ACV hemorrgico

Constanza Castro Navarrete

Interna neurologa UDP
Definicin

Se define como la extravasacin de sangre dentro del encfalo , secundario a la

rotura de un vaso

10- 20% de todos los ACV

Se clasifica en 2 tipos
Epidemiologa

ECV es la 1ra causa de muerte en el mundo

2da causa de muerte en Chile

Principal causa de discapacidad a largo plazo

Un 20% de los ACV son hemorrgicos

Factores de riesgo

Edad > 55 aos

HTA , sobre todo mal control de ella

Tabaquismo

Diabetes

Obesidad

Sexo masculino

Antecedentes de ACV isquemico

Uso de anticoagulantes
Clasificacin
1. Hemorragia intraparenquimatoso

2. Hemorragia subaracnoideo

80%

20%

Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional AVE 1992. Jorge Tapia et al.

Hemorragia intracerebral
 ACV Hemorrgicos: Hemorragias
intraparenquimatosas
Se define como la rotura espontnea de una arteria
,penetrante en la profundidad del cerebro (Harrison 18va
edicion)

10 - 20 en 100.000 habitantes

78 a 88% son por rotura espontnea .

Su mortalidad en 30 dias va de 32% a 52 % . La

mitad ocurre en los primeros 2 das

UptoDate:Spontaneous intracerebral hemorrhage: Treatment and prognosis. Guy Rordorf, MDColin McDonald, MD
Ubicaciones ms frecuentes
1. Putamen 35%

2. Tlamo 20%

3. Cerebelo 15%

4. Puente 5%

5. Lugares atipicos (lobares) 25%

 Causas

HTA (45-65%) principalmente con infarto lacunar

Angiopata cerebral amiloide : El amiloide se deposita entre la media y la adventicia , ms comn en AM y

compromete esp. subaracnoideo. Se asocia a HIC lobares

MAV : principal causa de muerte en < 45 aos

Traumas craneales: Principamente lobulo temporal y frontal inferior

Tumores

Fibrinolticos : ej uso de estreptoquinasa o TPA. puede existir riesgo de sangrado ya sea al momento de la
infusin 40% o a las 24 horas 25%

Anticoagulantes : intracerebral
UptoDate:Spontaneous aumenta 11hemorrhage:
veces riesgo de hemorragia
Treatment and prognosis. Guy Rordorf, MDColin McDonald, MD
Clnica

Se caracterizan por una deficiencia neurolgica focal de comienzo brusco

Cefalea (40% ) , nauseas y vmitos precoces

Las convulsiones son poco frecuentes

El dficit neurolgico empeora en los prximos 30 -90 minutos siguientes y se

acompaa con disminucin de vigilia e hipertensin intracraneal como cefalea y
vmito
Clnica segn lugar de la lesin

1. Putamen : Se asocia a HTA y a hemiplejia contralateral o desviacin de la cara durante 5 a 30

segundos , lenguaje entrecortado , paresia en extremidades y desviacin ocular contrario a la
hemiparesia. Si la hemorragia es abundante hay compromiso de conciencia

2. Talmicas: Hemiplejia o hemiparesia ms parestesia . Si es en talamo dominante se acompaa de

afasia con repeticin conservada, en el caso contrario se observa mutismo . Trastorno oculares (mirar
abajo y adentro o anisocoria)

3. Protuberancia: Coma con descerebracin y pupilas puntiformes

4. Cerebelosa: Evolucionan en varias horas. Se asocia a ataxia de la marcha, mareos , vmitos

Diagnstico : Imgenes

Es imprescindible realizar un TAC sin contraste

Se realiza TAC sin contraste , idealmente dentro de las primeras 4 horas

Podemos observar efecto masa con desviacin de la lnea media , extensin de

ventrculos e hidrocefalia

RNM complementa y permite determinar edad evolutiva y lesiones asociadas

Evaluacin de severidad

Una hemorragia de 60 cc o ms grande al TAC inicial o GCS < o = 8 predicen una mortalidad en 30 dias de 91%
Una hemorragia con un volumen de menos de 30 cc o GCS de 9 o ms predicen una mortalidad en 30 das de 19%

Score de pronstico HIC: Escala de 5 puntos que ayuda a predecir mortalidad despues de
un HIC. Esta escala incorpora componentes clnicos independientes.

Glasgow Coma Scale (GCS) puntaje 3 to 4 (= 2 ptos); GCS 5 to 12 (= 1 pto) y GCS 13 to 15

(= 0 ptos)
ICH volumen 30 cm3 (= 1 pto), ICH volumen <30 cm3 (= 0 pts)
Extensin intraventricular de la hemorragia : presente (= 1 pto); ausente (= 0 pts)
Origen infratentorial: si (= 1 pto); no (= 0 pts)
Edad 80 (= 1 pto); <80 (= 0 pts)
La mortalidad en 30 dias aumenta con el puntaje de esta escala.

