500 (numerador)

DETERMINAR FRECUENCIA CARDIACA NORMAL
Ejemplo:
R R
1500 = 83 latidos por minuto

18 R - R
# cuadraditos

DETERMINAR FRECUENCIA CARDIACA EN ARRITMIAS
1 segundo 1 segundo 1 segundo
Contamos cuntos complejos QRS se encuentran en esos 3 seg. (15 casilleros)
0.04 8 x 20 (cte)
0.20 s
FC = 160

Electrocardiograma: Eje cardiaco
El EJE ELECTRICO
describe la direccin en la
DI R Q R S -90 que se propaga la onda de
DI 0 +0.5 -0.1 despolarizacin que
DIII -0.1 +0.4 0 causa la contraccin de
las fibras miocrdicas
P T
DI = +0.4
DIII = +0.3
Q
0.1 0.2 0.3 0.4 I

0
D III
R 59
P T
III
S
Q 120
90
Electrocardiograma: Eje cardiaco
avF
Eje desviado a la Eje desviado a

derecha (Extrema) la izquierda
I I
Eje
desviado a
la derecha Eje normal
avF

Electrocardiograma: Eje cardiaco determinado por el complejo QRS
avF
Eje desviado a la Eje desviado a la

derecha (Extrema) izquierda
I I
Eje desviado a la Eje normal*

derecha (20 - 100)
avF
Dr. Edgar Yan Quiroz (*) Pgina 138. Guyton 11va. edicin
DI
+ +
avF
I I
Eje normal
(20 - 100)
avF
avF + +

DI
+ +
avF
Eje desviado a
la izquierda
I I
avF
+
avF - -
- -
- -
avF
Eje desviado a la
derecha (extrema)
I I avF
avF

MEDIDAS:
Voltaje: 0.25 mv
R
(# 2 cuadraditos y medio)
Tiempo: Entre 0.08 y 0.10 seg.
(# 2 cuadraditos y medio)
PR ST
SEGMENTO SEGMENTO
T
P U
Complejo QRS
Q-T intervalo

Medidas: Crecimiento de las aurculas (Onda P)
Criterio diagnstico:
Onda P alta y picuda
AD AI Onda P > 2.5 cuadraditos
Entre 0.08 y 0.10 segundos

Cuando la aurcula derecha crece, dicho crecimiento es evidente hacia arriba, hasta 2 mm hacia arriba, ms no en sentido horizontal
Criterio diagnstico:
Onda P > 0.12 segundos
Onda P con doble onda (lomo de camello)
AD AI
Entre 0.08 y 0.10 segundos
Cuando la aurcula izquierda crece, dicho crecimiento es evidente hacia la

derecha, en sentido horizontal
MEDIDAS:
R
PR ST
SEGMENTO SEGMENTO
T
P
U
Complejo QRS
Q-T intervalo
Es el tiempo que demora en activarse el ventrculo

Valores normales: 0.12 0.20 s
< 0.12 s Significa que el ventrculo se activa antes de tiempo

Sndrome de preexcitacin
> 0.20 s Bloqueo auriculoventricular

SNDROME DE PREEXCITACIN: WOLF PARKINSON WHITE

MEDIDAS:
+25 mv 1 El intervalo QT es la representacin

2
0 mv elctrica de la sstole ventricular, tanto
del periodo de despolarizacin como
de repolarizacin.
- 75 mv Umbral
0 0
Perodo refractario
absoluto PRR
-90 mv
4
Tiempo
R
Q S
Intervalo Q-T
Sndrome QT Largo
FC Intervalo QT
100 0.30
95 0.31
90 0.32
85 0.33
80 0.34
75 0.35
70 0.36
65 0.37
60 0.38

DESVIACIN DEL EJE A LA IZQUIERDA:
HIPERTROFIA DEL VENTRCULO IZQUIERDO

SITUACIONES VENTRICULARES ANMALAS QUE PROVOCAN UNA DESVIACIN
DEL EJE
EL BLOQUEO DE UNA RAMA DEL HAZ PRODUCE DESVIACIN DEL EJE

Si est bloqueada una de las ramas
principales del haz, el impulso cardaco
se propaga a travs del ventrculo
normal
La ramamucho
Izq. y antes quedel
Derecha seHaz
propague
del
a travs del otro
sistema de Purkinje transmiten el
impulso cardaco a las 2 paredes
casi simultneamente
La despolarizacin de los 2 ventrculos

no se Los produce simultneamente
potenciales que ni
siquiera de manera
generan aproximada y los
los 2 ventrculos
potenciales
(en losde despolarizacin
2 lados opuestos no se
neutralizan
del entre s casi se
corazn)
neutralizan entre s
Se produce
desviacin
Las paredes del ejede los
laterales
ventrculos se despolarizan
casi simultneamente

DESPOLARIZACIN NORMAL DEL MSCULO VENTRICULAR
= Cargas elctricas EXTERNAS del miocardio ventricular derecho

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
Se genera por fuera de las clulas del ventrculo derecho e izquierdo
una diferencia de cargas que es representado por un vector
La propagacin de la despolarizacin a travs
del VD es 2-3 veces ms rpida que el VI
De esa manera el VD se hace

