VESICULA BILIAR Y

VIAS BILIARES

2016

ACADEMIA DE
EDUCACION QUIRURGICA
 PUNTOS CLAVE
1. La fisiologa de la vescula biliar y el esfnter de
Oddi est regulada por hormonas y seales
neurales que permite la liberacin de bilis en los
alimentos.
2. Los clculos ms frecuentes en occidente son de
colesterol en relacin a su precipitacin.
3. La colecistectoma laparoscpica es el estandar de
tratamiento y se requiere conocer la anatoma de la
regin.
4. El conocimiento y tratamiento tringulo de
Calot es fundamental en la ciruga.
5. El factor de riesgo para la enfermedad de la
vescula biliar es la colelitiasis y sus
complicaciones incluyen: colecistitis,
coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis biliar;
con riesgo para el cncer de vescula.
6. El carcinoma de vescula biliar y vas biliares
tiene pobre pronstico, se presenta en etapa
avanzada, Con pobre respuesta a la
quimioterapia y a la radioterapia, solo la ciruga
ofrece ventajas en etapas tempranas.
 VESICULA BILIAR: Pera
7-10 cm/30-50ml >300ml
HEPATICO
DERECHO E CONDUCTO
IZQUIERDO HEPATICO COMUN
1-4cm/4mm
TRIANGULO DE LI
COLEDOCO 7 A 11
CALOT CM /5 A10 mm
A. HEPATICA DIAMETRO.
LD
IRRIGACION: A.
V. PORTA CISTICA 90% VIENE
DE LA HEPATICA
PANCREAS
DERECHA
 HD HI
CISTICO
HC
4. CUELLO
BOLSA DE HARTMAN VALVULAS DE HEISTER
3. INFUNDIBULO
2. CUERPO COLEDOCO

1. FONDO

CARECE DE SUBMUCOSA Y
MUSCULAR DE LA MUCOSA.
 ANATOMIA:
PORCIONES:
SUPRAPANCREATICA
INTRAPANCREATICA
TRIANGULO DE CALOT INTRADUODENAL
1. BORDE HEPATICO
2. CISTICO
3. HEPATICO COMUN
AMPOLLA DE VATER

C. LUSCHKA ROKITANSKY-
ASCHOFF
 ANATOMIA
ESFINTER DE ODDI
AMPULA DE VATER

PORCION
INTRADUODENAL

TEORIA DEL CONDUCTO

COMUN
70% fuera del duodeno
20% en el duodeno
10% en forma separada
ANATOMIA VARIANTES.

DE LA ARTERIA CISTICA
 1-4 cm/
4 mm
7-11 cm/
5-10 mm
INERVACION:
PLEXO SOLAR:
NERVIOSO
AUTONOMO.
PARASIMPATICO.
NERVIOS VAGOS
DOLOR REFERIDO.
 FISIOLOGA

Formacin de bilis:

500 - 1000 ml/d

Proceso activo (dentro de hepatocito) O2
Transporte activo de ac. Biliares a canalculos (gradiente osmtico)

a) Estimulacin neurgena
-estimulacin vagal: aumenta
-estimulacin esplcnica: disminuye

b)Estimulacin humoral

c) Estimulacin qumica
- HCl
-Productos de desdoblamientos de protenas
-cidos grasos
Composicin de la bilis:

- agua, electrolitos, sales biliares, proteinas, lpidos y pigmentos biliares

- pH neutro o ligeramente alcalino

- Hgado Colesterol : colato y desoxicolato taurina y glicina

cidos biliares: grasas y fosfolpidos

- Diglucornico - Urobilingeno

- aniones balanceados
(10-20 mEq/L)
Funcin de la vescula biliar

- almacena y concentra la bilis en 80% y regula su flujo

- Absorcin selectiva de sodio, cloro y agua

- Glucoprotenas e H+

- Secrecin de moco (20ml/h)

Actividad motora

- contraccin vesicular y relajacin del esfinter de Oddi

- 2-3 contracciones/min (presiones < 30 mmHg)

