ERUPSI OBAT

(Cutaneous Reaction to Drug)

PEMBIMBING : Prof.DR.dr. Irma D. Roesyanto,SpKK(K)

PENYAJI : dr. Leny Indriani Lubis
 Komplikasi pemberian obat
penyebab utama Morbiditas

Angka kematian yang

signifikan pada penderita

Reaksi obat dapat terbatas pada kulitreaksi sistemik,seperti

sindroma hipersensitivitas obat atau Nekrolisis Epidermal
Toksik(NET).
Erupsi obat adalah suatu penyakit yang jelas secara keseluruhan dan
harus di tangani sebagaimana penyakit kulit lainnya.
Diagnosis yang tepat dari bentuk reaksi dapat membantu mengetahui
penyebab yang mungkinobat yang berbeda umumnya reaksi berbeda.
 EPIDEMIOLOGI
Boston Collaborative Drug Surveillance Program :
prevalensi cutaneous adverse drug reactions (ADR) : 2,2 %
penyebab utama : antibiotik
The Harvard Medical Practice Study : 14 % ADR di RS
manifestasi pada kulit atau alergi

ETIOLOGI
Evaluasi penderita ADR riwayat pengobatan terperinci,
termasuk penggunaan obat tanpa peresepan
Obat yang dikonsumsi 6 minggu sebelumnya penyebab
potensial sebagian besar erupsi kulit
 PATOGENESIS

Faktor konstitusi :
variasi farmakogenetik enzym metabolisme obat
Human Leukocyte Antigen (HLA)
Fenotip asetilator lupus diinduksi obat yang
disebabkan hidralazin, prokainamid, dan isoniazid
HLA-DR4 lupus diinduksi obat disebabkan hidralazin
HLA nevirapin, abakavir, karbamazepin, alopurinol.
Berbagai obat yang dikaitkanreaksi idiosinkrasi berat di
metabolisme oleh tubuh hingga membentuk produk obat yang
reaktif atau toksik.
Produk yang reaktif ini hanya terdiri dari proporsi kecil
metabolit obat yang biasanya cepat detoksifikasi.

 Penderita sindroma hipersensitivitas obat,sindrom

steven Jhonson (SSJ) dan TEN disebabkan antibiotik
sulfonamids dan anti konvulsan aromatic
(Karbamazepin,fenitoin,fenobarbital,primidon dan
okskarbazepin)Sensitivitas pada pengukuran in vitro
terhadap metabolit oksidatif reaktif,dari obat-obat tersebut di
bandingkan dengan kontrol.
Faktor didapat(acquired)
Infeksi virus aktif dan penggunaan obat lain berkaitan dengan
frekuensi erupsi obat.
Interaksi dan reaksigabungan berbagai faktor antara
lainperubahan dalam metabolisme
obat,detoksifikasi,pertahanan anti oksidan dan reaktivitas
sistem imun.
Faktor hostinfeksi virus,usia tua dan keganasan.
PENDEKATAN MORFOLOGI ERUPSI OBAT
Morfologi erupsi obat dapat berupa:

Eksantematosa,urtikarial,bula Atau pustular

Morfologi reaksi dapat Dapat ditegakkan diagnosis spesifik Fixed

Drug Eruption (FDE) atau Acute Generalized Exanthematous Pustulosus
(AGEP)

Reaksi dapat muncul sebagai SindromaReaksi menyerupai serum

sickness,atau Sindroma Hipersensitivitas.
 Erupsi Eksantematosa

Disebut juga morbiliform atau makulopapular

Paling banyak dijumpai 95 % dari reaksi kulit
Eksantem sederhana tanpa bula atau pustul
Berawal dari batang tubuh ke perifer simetris
Pruritus (+)
Terjadi 1 minggu setelah pengobatan,berakhir setelah
7-14 hari
Diagnosis banding : eksantema viral, penyakit kolagen
vaskular, dan infeksi bakteria maupun riketsia
Penyebab : penisilin, sulfonamid, nevirapin, anti
epilepsi
 Reaksi eksantematosa yang berkaitan dengan demam
dan keterlibatan organ dalam (hati,ginjal, susunan
saraf pusat) Hypersensitivity Syndrome Reaction
(HSR)
Penyebab : antikonvulsan aromatik, lamotrigin,
sulfonamid, dapson, nitrofurantoin, nevirapin,
minosiklin dan alopurinol
Terjadi 1-6 minggu setelah paparan pertama
Demam, malaise gejala yang paling
Keterlibatan organ asimptomatik
 Defek proses detoksifikasi antikonvulsan, sulfonamid
metabolit toksik HSR
Penderita HSR sulfonamid hindari prokainamid,
dapson, dan
asebutolol potensi reaktivitas silang
HSR dapat bersifat familial perlu konseling
keluarga dan penelusuran resiko
 Erupsi Urtikarial

Ditandai dengan adanya benjolan merah, pruritik, ukuran

bervariasi
Lesi umumnya hilang dalam waktu kurang dari 24 jam
Jika bagian dalam dermis dan subkutis juga terlibat angioedema
Angioedema : unilateral,tidak gatal 1-2 hingga 2-5 hari
Reaksi hipersensitivitas yang diperantarai IgE

