Histerectoma Dr.

Yul Bravo Burgos

Laparoscpica
 Histerectoma Laparoscpica
DEFINICIN

El trmino histerectoma laparoscpica se ha aplicado

a una variedad de procedimientos que van desde la
liberacin de adherencias por va laparoscpica, seguida
de una histerectoma vaginal, hasta la extraccin
completa del tero por va endoscpica. Fue realizada
por primera vez por Harry Reich en 1989
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La HL se introdujo con el propsito de reemplazar a la abdominal,

principalmente en las mujeres en quienes no pudiera realizarse
por va vaginal

Las ventajas de la histerectoma laparoscpica estn bien

establecidas:
Menos dolor post-operatorio,
Estancia hospitalaria corta y
Recuperacin rpida de la paciente
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INDICACIONES
Patologa Benigna Patologa
Miomatosis Maligna
Adenomiosis
Ca CU
Hiperplasia endometrial
Ca de endometrio
Endometriosis
Hemorragia uterina anormal Ca de ovario
Dolor plvico crnico en relacin
a adherencias, secundarias a EPI
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CONTRAINDICACIONES PARA EL ACCESO LAPAROSCPICO
Cirujano sin experiencia
Obstruccin intestinal
leo paraltico
Peritonitis, a menos que sea para evaluar una enfermedad plvica
inflamatoria o un absceso tubo ovrico
Hemorragia en un paciente inestable
Hernia diafragmtica
Enfermedad cardiorespiratoria severa.
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Preparacin prequirrgica
1. Laboratorio de rutina: Hemograma completo, glucosa TP, TPT,
2. Evaluacin anestsica prequirrgica de rutina.
3. Consentimiento informado firmado que incluye los riesgos potenciales y la posibilidad de
laparotoma.
4. El da previo la ciruga se le indicar a la paciente dieta liquida y ayuno a partir de las 10
pm.
5. Para los casos con riesgo de lesin intestinal se recomienda preparacin intestinal
mecnica y antibiticos.
6. Se aplicara enema evacuante el da anterior de la ciruga 5 pm.
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Tcnica e Instrumental

Instrumental
El cirujano debe contar con un equipos de video para laparoscopia estndar
que incluye monitor grado mdico, cmara de laparoscopia
(preferentemente de tres chips), fuente de luz, insuflador de alto flujo
automtico, equipo de succin-irrigacin, bolsa endoscpica para colocar el
quiste y evitar el derrame de su contenido a la cavidad, as como
instrumental estndar de laparoscopia, como tijeras, disector, frceps
traumticos y atraumticos, monopolar, bipolar, portaagujas, empujador de
nudos, manipulador uterino y lentes de 10 y 5 mm de 0 grados.
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Tcnica

Colocar a la paciente en posicin de litotoma dorsal modificada

con un ngulo entre los muslos y el abdomen mayor de 110.
Aunque la paciente no haya tenido vida sexual con anterioridad,
resulta recomendable colocarla en esta posicin aunque no se vaya
a utilizar el manipulador uterino.
Colocar sonda Foley a dependencia.
Colocacin del manipulador uterino.
Ubicar los brazos a lo largo de la paciente para evitar que estorben
durante la ciruga y prevenir lesiones del plexo braquial.
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Tcnica

Se inicia el procedimiento con la colocacin de la

aguja de Veress a travs de la cicatriz umbilical
insuflando hasta alcanzar una presin abdominal de
15 mmHg. Una vez logrado lo anterior, se ampla la
incisin a 1 cm para posteriormente colocar un
puerto laparoscpico de 10 mm
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Tcnica

Se introduce el laparoscopio de 10 mm y, como se mencion con

anterioridad, se realiza una visualizacin de la cavidad para observar que no
existan lesiones vasculares o intestinales ocurridas durante la colocacin de
la aguja de Veress o el puerto. Posteriormente se hace una exploracin
visual de la cavidad plvica y el abdomen buscando de manera cuidadosa
corroborar los datos de la exploracin fsica y ultrasonido, y prestando
especial atencin a la valoracin del diafragma, hgado intestino y
correderas parietoclicas en busca de posibles metstasis o implantes.
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Tcnica

Colocar un puerto laparoscpico central suprapbico de 5

mm y realizar un lavado peritoneal para enviarlo a
citologa.
Se ubica a la paciente en posicin de Trendelemburg a 30 y
se vuelve a realizar la visualizacin y exploracin de la
cavidad plvica que ahora resultar ms sencilla ya que el
intestino se habr desplazado a la porcin superior del
abdomen.
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Tcnica

Colocamos otros dos puertos laparoscpicos de 5mm

laterales.
Si trazamos una lnea imaginaria entre la espina iliaca
anterosuperior y la cicatriz umbilical, el puerto se
coloca aproximadamente en esta lnea 1.5 cm a partir
de esta espina iliaca anterosuperior.
La colocacin de estos puertos siempre se realizar bajo
observacin laparoscpica directa y con
transiluminacin a fin de localizar las arterias
epigstricas profundas
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Tcnica
El cirujano diestro de manera convencional se
coloca en el lado izquierdo de la paciente para
que con sus dos manos manejar los puertos
inferior central y lateral izquierdo.
El primer asistente, colocado en el lado derecho
de la paciente, tendr a su cargo el manejo de la
cmara y el puerto inferior derecho.
Un segundo asistente se coloca en un banco
sentado entre las piernas de la paciente para
ayudar con el manipulador uterino.
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Tcnica
Los monitores, que idealmente sern dos, deben
de colocarse frente al cirujano y al primer
asistente en las piernas de la paciente de manera
que puedan ser vistos cmodamente por ambos.
Si solo se cuenta con uno, este debe de colocarse
en el centro, entre las piernas de la paciente.
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TECNICA QUIRURGICA IN EXTENSO