- Ingestion de alimento y secrecin de colecistocinina (CCC)

- CCC contraccin vesicular, relajacin de conducto biliar, esfinter de

Oddi y duodeno

- Acidos biliares y proteasas (-) secrecin de CCC

- Somatostatina (-) directamente contraccin producida por CCC

- Nervio vagal estimula contraccin

- Estimulacin simpatica esplacnica (-) actividad motora

Circulacin enterohepatica

Bilis en duodeno (acidos biliares conjugados)

- 80 % se absorbe en ileon terminal

- 15% desconjugada por actividad bacteriana y reabsorve en colon

- 95 % se reabsorbe y regresa y retorna al higado por sistema portal

- Oddi: Clulas intersticiales de Cajal

- 5% excretado en las heces

Funciones de la bilis

Facilita la absorcin de grasas

Va de eliminacin de productos de
desecho
Bilirrubina
Colesterol
Otras sustancias
Bilirrubina
Producto derivado del metabolismo de la
hemoglobina

Pigmento de color amarillo formado por cuatro

anillos pirrolicos unidos por tres carbonos
Bilirrubina
Se origina de la desintegracin de tetrapirroles
cclicos que funcionan como pigmentos
transportadores de electrones.

Destruccin de eritrocitos viejos (hgado, bazo, mdula

sea). 85%

Recambio de hemoprotenas hepticas.

Muerte prematura de eritrocitos recin formados en la

Mdula sea.
SISTEMA RETICULO ENDOTELIAL

MEDULA SEA
DESTRUCCIN
DE DESTRUCCIN
ERITROCITOS DE LAS
VIEJOS CLULAS
MADURAS
85%
HGADO
METABOLISMO
DEL HEM Y
PRODUCTOS
HEMOGLOBINA

GLOBINA
HEM BILIVERDINA BILIRRUBINA
 SINTESIS BILIRRUBINA

PLASMA
TRANSPORTE
Bilirrubina libre
+
CAPTACIN
PROTENAS Y, Z
Albmina
EXCRECIN

CIRCULACIN ENTEROHEPTICA
CLULA HEPTICA

CONJUGACIN

ELIMINACIN
Ictericia

Definicin:

Coloracin amarilla de la piel y las mucosas

debido a la acumulacin de la bilirrubina en los
tejidos corporales.

Bilirrubina total de 0.2 a 1.2 mg/dl.

 Se puede deber a:

Aumento de la fraccin no conjuada

Aumento de la fraccin conjugada

Aumento de ambas fracciones

Bilirrubina conjugada
Hidrosoluble

Deposita: piel, esclertica, velo del paladar y

vasos sanguneos

Se filtra por rin COLURIA

Hiperbilirrubinemia conjugada cuando ms del

50% de la BT es conjugada.
Bilirrubina no conjugada

Liposoluble

Deposita en: piel, mucosas.

No se filtra por rin.

Hiperbilirrubinemia no conjugada el 85%

de la BT es no conjugada
Etiologa
Causas congnitas

Deficiencia enzimatica (transferasa de glucuronilo)

Sndrome de Crigler-Najjar
Sndrome de Gilbert
Trastornos familiares de la conjugacin
Sndrome de Dubin-Johnson
Sndrome de Rotor
Produccin excesiva de bilirrubina
Enfermedades hemolticas
Eritropoyesis defectuosa
 Causas fisiolgicas
Ictericia neonatal
Enfermedades inflamatorias
Hepatitis
Apendicitis
Deficiencias metablicas o nutricionales
Desnutricin alcohlica
Clculos
 Enfermedades neoplsicas
Tumor primario del hgado
Obstruccin extraheptica
Tumor tipo Klatskin
Carcinomas
Vesicular
Ampollar
Pancretico
Deficiencias enzimticas
Enfermedad de Cliger Najjar
Deficit de glucoroniltransferasa

Tipo I:
Autosomica recesiva
Ictericia neonatal con bilirrubina srica superior a 23 mg/dl
No se modifica con la administracin de fenobarbital.
Tipo II:
Ictericia menos intensa
Disminuye con la administracin de fenobarbital
Sobrevida normal y no hay deficit intelectual.
 Sindrome de Gilbert

Ms comn de las ictericias metablicas

Por reduccin del aclaramiento plasmtico de la bilirrubina no
conjugada y por un defecto en la captacin

Clinicamente:
Ictericia discreta,. Asintomtica, Intermitente que se
entensifica con infecciones o esfuerzos fsicos.