Reaksi seperti serum sickness : demam, rash (umumnya urtikarial)

dan nyeri sendi 1-3 minggu setelah pengobatan
Perbedaan dengan serum sickness yang sebenarnya :
kompleks imun, hipokomplemenemia, vaskulitis dan lesi ginjal (-)

Penyebab reaksi seperti serum sickness : sefaklor, sefprozil,

bupropion, minosiklin, rituximab, infilximab.
 Erupsi Pustular

Erupsi akneiformis :
Penyebab : iodida, bromida, glukokortikoid, isoniazid,
androgen, litium, aktinomisin D, fenitoin
Bersifat monomorf. Tidak dijumpai komedo
Tidak terjadi pada usia pre pubertas faktor
hormonal
Jika penyebab tidak dapat dihentikan tretinoin
topikal.
 Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP) :
Erupsi demam akut yang sering disertai leukositosis
1-3 minggu setelah pemberian obat deskuamasi
2 minggu kemudian
Lesi dimulai dari wajah atau lipatan kulit utama
Penyebab : antibiotik laktam, makrolid,Ca-channel
blockers
Penatalaksanaan : penghentianterapi,kortikosteroid.
 Erupsi Bulosa
Pseudoporfiria :
Kelainan fototoksik kulit
Pseudoporfiria varian porfiria kutanea tarda :
kerapuhan kulit, bula dan skar dengan fotodistribusi
kadar porfirin normal
Pseudoporfiria menyerupai protoporfiria eritropoetik :
rasa terbakar, eritema, vesikulasi, skar ,penebalan kulit
seperti lilin
Erupsi : 1 hari - 1 tahun setelah pengobatan
Resiko skar permanen pada wajah obat penyebab
harus dihentikan
Dianjurkan penggunaan tabir surya dan pakaian
pelindung
 Penyakit linier Ig Ayang diinduksi obat :
Perbedaan dari bentuk idiopatik : lesi mukosa dan
konjungtiva lebih jarang dijumpai, remisi spontan
setelah penyebab dihentikan, deposit imun menghilang
setelah resolusi lesi.
Pemfigus :
Penyebab : penisilamin dan obat golongan thiol
gambaran = pemfigus foliaseus
Interval onset rata-rata selama setahun
Berkaitan dengan antibodi anti nuklear 25 %
 Pemfigus diinduksi obat golongan nonthiol gambaran
klinis, histologis, imunologis = pemfigus vulgaris
idiopatik
Pengobatan : penghentian obat, gukokortikoid sistemik
Pengamatan setelah remisi memantau kadar
autoantibodi deteksi relaps.
Pemfigoid bulosa yang diinduksi obat
Perbedaan dengan bentuk idiopatik : umumnya
usia penderita lebih muda
 Eritema multiform mayor, SSJ, dan NET :
Perbedaan gambaran lesi kulit serta luas area yang dikenai
Patogenesis ADR berat tidak diketahui, deteksi adanya proliferasi
sel T spesifik terhadap obat sel T terlibat dalam erupsi berat

Pengobatan eritema multiform, SSJ, dan NET : penghentian obat,

usaha suportif perawatan luka, hidrasi dan dukungan nutrisi
Kortikosteroid dalam SSJ dan NET kontroversial.

Imunoglobulin intravena (IVIg, 0,4-1 g/kgBB/hari selam 2-4 hari)

Penderita yang pernah mengalami ADR berat tidak boleh terpapar
ulang/menjalani desensitisasi dengan obat penyebab tersebut.
 Fixed Drug Eruptions
Makula soliter, eritematosa, merah terang maupun
gelap plak edematosa; lesi bulosa
Paling sering dijumpai pada genitalia dan perianal
Terjadi mulai dari 30 menit hingga 8-16 jam setelah
pemberian obat
Berakhir dalam beberapa hari minggu
hiperpigmentasi residual
Pemberian kembali obat (rechallenge) lesi pada
tempat yang sama,sering diikuti dengan lesi baru.
 Penyebab : lebih dari 100 obat antara lain
ibuprofen, sulfonamid, naproksen, dan tetrasiklin
Uji provokasi atau pemberian obat yang dicurigai
diagnosis
Uji tempel pada lokasi lesi sebelumnya (+) 43 %
penderita.
Nekrosis Kulit yang Diinduksi Antikoagulan