Harrisn principios de medicina interna , 17va edicin

 Manejo inicial
Presin arterial < 180/120
Hospitalizar en UPC
Glicemia estable : Entre 140-180 mg/dl
Proteger va area
Compresin neumtica para prevenir TVP
Cabeza en 30
Prevenir neumona aspirativa : evaluacin
Reposo absoluto primeras 24 horas
temprano por fonoaudiologa
Mantener sat > 90%
Mantener hidratacin con s. fisiolgico
Estabilizar temperatura
Analgesia o sedacin
Toma de exmenes de laboratorio

Guias American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA)

 Manejo
Suspender anticoagulantes : Todo paciente con anticoagulacin debe suspender su
tratamiento y el efecto anticoagulante se debe revertir vitamina K si usa warfarina
, Fondaparinux si es usuario de heparina

Si hay alteraciones en la coagulacin o dficit de plaquetas se debe dar suero con

plaquetas

Si recibe anticoagulantes orales se dar tratamiento segn el tipo de anticoagulante :

Rivaroxaban no existen antagonistas especficos

Dabigatan Idarucizumad en 2 dosis de 2.5 mg separadas por 15 minutos
UptoDate:Spontaneous intracerebral hemorrhage: Treatment and prognosis. Guy Rordorf, MDColin McDonald, MD
 Manejo
Convulsiones: Se da en un 4.2 a 29% . Se asocian a lesiones lobares que a hemorragias profundas. La frecuencia
depende de la extensin . En general no se asocian a HIC

Monitoreo PIC : Monitoreo invasivo se considera si GCS < 8 ya que se asocia a herniacin , sangrado
intraventricular o hidrocefalia . La medicin de la PIC directa permite su tratamiento directo y mantener la PA
en metal adecuadas asegurando presion de perfusion en 50 a 70 mmHg . Medidas ms agresivas incluyen
soluciones hipertonicas , cateterismo intraventricular

Manitol intravenoso es el tratamiento de eleccin para disminuir PIC , se administra un bolo inicial de 1g
/kg seguido de una infusin de 0.25 a 0.5 g/kg cada 6horas.

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 Manejo
Drenaje de lquido raquido por un cateter
interventricular es una medida efectiva de bajar PIC
y permite medir directamente la PIC . No existen
estudios prospectivos evaluando su efecto en
pacientes con HIC

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 Manejo quirrgico
1. Hemorragia cerebelar : Si es una lesin mayor de 3 cm de diametro , que cause compresin o que
presentan complicaciones . La ciruga disminuye riesgos de obstruccin ventricular

2. Hemorragia supratentorial: Realiza una ciruga de evacuacin es controversial . Algunos pacientes se

benefician pero no est totalmente definida su indicacin . Se reserva para cuando hay > 30 ml con un cm
de superficie supratentorial. Guas actuales sugieren considerar la craneotomia estandar solo si hay
hemorragias > 30 ml con 1 cm de superficie. No se recomienda su uso de rutina en las primeras 96 horas. La
cranectomia es la tcnica ms estudiada pero existen otras como : aspiracin de hematoma , aspiracin
guiada por TAC .

Existe un meta-analisis del 2008 que incluye 10 estudios randomizados en 2059 pacientes donde la cirugia
estaba asociada a menor riesgo de muerte y dependencia (OR 0.71; 95% CI 0.61 to 0.91) . Pero el beneficio no es
robusto.
 Prevencin
La hipertensin es la principal causa de ICH.
metas < 140/90 mmHg

Esto reduce un riesgo hasta 50%

Enfocarse en reducir la hipertensin fomentado

la buena adherencia , evitar consumo excesivo
de OH, evitar consumo de drogas , dieta sana y
actividad fsica

UptoDate:Spontaneous intracerebral hemorrhage: Treatment and prognosis. Guy Rordorf, MDColin McDonald, MD
Hemorragia subaracnodea
Hemorragia subaracnoidea
Se define como un sangrado en el espacio subaracnoidea

Primario: por sangrado que tiene lugar directamente

en el espacio subaracnoideo

Secundario: el sangrado se produjo inicialmente en

otro lugar como el parenquima cerebral

Causas: Traumticas o espontneas

Causas

Traumtica: la ms frecuente

Espontanea: Causa aneurismatica 75 - 80%

Etiologia desconocida
Aneurisma
Dilatacin anmala de la pared de un vaso. Se ubican frecuentemente en las bifurcaciones y 90% en el
territorio anterior poligono de Willis