Bilirrubina srica inferior a 5mg/dl

Transtornos familiares de la
conjugacin
Sindrome de Dubin Johnson
Autosomica recesiva
La funcin excretora esta alterada
Hiperbilirrubinemia moderada, crnica
Pigmento oscuro en las clulas hepticas
Ictericia de comienzo insidioso, en la 2 o 4 dcada de
vida.
Ictericia asociada al embarazo, infecciones,
reumatismos o intervenciones quirrgicas
Acompaado de nusea, vmito y dolor abdominal
Hgado aumentado de tamao.
 Sindrome de Rotor

Curvas de eliminacin plasmtica de bilirrubina

retrasadas por disminicin de la capacidad de
almacenamiento.
Son asintomticos, si la ictericia llegara a ser
evidente es crnica y fluctuante
Aparece durante la infancia y la adolescencia
Produccin excesiva de
bilirrubina
Ictericia hemoltica

Por una sobre produccin de la bilirrubina por el sistema

reticuloendotelial.
El higado sobrepasa su capacidad para conjugar y excretar
No hay coluria
Bilirrubina no mayor a 5 mg/dl
Acompaado ed escalosfros, fiebre, palidez, fatiga,
esplenomegalia.
Cuadro
clnico
Signos y sntomas que
sugieren causa
preheptica
Ictericia intermitente
Ausencia de coluria o acolia
Palidez
Dolor abdominal de inicio sbito
Inicio despus de ayuno prolongado
No hepatomegalia
Esplenomegalia
Ausencia de estigmas crnicos
Historia de ciruga reciente, transfusiones o ingesta de
medicamentos
Signos y sntomas que
sugieran enfermedad
hepatobiliar
Coluria Telangiectasias
Acolia

Eritema palmar
Fiebre
Dolor abdominal Hepatomegalia
Prdida de peso Atrofia heptica
Hematemesis o melena Colaterales venosas
Historia de hepatitis
Alcoholismo
Ascitis
Transfusiones, Asterexis
acupuntura, tatuajes,
homosexualidad
Ginecomastia
Pruebas de

Laboratorio y gabinete
Pruebas de laboratorio

Pruebas de funcin heptica

Examen general de orina
Biometra hemtica
Electrolitos sricos
Tiempos de coagulacin
Amilasa srica
Fosfatasa alcalina
Pruebas de gabinete
Rayos X
Ultrasonido
Gammagramas hepatobiliares
Colangiografa transheptica percutnea CTP
Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica CPRE
TAC
 ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
1924: Graham y Cole: Colecistografa oral
Rx de abdomen: 15-20% clculos: opacos.
Clculos de colesterol puro no es radiopaco, los de
carbonato de Ca son visibles o vescula biliar de
porcelana.
Fstula colecistoentrica (vsicula biliar y duodeno).
1950: Gamagrafa biliar
Colangiografa trans heptica y retrgrada
endoscpica.
Ecografa, tomografa y resonancia magntica.
COLECISTOGRAFIA ORAL

1924, Graham y Cole.

Funcin: evaluar la capacidad de absorcin de
la vescula.
Anormal: visualizacin deficiente o nula de la
vescula o defectos de llenado (clculos o
tumores).
Reemplazado por el USG abdominal.
Colecistograma de un paciente con clculos
biliares.
Contraindicaciones

Paciente no tolera las tabletas.