NEGATIVO tempranamente mientras
que el VD permanece polarizado (o con
carga positiva externa por ms tiempo)
= Cargas elctricas EXTERNAS del miocardio ventricular derecho

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
Predomina Predomina
cargas positivas cargas negativas Entonces como lo
diferenciamos de
una hipertrofia
ventricular
izquierda?
Ondas R anchas
El complejo QRS es
mayor de 0.12 s.
(debido a la
LENTITUD de la
despolarizacin en
el lado afectado)
Qu derivaciones me
orientan ms si
sospecho de bloqueo
de rama izquierda?
La conduccin del impulso se vuelve irregular, provocando cambios rpidos de voltaje.

Por ello, es frecuente que se origine Puntas Dobles o incluso Triples
Bloqueo de Rama derecha
R
r
Q
V1 R
Vector onda T
Q R
2
1
3
R
V5

Bloqueo de Rama derecha

CORRIENTE DE LESIN
Es una corriente que se genera cuando alguna porcin del msculo cardiaco es incapaz de
repolarizarse
Zona lesionada
- La zona lesionada, como se muestra en la figura

es una zona que constantemente esta
despolarizada y siempre esta REPRESENTADO
ELECTRONEGATIVAMENTE
Como es un sitio que permanece
constantemente despolarizado, va a estar
negativo. Entonces, cuando determinemos
el vector de esta corriente de lesin el
extremo negativo esta sealando el sitio
lesionado.
Para estudiar la corriente de lesin se utiliza un punto en el ECG donde se supone no hay
ningn flujo de corriente, ste se va a localizar al final del complejo QRS y a este punto le
vamos a llamar punto J.

CAUSAS DE CORRIENTE DE LESIN
1. Isquemia de las zonas locales del msculo cardaco producida por

oclusiones coronarias locales, que es con mucho la causa ms
frecuente de corriente de lesin del corazn. Durante la isquemia el
msculo cardaco no dispone de un aporte suficiente de nutrientes
desde la vascularizacin coronaria para mantener la polarizacin
normal de las membranas
2. Traumatismo mecnico, que a veces hace que las membranas sigan
siendo tan permeables que no se puede producir la repolarizacin
completa
3. Procesos infecciosos que lesionan las membranas musculares y
permite el escape de iones negativos al exterior

LNEA DE POTENCIAL CERO
P
P
ST TP

EFECTO DE UNA CORRIENTE DE LESIN SOBRE El
COMPLEJO QRS DEL ELECTROCARDIGRAMA
Zona lesionada
P
P
PR PR
-

EFECTO DE UNA CORRIENTE DE LESIN SOBRE El
COMPLEJO QRS DEL ELECTROCARDIOGRAMA (Solo derivaciones bipolares: I, II y III)
[Fig. 12-17]
A
Finalmente
partir
Cuando deltodo
Despus punto
else el msculo
coraznJ,sigue
el msculo
despolariza ventricular
el
sumsculo ventricular
proceso esta despolarizado,
esta puessePOLARIZADO
EMPEZ con completamente
un extremo inicial
y
Por
comienza ltimo
(tabique)
normalelyde se despolariza
segmento
TERMINO
ventricular ST.
en las R)
despolarizacin,
(Onda la
basesbase, en
(base del ventriculo derecho), de tal manera que la parte
primero
externaeste caso del ventrculo
de ambas extremos
se despolariza derecho
musculares
el tabique (Onda Q) estn cargadas negativamente y se anulan (ES CERO)
(Onda S)
Zona lesionada
Lnea de
Potencial Cero
Ondas o Potenciales Positivos
- I
Ondas o PotencialesJNegativos
Este
Este es Vector
el lo
trasladamos
Vector de la al eje de
coordenadas
Corriente de ubicado
La zona infartada
abajo
Lesin
continua mandando Lnea de
seales II Potencial Cero
+ Corriente
de lesin
J Negativos
Ondas o Potenciales
III Lnea de
Potencial Cero
J Negativos
Ondas o Potenciales

El punto J (o potencial de referencia cero) para analizar la corriente de lesin
P P
TP
ST
Punto J
Punto J
Quin se ha desviado realmente el segmento ST o el segmento TP?
Realmente el que se desvia el segmento TP, y no el segmento ST,

ya que es el segmento TP el que se ha desviado del potencial de
referencia CERO
La lesin esta en la pared

lateral del ventrculo
derecho
-
CORRIENTE DE LESIN:
ISQUEMIA CORONARIA COMO CAUSA DE POTENCIAL DE LESIN
S
S
CORRIENTE DE LESIN:
-+

+
-
-
-

CORRIENTE DE LESIN:
V2 presenta un potencial
negativo de lesin lo que
indica que el electrodo -
colocado por encima de
la pared anterior del
corazn, presenta un
fuerte potencial negativo
(zona de lesin muy
despolarizada)
S
S
Dr. Edgar Yan Quiroz Dx: Infarto de la pared ventricular anterior izquierda del corazn
CORRIENTE DE LESIN:
-
- +
Dx: Infarto de la porcin apical del corazn en su pared posterior

