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INTRODUCCIN A LA CLNICA

HISTORIA CLNICA

Dr. Oscar Urdniga Loayza


Medicina Interna
Setiembre 2017
Documento: humano, mdico,
cientfico, legal, econmico.
DEFINICIN

HISTORIA
CLINICA Relacin mdico-paciente

CARACTERISTICAS Razonamiento mdico

Mejor conocimiento de la
enfermedad/patologa.

Datos/testimonios de enfermedad

Tiene un costo.
HISTORIA CLINICA:
Conjunto de documentos, ordenados y detallados, que
recopilan cronolgicamente, todos los aspectos de la
salud del paciente y su familia, durante su vida, y sirve
de base para conocer las condiciones de salud del
paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud,
que intervienen en el proceso asistencial
HISTORIA CLINICA:

Registro que se desarrolla en el tiempo y que


documenta la relacin mdico paciente.

Incluye juicios, documentos, imgenes,


procedimientos, informaciones, y el consentimiento
del paciente
ANAMNESIS EXAMEN FISICO RESUMEN SEMIOLOGICO

ESTRUCTURA BSICA DE LA
HISTORIA CLINICA CONSIDERACIONES
EPICRISIS
DIAGNOSTICAS

EVOLUCIN DIARIA
DATOS PERSONALES O FILIACIN

MOTIVO DE CONSULTA

ANAMNESIS
ENEFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y
FAMILIARES
SISTEMA TRAX;
SISTEMA OAM CABEZA APARATO:
CUELLO
LINFATICO
RESPIRATORIO
CARDIVASCULAR

TCSC

ABDOMEN

SISTEMA
TEGUMENTARIO
EXAMEN FISICO

APARATO
GENITO-
URINARIO
FV

IMPRESIN
GENERAL SISTEMA
NERVIOSO
INSPECCIN

EXAMEN
AUSCULTACIN PALPACIN
FSICO

PERCUSIN
DATOS POSITIVOS : ANAMNESIS Y
EXAMEN FISICO

RESUMEN
SEMIOLOGICO

DATOS NEGATIVOS PERTINENTES


DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CONSIDERACIONES
DIAGNOSTICAS
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
SINDROME CLINICO:
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
DATOS MENSURABLES

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EVOLUCIN
DIARIA INTERCONSULTAS

TRATAMIENTO
EVOLUCIN GENERAL
EXAMENES TRATAMIENTO EVOLUCIN
DEL ENFERMO
COMPLEMENTARIOS ESTABLECIDO DIAGNSTICO
AL MOMENTO
DEL ALTA DE ALTA

SINTOMATOLOGA
MOTIVO DE
INTERNACIN

PRONSTICO
DEL PACIENTE

ANTECEDENTES
PATOLGICOS
RELEVANTES
EPICRISIS

TERAPEUTICA
POSALTA Y
SEGUIMIENTO

DATOS DEL
PACIENTE
GRACIAS