INTRODUCCIN

Enfermedad muy poco frecuente en EE.UU , considerada enfermedad de

los ancianos, indigentes y grupos minoritarios: raza negra y pacientes con
sida.

La Tuberculosis pulmonar es la primera causa de muerte materna

indirecta en el Per. La elevada tasa global de fecundidad y la alta tasa
de prevalencia de tuberculosis en nuestro medio explican la frecuente
asociacin entre tuberculosis y gestacin en mujeres jvenes

Tuberculosis pulmonar activa se acompaa de una mayor frecuencia de

parto prematuro bajo peso al nacer y mortalidad perinatal.

Riesgo definido para la transmisin de enfermedades al recin nacido

 Global Tuberculosis Report 2015

Se estima una prevalencia de TB en la poblacin general de 13 (11

14) millones de casos lo que es equivalente a 174 casos por 100.000
habitantes.

Anualmente se reportan un total de 9,6 (9,1 10) millones de casos

nuevos de TB, de los cuales el 33% corresponden a mujeres en su
mayora en edad reproductiva.

En Latinoamrica anualmente se estima un total de 100.000

(96.000110.000) casos nuevos de TB en mujeres.
TBC Per
 Etiologa
Tuberculosis bacilos del gnero Mycobacterium,
incluidos en el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis
(M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum)

El gnero Mycobacterium est formado por bacilos aerobios

inmviles no esporulados, de crecimiento lento, los cuales
presentan un tamao de 0,2 a 0,6 x 1 10 m.

Humano: nico reservorio para TBC

 Factores de riesgo

Se asocian a:
Su estilo de vida
Su ambiente socioeconmico y poltico
Respuesta social (acceso a los servicios de salud)
el mal funcionamiento de programas nacionales contra la
tuberculosis
Aparicin de casos de TB MDR (multidrogo resistente) y XDR
(resistencia extendida)
Infeccin con el VIH-1 (virus de inmunodeficiencia humana-1)
20-37 veces mas riesgo
Patogenia Gotas de fludge
10um barrera
Pcte bacilfero con 1-5um- primo infeccin
Va aergena lesiones pulmonares
abiertas alcanzan los alvolos son
ingeridos por macrfagos
alveolares.

IL-12 y TNF-
diapdesis de los linfocitos T y
(NK) TNF-
IFN- (superactiva los
macrfagos)

Carga antignica

pequea elevada
LATENTE
Necrosis Granulomas MANIFIESTA
tisular caseosos
 TBC PRIMARIA
Aparece consecutiva a infeccin
inicial.
Localizacin ms frecuente:
Lbulo Medio Derecho:
Rodeado ms densamente
por ndulos linfticos.
Mayor longitud y menor dimetro
relativo.
TBC POST-PRIMARIA
Sinnimos: TBC secundaria, de
reactivacin, del adulto,
reinfeccin endgena.
Representa 90% de los casos
adultos no VIH.
Se debe a la reactivacin
endgena de una infeccin
tuberculosa latente.
Excepcionalmente exgena.
 TBC Y GESTACIN
Debido a la poca evidencia de TB en mujeres embarazadas de
mayor riesgo de contraer una nueva infeccin o de una
reactivacin de la TB latente, se ha concluido que existe un
riesgo similar en comparacin con el resto de mujeres en edad
reproductiva que no estn en embarazo, ya que, sta
condicin no representa un factor predisponente de
progresin o de reactivacin de la enfermedad.

Si a estas dos entidades se le suma el VIH, si representa un verdadero riego

de contraer la enfermedad activa en ms de 10 veces
 CUADRO CLNICO

La mujer gestante con tuberculosis pulmonar

puede presentar: La deteccin de sintomticos
tos (47%) respiratorios (SR) debe realizarse
prdida de peso (41%) mediante la
sntomas constitucionales (Fiebre malestar bsqueda permanente y
y fatiga (30%) sistemtica de personas que
presentan tos y flema por
20% pueden ser asintomticas y tener 15 das o ms.
estudios radiolgicos anormales.

La gestante con diagnstico de TB debe ser considerada "Gestante de Alto Riesgo

Obsttrico" y debe recibir manejo especializado en un EESS de mayor complejidad.
COMO HACER EL DIAGNOSTICO?

Caractersticas :
epidemiolgicas historia de exposicin con
Clnicas individuos que presentan tos
Radiogrficas crnica
Cutneas
Laboratorio contacto con personas han
microbiolgicas tenido viajes recientes a reas
moleculares endmicas de TB

personas que no respondieron

a un tratamiento
PPD Tcnica de Mantoux: Inyeccin
intradrmica 0,1 ml de Derivado
Proteico Purificado.
Se mide rea de induracin 48- 72
Hrs. Post Test.