Terjadi 3-5 hari setelah pengobatan

Penyebab : kumarin, heparin
Predileksi : daerah yang banyak mengandung jaringan
adiposa payudara, bokong dan pinggang
Plak merah, terasa nyeri bula, ulserasi, atau menjadi
daerah nekrotik.
Insidensi : wanita 4x lebih besar, puncak pada dekade
ke-6 dan 7
Pengobatan : penghentian kumarin, vitamin K, infus
heparin dalam dosis terapetik, fresh frozen plasma dan
konsentrat protein C
Perawatan suportif terapi utama
Patogenesis

perkembangan paradoksikal trombus oklusif pada

pembuluh darah kulit dan subkutis yang disebabkan
hiperkoagulasi yang bersifat sementara (transient
hypercoagulable state)
Ini disebabkan supresi antimkoagulan alamiah
Protein C pada tingkat yang lebih dibandingkan supresi
faktor prokoagulan alami.
 Erupsi Likenoid yang Diiduksi Obat
Perbedaan dengan liken planus idiopatik :
melibatkan area yang luas pada batang tubuh
umumnya membran mukosa dan kuku tidak terkena
Penyebab : - blocker , penisilamin, inhibitor Angiotensin
Converting Enzyme (ACE) t.u kaptopril
Periode laten rata-rata :
2 bulan hingga 3 tahun penisilamin
1 tahun - blocker
3-6 bulan inhibitor ACE
Jika sebelumnya pernah terpapar dengan obat tersebut periode
laten menjadi lebih singkat
Resolusi : 2-4 bulan
Pemberian kembali obat reaktivasi gejala dalam 4-15 hari
 Pseodolimfoma Kulit yang Diinduksi Obat

Pseudolimfoma : proses yang menyerupai limfoma

namun bersifat lebih jinak dan tidak memenuhi kriteria
untuk limfoma maligna.
Pseudolimfoma diinduksi antikonvulsan 1 minggu - 2
tahun setelah paparan
Gejala menghilang 7-14 hari setelah penghentian obat
Erupsi : lesi tunggal, dapat pula berupa papul, plak,
nodul eritematosa menyebar luas
Demam, limfadenopati, hepatosplenomegali, dan
eosinofilia.
 Vaskulitis yang Diinduksi Obat
Penyebab : propiltiourasil, hidralazin, alopurinol,
sefaklor, minosiklin, penisilamin, fenitoin, dan
isotretinoin
Interval rata-rata timbulnya vaskulitis : 7-21 hari setelah
pengobatan
Gambaran klinis khas : purpura yang dapat dipalpasi
(palpable purpura) ekstremitas bawah
Gejala lain : bula hemorhagik, ulkus, penyakit Raynaud,
dan nekrosis digital
Dapat melibatkan organ dalam mengancam
kehidupan
Eosinofilia jaringan indikator keterlibatan obat dalam
vaskulitis
Pengobatan : penghentian obat, glukokortikoid sistemik
 Lupus yang Diinduksi Obat

Gejala khas : keluhan muskuloskeletal, penurunan BB,

keterlibatan pleuropulmonar kelainan kulit lupus
eritematosus (-)
Kelainan serologik : antibodi anti nuklear (+) pola
homogen
Perbedaan dengan lupus eritematosus idiopatik :anti ds
DNA (-), sedangkan anti ss DNA sering (+)
 Minosiklin lupus yang diinduksi obat :
terjadi setelah 2 tahun pengobatan
Gejala: poliartritis simetris, livedo retikularis, nodul yang
nyeri pada tungkai bawah
Antibodi antihiston terkadang (+)
Berkaitan dengan HLA-DR4 atau HLA-DR2

Lupus eritematosus kulit sub akut yang diinduksi obat :

lesi kulit papuloskuamosa atau anular, umumnya
fotosensitif
keterlibatan sistemik ringan maupun (-)
Antibodi anti Ro (+)
Penyebab : tiazid, Calcium channel blockers, dan
inhibitor ACE
 DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

Obat sebagai penyebab harus dipertimbangkan dalam

diagnosis banding t.u jika gambaran atau perjalanan
penyakit kulit tidak khas
Beratnya keterlibatan sistemik tidak tercermin dari
manifestasi kulit perlu pemeriksaan fisik lengkap dan
laboratorium
 Tidak ada gold standard untuk konfirmasi obat
penyebab diagnosis dan perkiraan penyebab
meliputi analisis :
waktu paparan obat dan timbulnya reaksi
perjalanan reaksi setelah penghentian obat atau
pemberian lanjutan
waktu dan bentuk klinis erupsi rekurens pada
pemberian ulang
riwayat respon yang sama terhadap obat-obat dengan
reaksi silang
laporan sebelumnya mengenai reaksi yang sama
terhadap obat yang sama
 Erupsi obat tidak selamanya bergantung dengan dosis
Reaksi yang berpotensi mengancam kehidupan
penghentian obat segera, disertai penghentian seluruh
obat lainnya yang dapat memperlambat eliminasi dari
obat yang diduga sebagai penyebab
Pada kasus berat : prednison 1-2 mg/kgBB/hari
kecuali pada penderita SSJ dan NET
Antihistamin, kortikosteroid topikal mengurangi
gejala
Penderita yang pernah mengalami reaksi serius
pemberian obat kembali (rechallenge) tidak boleh
dilakukan.
 PENCEGAHAN

Penderita dengan hipersensitivitas dan reaksi berat

pemakaian gelang MedicAlert, peringatan pada
catatan medis penderita
Faktor host berperan penting dalam sejumlah reaksi.
Beberapa erupsi obat bersifat diturunkan kerabat
derajat pertama memiliki resiko lebih besar untuk
mengalami reaksi terhadap obat yang sama maupun
reaksi silang.
Hal ini penting dalam kasus SSJ,NET, dan Sindroma
hipersensitivitas obat.
TERIMA KASIH