Aproximadamente 10% de los paciente muere antes de llegar al hospital , 25% las primeras 24 horas y 45%
los proximos 30% y solo un tercio de los paciente tiene un buen resultado tras tratamiento

Sitios ms frecuentes:

1. Comunicante anterior

2. Origen comunicante posterior

3. Primera bifurcacin ACM

4. Bifurcacin cartida en ACA y ACM

Clnica
Cefalea holocranea , de inicio sbito y gran
intensidad con o sin alteracin de
conciencia , en un paciente en actividad
asociado a nuseas y vmitos

Acompaada de signos menngeos y signos

de Hipertensin endocraneana

Dficit neurolgicos focales

Diagnstico
Iniciar estudio tomando pruebas de coagulacin y
hematologia

TAC de cerebro sin contraste

Angiografa previa verificacin de la funcin renal

 Presin arterial < 180/120
Manejo inicial Glicemia estable : Entre 140-180
mg/dl
Ingreso a UPC
Compresin neumtica
Proteccin va area intermitente para prevenir TVP

Cabeza en 30 Prevenir neumona aspirativa :

evaluacin temprano por
Monitoreo temperatura
fonoaudiologa
Monitorizacin cardiaca : EPA y Arritmias
Mantener hidratacin con s.
se dan en 23% y 34 % de los casos
fisiolgico
respectivamente.
Analgesia o sedacin
 Manejo
Manejo PIC : Una ventriculostomia se instala en pacientes con agrandamiento
ventricular al TAC . Esto permite medir directamente la presin intracraneal y
drenar el lquido cerebroespinal cuando es apropiado.

Manejo medico: Con terapia osmotica y diureticos como sueros hipertonicos . Se

evita la hiperventilacin ya que se asocia a vasoespasmo

En algunos casos es necesaria una cranectomia descompresiva para el control de

la PIC o si hay HIC o edema cerebral severo

UptoDate: Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhageRobert J Singer, MDChristopher S Ogilvy, MDGuy Rordorf, MD
Manejo Quirrgico

El riesgo de resangrado es de 3-4 % en 24 horas y 1-2 % cada

dia los primeros 30 das

El resangrado se asocia con una mortalidad de 70%

La reparacin del aneurisma es el nico tratamiento efectivo

para prevenir esto y se debe realizar las primeras 24 - 72
horas dentro de los posible

Si no es posible debera permanecer con antifibrinoliticos

La tcnica ms utilizada es el coil endovascular

Complicaciones

1. Vaso espasmo : Es importante hacer la distincin entre vasoespasmo angiogrfico que se da en un 30 -

70% de las angiografias efectuados 7 dias tras HSA , del vasoespasmo clnico que se da en 20-30 % de
los paciente. Este se asocia con un peor pronstico y deterioro clnico del paciente

a. Lo ms importante es la prevencin

La hipovolemia es el principal factor de riesgo a evitar.

Mantencin adecuadas de cifras tensionales
Si el vasoespamo clinico persiste se debera tratar con una angioplastia intraarterial
percutanea o la administracin intraarterial de vasodilatadores
Hay datos escasos que sugieren que la pravastina de 40 mg dia o sinvastina de 80 mg
diarios podra reducir la incidencia de vasoespamo
 Complicaciones

2. Hidrocefalia no comunicante : es la complicacin mas comun

PRECOZ : por obstruccin del trombo

TARDIA.: bloqueo de granulaciones del aracnoides

Manejo : Vigilar compromiso de conciencia , en el caso que se percaten de uno

solicito un TAC sin contraste. Considerar ventriculestomia

Si estan en presencia de Hidrocefalia sin compromiso de conciencia Vigilar

UptoDate: Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhageRobert J Singer, MDChristopher S Ogilvy, MDGuy

Rordorf, MD
Complicaciones
Resangrado

Es mayor los primeros 14 das. el peak es

a las 48 horas

El riesgo de resangrado es de 3-4 % en 24

horas y 1-2 % cada dia los primeros 30
das

El resangrado se asocia con una

mortalidad de 70%
 Prevencin

Control peridico por parte del paciente

Control de otros miembros familiares: Para familiares

de primer grado tienen 5 veces ms riesgo de HSA
que la poblacin general. Es razonable que se
realicen un control .

UptoDate: Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhageRobert J Singer, MDChristopher S Ogilvy, MDGuy Rordorf, MD
Bibliografa

Harisson , principios de medicina interna

UptoDate

Clases de 4to medicina UDP