Absorcin defectuosa (obstruccin pilrica).
Disfuncin u obstruccin heptica o del
cstico.
Prdida de la capacidad de concentracin de
la mucosa vesicular.
Tcnica radiogrfica defectuosa.
Colecistografa con litiasis radiolcida mltiple
ULTRASONOGRAFA
ABDOMINAL

Emplea vibracin de alta frecuencia que

ondas compresin y rarefaccin

tejido

reflejadas por los tejidos y materiales

Ultrasonido de la vescula biliar normal

Ultrasonido de abdomen superior. Litiasis vesicular y
rin derecho normal
Colecistitis aguda litisica .Se aprecia la vescula
distendida, de pared engrosada, con un clculo de
mediano tamao enclavado a nivel del cuello.
 Mtodo ms confiable y eficaz.
Clculos biliares sombras acsticas.
Colecistitis aguda y crnica

Edema gas en la pared

engrosamiento no visualizacin
de la pared del rgano
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Y RESONANCIA MAGNTICA
La TC se emplea para evaluar dilatacin y
clculos biliares.
Principal aplicacin definir el trayecto y estado
del rbol biliar extraheptico y estructuras
adyacentes.
Dx diferencial de ictericia obstructiva.
RNM poca aplicacin en enfermedades
biliares.
Colecistolitiasis. TC del abdomen superior mostrando
mltiples clculos biliares.
CENTELLOGRAFA BILIAR

Istopos marcados con 99mTc, son

excretados en la bilis, para definir la
funcin y enfermedades de la vescula
biliar.
Prueba diagnstica para colecistitis
aguda consecutiva a obstruccin del
cstico.
COLANGIOGRAFA
TRANSHEPTICA PERCUTNEA
til para pacientes con problemas biliares
complejos ( estenosis y tumores).
Indicada cuando la USG muestra dilatacin de
conductos intrahepticos sin dilatacin de los
extrahepticos (tumor de Klatskin).
Riesgos:
*sangrado
*colangitis
*escurrimiento de bilis
*problemas relacionados con el catter
El colangiograma puede mostrar una colecistitis. Se
utiliza tinte radio opaco para mejorar la calidad de la
radiografa. En esta vescula biliar hay mltiples
clculos (CTP)
 Colangiopancreatografa
endoscpica (C.P.E.)

Es un procedimiento que
combina las tcnicas
radiolgicas y endoscpicas
para visualizar tanto el
mpula de Vter como el
conducto pancretico y las
vas biliares intra y
extrahepticas.
Litiasis intraheptica acompaada de colangitis focal en paciente con

coledocoduodenostoma latero-lateral.
COLEDOSCOPIA

Para visualizar la luz de las vas biliares

extrahepticas y definir la presencia de
clculos.
Precisin diagnstica 90%.
Es posible retirar clculos y extirpar
tumores de la va biliar, inspeccionar
estenosis y obtencin de biopsias.
Auxiliar de la colangiografa operatoria para
explorar el coldoco.
 FORMACION DE BILIS
TAURINA Y GLICINA EL HIGADO SINTETIZA
COMPUESTA POR: COLESTEROL Y
AGUA, ELECTROLITOS, FOSFOLIPIDOS
DICLUCURONIDO
SALES BILIARES, DE BILIRRUBINA REGULADA POR
PROTEINAS, LIPIDOS RETROALIMENTACION
Y PICMENTOS BILIARES.

UROBILINOGENO

NA, K , CALCIO Y
CLORO PLASMA

PH NEUTRO O
LIGERAMENTE ALCALINO
VARIA CON DIETA.
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
 CALCULOS BILIARES: 11-36%

COMPOSICION
COLESTEROL 71% obesos
PICMENTOS
BILIARES No obesos
CALCIO
OTROS: HIERRO,
FOSFORO,
CARBONATOS ,
PROTEINAS,
CARBOHIDRATOS,
MOCO Y RESIDUOS
CELULARES.
Edad, gnero, etnia, obesidad, embarazo, dieta, Crohn, reseccin intestinal,
ciruga gstrica, esferocitosis, anemia falciforme y talasemia.
CALCULOS BILIARES:

FACTORES PARA SU
FORMACION:

