Trabajo de parto I

Internado de Ginecologa
Constanza Castro Navarrete
Definicin de trabajo de parto
Corresponde al proceso fisiolgico mediado por contracciones uterinas que conducen
al parto.
Comienza con las primeras contracciones y termina con la expulsin de la placenta.
Operacionalmente se define como la presencia de 2 ms contracciones en 10
minutos, de 30 ms segundos de duracin (palpatoria), por un perodo mnimo de
una hora acompaadas de modificaciones cervicales: borramiento>/= 50% y
dilatacin >/= 1 cm. (del orificio cervical interno).
Cmo identificar una contraccin?
El tero es un msculo el cual ,al contraerse, produce presin en la parte superior del
tero que se extiende hacia todo el rgano para empujar al feto hacia el canal
cervical.
La seal ms clara de que ests experimentando una contraccin es el
endurecimiento de tu abdomen. Si son contracciones de parto verdadero, lo ms
probable es que tambin sientas dolor.
Etapas del trabajo de parto
Diagnostico trabajo de parto
Anamnesis Criterios diagnsticos
Contracciones uterinas uterinas rtmicas con frecuencia de > o = a 2
1. Contracciones
Expulsin delen
tapon mucoso
10 min cada una de 30 60 segundos de duracin
Rotura de 2. Modificaciones cervicales : Borramiento > o = a 80% y
membranas
dilatacin cervical > o = a 2 cm
Examen Fsico
Evaluacion manual de contracciones uterinas
Tacto vaginal : Evaluar caractersticas del cuello (borramiento , dilatacin , posicin y
consistencia ) y del polo fetal (descenso y variedad de posicion)
Planos de Hodge y de Lee
PLANOS DE HODGE

Se divide en 4 y cada una une puntos de reparos anatmicos. Estos planos

anatmicos se relacionan con el ECUADOR de la presentacin fetal.

1.- Primer Plano: Es una linea recta que va desde el promontorio hasta el
borde superior de la snfisis pbica.
2.- Segundo Plano: Es una linea paralela a la anterior que va desde la 2
vrtebra del hueso sacro hasta el borde inferior de la snfisis pubiana.
3.- Tercer Plano: Es una linea paralela a las anteriores que pasa por las
espinas ciaticas.
4.- Cuarto Plano: Paralelas a las anteriores pasa por el vrtice del hueso
sacro,
PLANOS DE LEE

A diferencia del anterior relaciona el vrtice de

la presentacin (la parte mas prominente) con
lineas paralelas que parten desde las espinas.
Estas lineas se miden en centmetros y son
negativas por encima de las espinas y positivas
hacia abajo
Induccin y conduccin
La induccin se realiza cuando hay una causa materna o fetal que indique que el embarazo debe
terminar antes del inicio espontneo del trabajo de parto. Estas causas son mltiples como restriccin
de crecimiento dentro del tero, presin alta materna, embarazos prolongados en que hay riesgo que
la placenta deje de oxigenar bien al feto, y muchas otras.

Conduccin se refiere a usar la tecnologa y los conocimientos actuales para favorecer que un trabajo
de parto que se inici espontneamente, sea ms fcil. Conducimos un trabajo de parto cuando
usamos la anestesia peridural para que la madre no sienta dolor, est ms tranquila y cooperadora y su
dilatacin sea ms fluido.

Conducimos un trabajo de parto cuando usamos oxitocina artificial para que las contracciones sean
ms sincronizadas y efectivas. Conducimos un trabajo de parto cuando rompemos la bolsa de aguas
antes de que se rompa sola para que la cabeza del feto haga mejor presin y descienda ms rpido.
Manejo activo trabajo de parto
Se indica en las siguientes situaciones:
Hipodinamia:
Dinmica uterina menor de 3 en 10 minutos en dos controles sucesivos y que no produce
modificaciones en el descenso o la dilatacin.
Dinmica uterina de baja intensidad en dos controles sucesivos y que no produce
modificaciones en el descenso o la dilatacin.313Gua Perinatal 2015
Dinmica uterina incoordinada:
Dinmica uterina que se puede manifestar como bigeminismo o trigeminismo y que no produce modificaciones en el
descenso o la dilatacin.
Se usar con el mismo mtodo descrito para la induccin oxitcica. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos,
manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clnicas y logsticas lo permiten, se har monitoreo continuo
de los LCF, especialmente cuando haya una prueba de trabajo de parto o se haya indicado en mujeres con una cesrea
anterior. Frente a casos de taquisistola (DU 6 en 10 min) se deber disminuir o suspender la dosis ocitcica.
Prueba de trabajo de parto
Condiciones para su indicacin:
Rotura de membranas (RAM).
Optimizar dinmica uterina (DU) hasta obtener 3 a 5 en 10 minutos.
Analgesia epidural.
Vigilancia fetal intraparto normal.
Haber alcanzado la fase activa.
Criterios para diagnosticar el fracaso de la prueba de trabajo de parto:
Ausencia de progreso de la dilatacin cervical en 3 a 4 horas de observacin, con al menos
dos horas con buena dinmica uterina.
Detencin del descenso ceflico en dos horas de observacin, con al menos una hora de
buena dinmica uterina.
Rotura membranas ovulares
Rotura artificial de las membranas (RAM)
Se recomienda no efectuar RAM como una medida habitual en todo trabajo de parto
y slo realizarla bajo alguna indicacin.
Indicaciones de RAM:

Necesidad de observar las caractersticas del lquido amnitico.