El PPD positivo en una gestante indica infeccin (exposicin al germen).

 Diagnstico de TBC latente o activa

Se utilizan dos pruebas:

PPD (prueba cutnea de tuberculina)
Prueba de liberacin de interfern gamma (IGRA)

Grupos de alto riesgo de padecer

Miden lib. De interfern
TBC latente
gamma como respuesta a M.
Personas dedicadas a atencin
tuberculosis, pero no en
sanitaria
vacuna de BCG
Contacto con personas infectadas
Nacidos en extranjero
Personas con VIH
Alcohlicos
Consumidores de drogas
Personas privadas de la libertad
TBC Primaria:
Linfoadenopatas.
Opacidades parenquimatosas, tanto
del espacio areo como del intersticio,
siendo la consolidacin del espacio
areo el patrn radiolgico ms
comn, acompaado en ocasiones de
excavaciones

La excavacin es tambin una

caracterstica importante de
la tuberculosis post-primaria.

La prueba radiolgica estndar es la radiografa

de traxl a exposicin del feto a la radiacin es
DESPUS DE SEM 12 menor de 0.3 mrads (proteccion)
 DIAGNSTICO
Las pruebas de laboratorio incluyen:
baciloscopa (2 muestras seriadas de BK
en esputo)
cultivo de secreciones

Verificar que la muestra

obtenida sea de por lo
menos 5 ml.
Cultivos para aislar micobaterias

Medio solidos Lowenstein-jensen / ogawa

Sistemas automatizados en medio lquido en tubos MGIT pruebas MODS

Para diagnstico
Como control
Para realizar pruebas de sensibilidad directa a partir de muestras pulmonares o
extra-pulmonares
 CLASIFICACIN EN EMBARAZO

Exposicin a TB: la gestante est asintomtica, con contacto

conocido y con una PT negativo.

Infeccin tuberculosa latente: la gestante est asintomtica, tiene

una PT positivo pero la radiografa de trax es normal; estas
pacientes no tienen la capacidad de transmitir la infeccin.

Infeccin tuberculosa activa: la embarazada presenta

manifestaciones clnicas compatibles con TB, radiografa con
hallazgos sugestivos y PT positivos o identificacin de M.
tuberculosis en las pruebas microbiolgicas .
 Aerbio estricto:
Crecimiento de acuerdo con oferta de O2
TRATAMIENTO Crecimiento lento:
Recadas, recidivas y tratamiento
prolongado
Alto porcentaje de mutantes resistentes:
Exige esquemas con asociacin de drogas

DROGAS A USAR:

Bactericidas
Isoniazida.
Rifampicina.
Estreptomicina.
Bacteriosttico
Etambutol.
Esterilizante:
Pirazinamida. Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los
Rifampicina. bacilos intracelulares persistentes y que estn en lesiones
Isoniazida caseosas. De esta accin depender el porcentaje de recadas.
 Recomienda un manejo distinto para tbc latente y activa
Manejo

Infeccin latente
Paciente no grvidas con
tuberculina positiva, <de 35 aos 300 mg/d ISONIAZIDA
y sin datos de TBC activa VO (por 9 meses)
*diferir el tto hasta 3-6
meses despus del parto
(hepatitis por isoniazida)
En mujeres con tuberculina
TTO antes del parto,
negativo que luego convierte
frecuencia de
positivo
infeccin activa es del
5% (en primer ao)

Pacientes con VIH deben

Riesgo de TBC activa
recibir tratamiento.
(10% anual) .
IRIS (TARGA+ANTITBC)
 Iniciar tratamiento de manera inmediata.
INFECCIN ACTIVA Con adecuado tratamiento la mujer gestante tiene un excelente
pronstico al igual que la no gestante.
C
C

B
 ESQUEMA PARA TB EXTRAPULMONAR

En casos de meningitis, pericarditis y formas miliares en nios y

adultos debe aadirse corticoterapia sistmica a una dosis
recomendada de 1 1.5 mg/Kg/da de prednisona (o su
equivalente) por 2 a 4 semanas, seguido de una disminucin
progresiva del 30% de la dosis cada semana hasta su suspensin.
 ESQUEMA DE TTO PARA TBC RESISTENTE
Esquema tratamiento estandarizado

Esquemas de tratamiento emprico

Las opciones de tratamiento con los frmacos de segunda lnea son
limitadas, debido a mayores riesgos para la madre y el feto.

aminoglucsidos afectan la salud de la madre y el feto (ototoxicidad

y nefrotoxicidad)

fluoroquinolonas afectan sistema msculoesqueltico

IVE como opcin de tratamiento

se debe instaurar el tratamiento lo ms rpido posible

teniendo en cuenta los posible efectos adversos

retrasar el tratamiento para el segundo semestre y as

disminuir la probabilidad
 FRMACOS EN EL EMBARAZO

El tratamiento debe iniciarse usando los mismos esquemas para mujeres no

gestantes.