CONSTITUCIONALES HEMOLISIS

BACTERIAS Y
HONGOS.
COLESTASIS
CALCULOS BILIARES
CARCINOMA
COLESTEROL

E. COLI,
SALMONELLA,
OBSTRUCCION
STREPTOCOCCUS VASCULAR

REFLUJO DE
LIQUIDOS
INTESTINALES, Y
PANCREATICOS.
Parsitos en la Va Biliar

Extraccin de
Ascaris del
Coldoco con
canastilla de
Dormia
 Parsito milimtrico hallado incidentalmente durante una CPRE. Se
extrajo y al analizar su estructura se identific como un Necator
Americanus. Se ha encontrado esta unicinaria en el duodeno de
2pacientes que viven en rea rural
 nicos mltiples
vescula biliar cstico

coldoco.
(secundarios).
Con menor frecuencia se
forman en los conductos
(primarios).
Blandos, redondeados,
amarillo marrn, friables.
Pacientes infectados por
parsitos tropicales.
CALCULOS BILIARES: de colesterol
o de pigmento: negros o pardos
COLECISTITIS CRONICA
LITIASICA HIDROCOLECISTO

GANGRENA VESICULAR

LITOS FACETADOS
PIGMETO PURO
1. COLICO BILIAR 15. PANCREATITIS
2. COLECISTITIS CRONICA 16. FISTULAS
3. COLECISTITIS AGUDA 17. CANCER
4. HIDROCOLECISTO
5. PIOCOLECISTO
6. COLECISTITS ENFISEMATOSA
7. COLEDOCOLITIASIS
8. COLANGITIS
9. PANCREATITIS BILIAR
10. COLANGIOHEPATITIS
11. COLECISTITIS ALITIASICA
12. QUISTE BILIAR
13. COLANGITIS ESCLEROSANTE
14. ILEO BILIAR
 Cuadro Clnico

Colecistitis crnica: Clico biliar: Dolor en

cuadrante superior derecho que irradia a
hombro derecho.
Ictericia (obstruccin
completa/incompleta)
Acolia
Coluria
 Diagnstico
CLINICO
PFH
Bilirrubina total 1,5 mg/dl
FA 150 U/l
Tiempo de protrombina prolongado

CPRE, CRM
TAC helicoidal con colangiograma CTHC
Dilatacin ecogrfica de la via biliar (lmite
superior normal de 5mm ms 1 mm por cada
dcada por encima de los 50 aos)
CALCULOS BILIARES:
HORMONAS
ESTASIS BILIAR.

1. FEMALE
2. FERTILITY
3. FAT
4. FORTY
COLECISTITIS AGUDA:
90-95% CALCULOS
OBTRUCCION DEL
CISTICO:
DOLOR COLICO EN CSD
DESENCADENADO POR
INGESTA DE
COLECISTOQUINETICOS.
NAUSEAS Y VOMITO
PUEDE O NO HABER
FIEBRE
ATAQUES
RECURRENTES.
 Definicin
Colecistitis aguda: obstruccin,
distensin, inflamacin y edema de la
pared de la vescula biliar, por toxina
mucosal lisolecitina, sales biliares y
factor activador de paquetas con un
dolor abdominal intenso.

Cuadro de urgencia abdominal

frecuente, del 10 al 20% en personas
con clculos en la vescula (90%).
 Cuadro clnico
Antecedente de colecistitis crnica
litisica
Inicia con dolor abdominal en CSD y
epigastrio, se irradia a la espalda o al
hombro derecho.
Tambin hay fiebre, anorexia,
escalofros, nuseas y vmitos,
detencin del trnsito intestinal en
forma refleja y una sensacin de
malestar general.
COLECISTITIS
HIDROCOLECISTO = COLECISTECTOMIA TEMPRANA

LITO ENCLAVADO EN
BOLSA DE
HARTMANN.
SIGNO DE MURPHY

PIOCOLECISTO
COLECISTITIS LITIASICA

EXPLORACION
FISICA:
1. SIGNO DE
MURPHY
POSITIVO
2. MASA PALPABLE
EN CSD.
COLECISTITIS
DIAGNOSTICO :
LABORATORIO:
LEUCOCITOSIS:
MAS DE 12,000
+ 20,000 COMPLICADA
ICTERICIA: SINDROME DE MIRIZZI

RADIOLOGIA:
ASAS FIJAS EN CSD
COLECISTITIS LITIASICA
DIAGNOSTICO:

COLECISTOGRAFIA
ORAL.

TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA.
COLECISTITIS LITIASICA
DIAGNOSTICO:
ULTRASONIDO DE
HVB:
PARED DE MAS DE
3MM VESICULAR
HALO PERIVESICULAR
LIQUIDO EN EL
ESPACIO DE
MORRISON
LITO ENCLAVADO EN
INFUNDIBULO.
DILATACION EXTREMA
VESICULAR.
Ultrasonograma: 95%
Murphy sonogrfico +
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

lcera pptica
Pancreatitis
Apendicitis
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Infarto del miocardio
Neumona, plaeuritis
Herpes Zoster
Tratamiento
 COLECISTITIS LITIASICA
TRATAMIENTO

MANEJO INICIAL QUIRURGICO:

MANEJO

AYUNO Y LIQUIDOS
SNG A DERIVACION
ANTIESPASMODICOS, LAPAROSCOPIA
ANALGESICOS. COLECISTECTOMIA
ANTIBIOTICOS ABIERTA.
COLECISTITIS CRONICA SINTOMATICA, LODO BILIAR,
COLESTEROLOSIS, VESCULAR BILIAR EN FRESA, ADENOMIOMATOSIS
O COLECISTITIS GLANDULAR PROLIFERANTE
COLECISTITIS LITIASICA
COMPLICACIONES

FISTULAS

PERFORACION, ABSCESOS,
COLASCO O BILIPERITONEO
COLECISTITIS LITIASICA
TRATAMIENTO:
CRITERIOS DE COLECISTECTOMIA:
TEMPRANA: ANTES DE LAS 72 HORAS DEL
INICIO DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS.
INTERMEDIA: ENTRE LAS 72 HORAS Y EL
CESE DE LA SINTOMATOLOGIA.
DE INTERVALO O TARDIA, PROGRAMADA
ELECTIVA: DESPUES DE UN INTERVADO DE 6
SEMANAS A 10 SEMANAS

LAPAROSCOPICA CON CONVERSION 15%

COLECISTITIS LITIASICA
*VESICULA EN PORCELANA*
Clculos retenidos

Lavado o disolucin qumica:

1. Capmul 8210
2. Heparina 250000 U en 250 ml por
venoclisis cada 8 hr/5 das.
Extraccin mecnica bajo control Rx
 Papilotoma transduodenal y extraccin
de clculos del coldoco.
Calculos Impactados en la
Papila
Estos pacientes presentan
con ictericia de rpido
aumento y elevacin tanto
de la fosfatasa alkalina
como de las
transaminasas y la amilasa
sericas. En muchas
ocasiones el dolor es
intenso y hay colangitis.
El alivio para el paciente
es casi inmediato una vez
se libera el clculo y se
drena la va biliar. En la
mayora de los casos
estos clculos son nicos
TRAUMATISMOS
Heridas penetrantes.
No penetrantes.

Afeccin: hgado 72 %, I.D.36%, colon 32% y

vescula biliar 20%.

Tipos de lesiones:
- contusin - desgarro -rotura
- perforacin - colecistitis traumtica
Efecto de la bilis intraperitoneal

Depende si est o no infectada.

Bilis infectada peritonitis fulminante.
Bilis extravasada ascitis

peritonitis enquistamiento
liquido

circulacin general choque

Manifestaciones clnicas

Fuga de bilis a travs de la herida penetrante.