Inicio de una prueba de trabajo de parto.
Colocacin de electrodo ceflico o amnioinfusin.
Obtener descenso y/o apoyo ceflico.
Optimizar la dinmica uterina.
Procidencia y pro cubito del cordn
Procidencia: Se aplica cuando el cordn
umbilical sale a travs del canal del parto hacia
el exterior, antes de que nazca el feto. Es un
accidente que si produce una constriccin del
cordn suele poner en peligro la vida del feto,
con lo que se hace necesario practicar
inmediatamente una cesrea.
Procubito :Cada del cordn umbilical
(procedencia del cordn) por delante de la
parte fetal que se presenta; al estar todava
intacta la bolsa de las aguas, el cordn
descansa sobre las membranas que detienen
su descenso.
 Varios autores coinciden en que los principales factores predisponentes al
prolapso de cordn son la multiparidad, la presentacin de nalgas o
transversa, peso fetal menor a 2.5 kg, partos prematuros, pelvis materna
estrecha y la manipulacin obsttrica en el trabajo de induccin de parto

Examen fsico: En caso de procbito, al realizar tacto vaginal, se percibe a travs de las
membranas integras un cuerpo mvil que se escapa y que late. Si no se diagnstica y
se realiza amniotoma, aparecer el prolapso de cordn.

Manejo
Ante el diagnstico de un prolapso se debe proceder a la realizacin de una
cesrea urgente, a menos que el parto sea inminente por va vaginal y las
condiciones del crvix sean muy favorables .

No se recomienda la restitucin manual de la procidencia de cordn para

continuar el trabajo de parto siendo contraproducente y nocivo para el feto.
Para prevenir la compresin de cordn se recomienda elevar la presentacin
manualmente mediante tacto vaginal, colocando a la gestante en posicin de
Trendelemburg y, manteniendo esta posicin hasta la total resolucin.
Distocia de hombros y maniobras
Se produce cuando el hombro anterior fetal o
menos comnmente el posterior se impactan
contra la snfisis pbica o el promontorio del
sacro maternos.
Si la cabeza continua descendiendo con algn
hombro impactado se puede producir lesin
del plexo braquial por estiramiento. Tambin la
compresin del cordn umbilical, o de los vasos
del cuello fetal pueden producir daos
hipxicos al cerebro fetal e incluso la muerte
por asfixia.
La DH puede asociarse a una alta morbilidad y
mortalidad perinatales incluso cuando se
maneja apropiadamente
La DH se considera impredecible (al menos el 50% ocurren en ausencia de factores de
riesgo), as el obstetra debe estar preparado para reconocerla inmediatamente en
cualquier parto y proceder a travs de una secuencia ordenada a efectuar el parto de
una manera eficaz. Sin embargo existen una serie de factores de riesgo asociados a
DH ante los que habr que estar alerta:

Macrosomia fetal : peso mayor a 4500 g

Diabetes melitus
Parto vaginal operatorio
Antecedentes de DH
Alteraciones post parto
La maniobra de Mc Roberts es la maniobra eficaz ms
sencilla y la que se ha de realizar en primer lugar.
Maniobra de Mc Roberts: Con dos ayudantes se realiza
flexin de las piernas y abduccin de las caderas
maternas, colocando los muslos sobre el abdomen.
Endereza la lordosis lumbosacra lo que aplana el
promontorio, y rota la snfisis del pubis cranealmente
disminuyendo el ngulo de inclinacin de la pelvis,
permitiendo la liberacin del hombro anterior. Hace
disminuir las fuerzas necesarias para liberar el hombro
fetal al aumentar la eficiencia del pujo.
Tiene una tasa de xitos de hasta el 90% y una baja tasa
de complicaciones por lo que se debe usar en primer
lugar. (Evidencia III). En raros casos puede producir
separacin de la snfisis, dislocacin sacroilaca o
neuropata femorocutanea transitoria.
Maniobra de Gaskin : poner a la mujer sobre sus manos y rodillas y tirar hacia abajo del hombro posterior (en contacto
con el sacro) o hacia arriba del hombro anterior, con una tasa de xito de hasta el 83%. Se aplica en casos sin anestesia
epidural, con mujeres delgadas, mviles y con una matrona como nico asistente.