Los medicamentos orales de primera lnea (isoniacida, rifampicina

etambutol y pirazinamida) pueden utilizarse durante el embarazo y
lactancia.

Considerar el uso de fluoroquinolonas, etionamida, cicloserina y PAS,

evaluando el riesgo beneficio.

Evitar el uso de inyectables de primera y segunda lnea durante el primer

trimestre de la gestacin.

Segn evaluacin del riesgo beneficio, incluirlos a partir del segundo

trimestre.

El diagnstico de tuberculosis sensible no contraindica la lactancia materna.

 Atraviesa placenta, alcanza niveles sanguneos
similares en la madre y el feto.
ISONIAZIDA No RCIU. Efecto desmielinizante en el feto (vit. B6)

Se ha reportado 1.8% de incidencia de anomalas

fetales.
RIFAMPICINA eventos hemorrgicos (Suplementar con vitamina K)
y con menor frecuencia fiebre, nauseas, vmito y
hepatitis

Cruza la placenta. Existen algunos reportes

ETAMBUTOL de teratogenicidad en animales expuestos
 No recomendados
aminoglucsidos
Alto potencial ototxico en el feto

poner especial atencin con el sistema

musculo esqueltico del feto, pueden
fluoroquinolonas aparecer malformaciones y daos en
el cartlago articular.

Malformaciones 2.3% y 14 % abortos

Claritromicina espontneos no son recomendados
para el manejo.
 Pirazinamida: Existe controversia en su uso por el potencial efecto
teratognico de esta droga, sin embargo, la mayora de los autores
recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la gestacin.

Otras drogas Drogas efectivas tto TBC, pero

cido para-aminosalicilico tienen efectos adversos en el
Ethionamida feto
Cycloserina

Estreptomicina, kanamicina, amikacina y capreomicina

no se recomiendan en el embarazo por su potencial efecto
ototxico en el feto
RX. De trax (Inicio, dos meses, final del tto)
Pruebas de funcin heptica
Baciloscopa
Complicaciones obsttricas:
abortos espontneos
mortalidad perinatal
bajo peso al nacer
Preeclapmsia
restriccin del crecimiento intrauterino, apgar bajo al nacer
anormalidades congnitas
prematuridad

Frecuentes cuando tratamiento fue irregular o incompleto, cuando

existen manifestaciones extrapulmonares y cuando el diagnstico
de TB es tardo en el embarazo
 TBC PERINATAL

El recin nacido (RN), hijo de madre con TB, debe ser evaluado
clnicamente para detectar signos de infeccin perinatal y debe
remitirse la placenta para estudio histopatolgico y cultivo de M.
tuberculosis.

De diagnosticarse TB congnita, iniciar tratamiento antituberculosis

de manera inmediata.

El RN con TB congnita de madre con TB resistente debe recibir un

tratamiento basado en el esquema de la madre.
En el feto, M. tuberculosis afecta al hgado, donde se
desarrolla un foco primario o una serie de granulomas
caseosos, que posteriormente viaja hacia los pulmones
prximo lugar de infeccin.

Las manifestaciones clnicas:

Fiebre
prdida de peso
dificultad respiratoria
Hepatoesplenomegalia
Anorexia
letargia
adenopatas
 TEST DE TUBERCULINA
+
RX DE TORAX

CONFIRMAR: tinciones
Zielh- Nielsen y el cultivo
en muestras de aspirado
gstrico u otros lquidos
corporales, ya que el
recin nacido no tiene la
capacidad de expectorar
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Williams Obstetricia 24 edicin- cap. 51 pg 1019-1021

NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIN INTEGRAL DE LAS PERSONAS
AFECTADAS POR TUBERCULOSIS, MINSA-2013

Gua de practica clnica, instituto materno perinatal. MINSA- 2010

www.elsevier.es.-Tuberculosis. Patogenia, diagnstico y tratamiento.

ARTCULOS DE REVISIN: Tuberculosis en el embarazo Jorge Hiriart Ba, Jorge Varas Cb,
Julio Jimnez Ga