Dolor en cuadrante superior derecho o en la
parte inferior del hemitrax (lesin vesicular).
Ascitis o quiste intraperitoneal.
Dx: laparotoma
celiotoma
Tx: sutura simple del desgarro
colecistostoma
colecistectoma
Lesiones de conductos
biliares extrahepticos
Heridas penetrantes.
Laparotoma
Maniobra de Kocher (descartar perforacin
del coldoco retroduodenal)
Lesin tangencial reparacin primaria
Seccin completa del coldoco o cto heptico
comn desbridamiento y anastomosis
terminoterminal sobre una sonda en T.
Antibitico.
LESIN OPERATORIA DE
CONDUCTOS BILIARES

Yatrognica durante colecistectoma abierta o

laparoscpica.
Dx: 15% en el momento de la Cx.
*85% ictericia obstructiva creciente o drenaje
profuso persistente de bilis a travs de una
fstula.(2-3 das-semanas despus)
Continua.
Intermitente.
 Tx: pacientes con ictericia o fstula persistente
requieren rgimen preoperatorio:
Dieta rica en protenas.
Baja en grasas.
Vitaminas liposolubles (K) IV.
La hipertensin portal concomitante; con una
derivacin esplenorrenal.
COLEDOCOLITIASIS

CARACTERISTICAS:
UNICOS O MULTIPLES.
ESTAN DEL 6 AL 12% DE
COLECISTECTOMIAS.
LA MAYORIA VIENE DE LA
VESICULA

SECUNDARIOS:
COESTEROL
PRIMARIOS: PIGMENTO
 Edema, espasmo, fibrosis del conducto
distal.
Engrosamiento de las paredes de los
conductos e infiltracin de clulas
inflamatorias.
Obstruccin crnica cirrosis biliar,
trombos biliares, fibrosis de los conductos
portales, colangitis ascendente hgado
absceso heptico.
Pancreatitis.
COLEDOCOLITIASIS
INFLAMACION
,DILATACION Y
FIBROSIS DE LA
VIA BILIAR
COLANGITIS
ASCENDENTE
E. COLI
COLEDOCOLITIASIS
PANCREATITIS
BILIAR
APARECEN DEL 1
AL 70%, SEGN EL
MOMENTO DE LA
OPERACIN.
EL PANCREAS
MUESTRA EDEMA
Y RARAS VECES
NECROSIS.
COLEDOCOLITIASIS

CUADRO CLINICO:
DOLOR COLICO EN
CSD.
NAUSEA Y VOMITO
ICTERICIA
ACOLIA
COLURIA
COLEDOCO + 8 mm
COLEDOCOLITIASIS
COLANGITIS:
TRIADA DE PENTADA DE
CHARCOT REYNOLDS Y
(1877) DARGAN:
1. DOLOR
1. DOLOR 2. ICTERICIA
2. ICTERICIA 3. FIEBRE
3. FIEBRE 4. CHOQUE
5. DEPRESION DEL
S.N.C.
COLEDOCOLITIASIS
COLEDOCOLITIASIS
DIAGNOSTICO
BIOMETRIA
HEMATICA.
P.F.H : PATRON
OBSTRUCTIVO.
U.S.G. DE
HIGADO Y VIAS
BILIARES.
C.P.R.E.*
COLEDOCOLITIASIS
DIAGNOSTICO:

COLANGIOGRAFIA-PANCREATO
-RETROGRADA-ENDOSCOPICA *
COLEDOCOLITIASIS
MANEJO:
ANTIBIOTICOS
AYUNO
SNG A DERIVACION
CIRUGIA
TEMPRANA
COLEDOCOLITIASIS
MANEJO
INDICACIONES PARA EXPLORACION DEL
COLEDOCO:

1. EVIDENCIADE LITOS EN COLEDOCO POR

PALPACION O COLANGIOGRAFIA EN EL
MOMENTO DE LA CIRUGIA.
2. CONDUCTO EXTRAHEPATICO DILATADO >
15 mm.
3. ICTERICIA
4. ESCALOSFRIO Y FIEBRE SUGERENTE DE
COLANGITIS.
5. PANCREATITIS POR CALCULO BILIAR
 COLEDOCOLITIASIS
MANEJO:
COLEDOCOSTOMIA
ABIERTA CON
COLECISTECTOMIA