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1. Los ligamentos redondos se ligan o se coagulan con energa bipolar a 2 cm del

tero.
2. La hoja anterior del ligamento ancho se abre y se diseca la plica vesicouterina.
3. La plica vesicouterina se abre en forma transversal, y se entra al espacio
supracervical.
4. Si se va a realizar una ooferectoma, el ligamento infundibuloplvico se sutura o se
coagula con bipolar, para ser cortado con tijeras cuidando de no daar el urter.
5. Si se va a preservar el ovario, la parte proximal de la trompa de Falopio y el
ligamento tero-ovrico se suturan y se cortan .
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7. La hoja posterior del ligamento ancho se diseca.

8. Se esqueletizan los vasos uterinos se suturan doblemente o se
coagulan con energa bipolar y se cortan
9. Se realiza culdotoma anterior y se lleva a cabo el mismo
procedimiento para la culdotoma posterior.
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TIEMPO VAGINAL
Se apaga el insuflador del CO2 y se pone a l paciente en posicin de litotoma.
Se coloca un separador en fondo de saco anterior para mantener la vejiga hacia arriba y
lejos del crvix y otro en el fondo de saco posterior para mantener el recto lejos del
crvix.
El resto de los ligamentos cardinales y terosacros se pinzan, cortan y ligan con Vicryl 1 .
El tero y anexos se extraen.
Se cierra la vagina fijando ligamentos cardinales y terosacros a la cpula.
Se enciende el insuflador de Co2.
Se inspecciona la cavidad plvica y se irriga para extraer restos y corroborar hemostasia
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HISTERECTOMIA TOTAL
Se realizan los mismos pasos hasta el punto 7.
El movilizador Rumi II (movilizador con campana que cubre el crvix y evita la salida del
pneumoperitoneo) permite cortar al nivel del fondo de saco vaginal, dejando ligamentos y
terosacros ntegros.
Se coloca el tero en vagina y se procede a suturar la cpula vaginal por va laparoscpica con
surgete continuo con Vicryl N1 .
Posteriormente corroborar hemostasia y suturar peritoneo parietal con surgete continuo con
Vicryl del No 0.
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Apariencia inicial mostrando tero globular

agrandado con trompas y ovarios bilaterales.
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Identificacin de ligamentos redondos.

Electrocoagulacin bipolar y seccin de los mismos a
unos 3 cm de su insercin uterina.
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Habitualmente en histerectoma subtotal conservamos ambos ovarios,

en cuyo caso realizamos electrocoagulacin bipolar y seccin con tijera
monopolar (de las trompas y ligamentos tero-ovricos.
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Se contina la apertura de la hoja anterior del ligamento ancho hasta la plica

vsico-uterina. En el caso de la histerectoma subtotal el despegamiento de la
vejiga no es tan exhaustivo como en la histerectoma total laparoscpica al
realizarse la seccin del crvix uterino por encima de la insercin de la plica.
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Apertura del peritoneo de la plica vesico-uterina. Diseccin y rechazo de la plica vesico-uterina.

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Identificacin de la arteria uterina derecha. Electrocoagulacin de la arteria uterina derecha

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Diseccin del peritoneo del Douglas y seccin del ligamento uterosacro derecho
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Electrodiseccin del ligamento cardinal izquierdo con

Ligasure e instrumento monopolar. Este procedimiento
puede ser sangrante por la alta vascularizacin de los
parametrios y en cuellos hipertrficos.
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Identificacin del fondo de saco vaginal anterior con ayuda del

manipulador vaginal y posterior seccin con instrumento monopolar
hasta la visualizacin del manipulador vaginal. Este paso precisa de
una buena diseccin de la plica vesicouterina para evitar lesiones
vesicales.
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Apertura del fondo vaginal posterior con tijera monopolar Colpotoma posterior en progreso
ayudado por el manipulador vaginal. En este caso el manipulador
protruye la vagina identificando el sitio de corte y evitando la
lesin del recto.
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Colpotoma anterior completada Colpotoma posterior completada

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Aguja pasando por el borde posterior de la vagina, se ven

La aguja pas a travs del ligamento uterosacroderecho.
los guantes ceana en la vagina lo cual ayuda a mantener
el neumoperitoneo.
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Sutura continua con aguja curva, aguja pasando Aguja pasando a travs de los ligamentos uterosacros
a travs del borde vaginal anterior. izquierdos para la suspensin de la bveda.
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Apretando el nudo despus del cierre en dos capas de la Cierre de la bveda y suspensin completada
bveda incorporando los ligamentos uterosacros en el
lado izquierdo y derecho.