Maniobras de rotacin interna o extraccin del brazo posterior: con analgesia epidural y presencia de un obstetra
experimentado, las maniobras internas son ms apropiadas. (Evidencia III). Las maniobras de rotacin interna incluyen:

Maniobra de tornillo de Woods: Rotacin progresiva del hombro posterior (180) mediante presin en su clavcula para as
liberar el hombro anterior impactado sin girar la cabeza o cuello fetal.

Maniobra de Rubin : Rotacin del hombro ms fcilmente accesible hacia la cara fetal mediante empuje con la mano
sobre su superficie posterior, para disminuir el dimetro biacromial y desplazar el hombro anterior de detrs de la
snfisis.

Extraccin del brazo posterior - Maniobra de JacquemierBarnum: Seguimiento del hombro posterior hasta el antebrazo o
la mano, deslizndolo sobre el pecho fetal y posterior traccin del brazo fuera de la vagina. Hace disminuir el dimetro
biacromial facilitando la extraccin del hombro anterior.
Oxitocina
Es una hormona producida por los ncleos supraptico y paraventricular del
hipotlamo que es liberada a la circulacin a travs de la neurohipfisis. Adems
ejerce funciones como neuromodulador en el sistema nervioso central modulando
comportamientos sociales, patrones sexuales y la conducta parental.
En las mujeres, la oxitocina igualmente se libera en grandes cantidades tras la
distensin del crvix uterino y la vagina durante el parto, as como en la eyeccin de
la leche materna en respuesta a la estimulacin del pezn por la succin del beb,
facilitando por tanto el parto y la lactancia.
Reanimacin intrauterina
La resucitacin fetal intratero o reanimacin intrauterina constituye un conjunto de
tcnicas no operatorias aplicadas a la madre con el objetivo de mejorar la oxigenacin
fetal, revirtiendo la causa del deterioro del estado fetal, determinado por un patrn no
tranquilizador de frecuencia cardiaca fetal (FCF).
Las medidas de reanimacin intratero buscan a corregir las deficiencias de la funcin
respiratoria de la placenta mejorando el flujo sanguneo uteroplacentario y umbilical y
por tanto el aporte de oxgeno al feto, para as revertir una situacin de hipoxia y acidosis.
Sin embargo, en casos de asfixia aguda de origen materno (hiperactividad uterina,
hipotensin, shock, problemas respiratorios o metablicos) se puede conseguir con xito
la correccin de la situacin fetal dentro del tero.
Lateralizacin materna

El tero grvido a trmino puede comprimir la vena cava inferior y aorta

descendente intraabdominal, lo que puede conducir a hipotensin, disminucin
del flujo sanguneo uteroplacentario y disminucin de la saturacin fetal de
oxgeno. El efecto es mximo en decbito supino (hasta un 30% de disminucin
de la fraccin de eyeccin materna), pero puede producirse tambin en menor
medida en posicin supina con inclinacin, posicin semisentada e incluso en
bipedestacin.

Este efecto puede manifestarse como hipotensin materna que cede fcilmente
al cambio de posicin, pero en ocasiones la compresin aorto-cava puede ser
asintomtica y puede aparecer compromiso fetal sin que aparezcan signos en la
madre.

La mejor posicin es la lateral izquierda, por ser la que ha demostrado el mayor

gasto cardiaco materno, aunque si no hay respuesta y se sospecha una
compresin de cordn, puede intentarse la lateral derecha o incluso decbito
prono apoyando el cuerpo de la madre sobre sus codos y rodillas.
Administracin de lquidos intravenosos

El flujo uterino carece de mecanismos de autorregulacin, por lo que la cada

de la tensin arterial materna produce de forma lineal una disminucin del
flujo uteroplacentario, y por tanto de la oxigenacin fetal.

La administracin i.v. de una cantidad importante (1,000ml) de lquidos a la

madre en forma de solucin cristaloide maximiza el volumen intravascular
materno y la perfusin uterina, y es til para corregir una situacin de
hipotensin o hipovolemia.

Ante alteraciones de FCF, la administracin de un bolo de lquidos i.v. es una

medida recomendada, tenga o no la madre signos de hipotensin. Su mayor
utilidad se ha observado en la prevencin de alteraciones de FCF tras la
administracin de analgesia epidura.

En cualquier caso, debe insistirse que el parto es una situacin que produce
una prdida insensible de lquidos, y que durante la fase de dilatacin debe
mantenerse una correcta hidratacin (200-250ml/h) para mantener un
adecuado flujo sanguneo uteroplacentario.

Esta tcnica no est recomendada en casos de preeclampsia, y debe manejarse

con cuidado si se han administrado corticoides por el riesgo de edema
pulmonar.
Bibliografa
Manual de ginecologa y obstetricia PUC 2015
Gua perinatal MINSAL 2015
Clases 5to ginecologa y obstetricia UDP 2015
Gua GES Analgesia del parto MINSAL