Recuperacin de la Trombosis Coronaria Aguda
R R
T
TP
P
ST
S S
El mismo da 1 semana 2 semanas Al cabo de 1 ao

El segmento ST y el segmento TP
no tienen los mismos niveles de
voltaje en el trazado Establecimiento del riego coronario colateral que restableci la
nutricin y funcionamiento de la zona infartada
Onda T inversa debida a ligera isquemia de la punta de los ventriculos
Normalmente, como vemos, la repolarizacin

comienza desde la punta del corazn (rea
blanquecina con direccin hacia las bases)
Supongamos que haya una ligera isquemia en la

Las bases
punta comienzan
del a repolarizarse
corazn (cargado en direccin hacia la punta generando
negativamente)
un vector de arriba abajo, en direccin contraria al vector normal de
repolarizacin
El tejido miocrdico es muy rico en TGO y el ascenso de esta

enzima acompaa a los procesos destructivos del corazn; sube
al mximo entre las 12 y 48 horas y suele volver a lo normal a los 4
7 das.

ISQUEMIA CARDIACA SUBEPICARDICA
R
P T
Endocardio
Q
Epicardio T
Cuando hay isquemia

Normalmente en una regin del
la repolarizacin
miocardio el proceso de repolarizacin
ocurre en este sentido
se retarda en el sub epicardio
Recordar que las cargas que se muestran corresponden a la parte

EXTERNA del corazn
Efecto de la Digital sobre la Onda T
Normalmente la Onda T tiene que Repolarizarse. En casi todas las derivaciones del plano
frontal (excepto del avR) esta onda repolarizante se observa como positiva
El uso de digitlicos favorece la DESPOLARIZACIN (por actuar sobre la bomba de sodio

potasio ATPasa y se introduce cargas positivas al interior y sobretodo predomina cargas
negativas al exterior), por lo que la onda T de ser positiva puede pasar a ser una onda
negativa, dando origen a una onda bifsica (primero positiva y repentinamente negativa), o en
el extremo a una onda T invertida
Diagnsticos Diferenciales
Supra ST Infra ST
Infarto agudo del miocardio Isquemia miocrdica

Angina por vasoespasmo IAM no ST
Repolarizacin precoz IAM posterior
Pericarditis aguda Efecto de digoxina
Hipertrofia del ventrculo izquierdo Hipertrofia ventricular izquierda
Aneurisma del ventrculo izquierdo Pericarditis
Bloqueo de rama Marcapaso ventricular
Miocarditis
Hiperkalemia
Miocardiopatia
Marcapaso ventricular

Activacin auricular normal
Sobrecarga auricular izquierda
Onda P con doble onda (en lomo de camello)

I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6


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Dr. Edgar Fermn Yan Quiroz

Conformado por: Vas

Fibras de Purkinje Haz de His

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Este movimiento de cargas se puede representar por un vector, que de manera

+ Que se va a representar mediante un VECTOR

Dr. Edgar Yan Quiroz

Pero el vector resultante se ALEJA del electrodo

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Dr. Edgar Yan Quiroz

La correcta combinacin de las lneas de derivacin nos da una

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Dr. Edgar Yan Quiroz

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Vector Onda T: Repolarizacin Ventricular

El rea sombreada blanca I

Msculo Ventricular A partir del potasio (K+) en el apex se ha generado

Pero el vector resultante se ACERCA del

Dr. Edgar Yan Quiroz

de Einthoven: equiltero (60)

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Registro en aVR siempre es invertido (negativo) ya que electrodo

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Son los de mayor voltaje por estar ms cerca al corazn

Dr. Edgar Yan Quiroz

V1, V2, V3, V4, V5, V6: Positivos

Dr. Edgar Yan Quiroz

V1, V2, V3: Positivos V4: Isoelctrico V5 y V6: Negativos

V1: Negativo V6: POSITIVO

V2, V3, V4, V5: Positivos

Dr. Edgar Yan Quiroz

V2, V3, V4, V5: Positivos

Dr. Edgar Yan Quiroz

La caracterstica de las derivaciones precordiales es que analiza las

Dr. Edgar Yan Quiroz

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3 Determinacin del eje elctrico

Dr. Edgar Yan Quiroz

PR intervalo Q S = Estas son las que se miden

0.12 s 0.20 s Complejo QRS

Dr. Edgar Yan Quiroz

Onda P antes de todo QRS (I, II, III y avF)

Dr. Edgar Yan Quiroz

Es el mtodo ms exacto, pero su uso es ms apropiado cuando

Paso 1: Contar el nmero de cuadrados pequeos entre dos

Paso 2: Dividir ese nmero por 1500 (numerador)

Dr. Edgar Yan Quiroz

1500 = 83 latidos por minuto

Dr. Edgar Yan Quiroz

1 segundo 1 segundo 1 segundo

Contamos cuntos complejos QRS se encuentran en esos 3 seg. (15 casilleros)

Dr. Edgar Yan Quiroz

0.1 0.2 0.3 0.4 I