PAPILOTOMIA CON
APLICACIN DE
CANASTILLA DE
DORMIA
 Paciente con Coledoco-Duodenostomia Latero-
Lateral y Billroth II.
 CPRE
Esfinterotoma.
Destruccin del
esfnter de Oddi
Colecistectoma
laparoscpica
Coledoco-
duodenostoma.
 Tratamiento

Indicaciones.
1. Presencia por palpacin / colangiografa
con sonda T.
2. Conducto heptico dilatado.
3. Ictericia
4. Escalofros y fiebre
5. Pancreatitis.
Colangitis
Infeccin de los sistemas de los conductos
biliares
Acompaa: Coledocolitiasis
Subsecuente: Esfinteroplasta
Extensinsistema de conductos del hgado =
abscesos hepticos
Fiebre intermitente, dolor en abdomen alto,
ictericia, prurito, escalofrios.
Admn. Antibioticos antes de la Qx. (E. coli)
Colangitis

Colangitis supurativa aguda

Pus en conducto biliar

Causa ms urgente de laparotoma
Trada de Charcot: ictericia, fiebre, dolor en
cuadrante superior derecho
Aadieron: choque, depresin SNC
70 aos
Todos son febriles y con ictericia
Colangitis

Bilirrubinas, SGOT y fosfatasa alcalina

Perforacin espontnea de los
conductos biliares
Tratamiento
Drenaje inicial por CPRE y operacin
definitiva
Tx. Descompresin, antibioticos
ColangioPancreatografa
Endoscpica Retrgrada
Endoscopio es colocado
adecuadamente, se
introduce un catter
para inyectar un medio
de contraste a travs
de los conductos. El
contraste es visible a
los rayos X, y le
permite al mdico
evaluar el calibre,
longitud y trayecto de
los conductos
SINDROME DE MIRIZZI
Clculo vesicular grande
protruyendo hacia el
hepatico comun,
obstruyendolo. Se hace
tratamiento de la ictericia
obstructiva y o colangitis
concomitante colocando
una endoprtesis sobre la
estenosis u obstruccin
causada por el clculo.
Colecistitis Enfisematosa

Forma rara de colecistitis aguda

Gangrenosa: gas en vescula
Hombres (75%)
Inflamacin aguda infeccin
Manifestaciones similares a la colecistitis
aguda
Ataques previos de al vescula
Colecistitis Enfisematosa

Rx. Sombra globular llena de gas (mucoso

o intramural) en al regin de la vescula
Quirrgico tempranamente: 40-60%
perforacin
Colecistectoma
Colecistostoma
Colecistitis Acalculosa
AGUDA CRNICO
Quemaduras
Septicemia 50% nios
Insuficiencia Difcil establecer
Orgnica Multiple
Enf. Cardiovascular
Diabetes
Enf. Prolongada
Intervencin Qx.
Causas

Anatmicas (retorcimiento, obstruccin y

fibrosis)
Trombosis por isquemia o gangrena
Espasmos o fibrosis del esfinter de Oddi
Diabetes Mellitus y enf. de la colgena
Fiebre tifoidea, actinomicosis, parasitos
Colecistitis Acalculosa

Enf. Febriles en los nios

80% colecistectoma percutnea: Dx

Tratamiento
Colecistectoma
Colangiohepatitis
(Colangitis Pigena Recurrente)

Chinos
3er causa ms comn de ciruga de
urgencias
30 a 40 aos
Hombres=Mujeres
E. Coli, Klebsiella, Enterococcus fecalis,
ascaris, hemolisis (paludismo)
C. Sinensis,(fasciola hepatica china)
Colangiohepatitis

Pared engrosada
Coledoco distendido con clculos grandes
Ncleo del clculo puede tener un gusano
adulto (Clonorchis), un huevecillo o un
ascride
Hgado: dilatacin y constriccin de los
conductos hepaticos
Colangiohepatitis

Ictericia (50%)
Dolor: cuadrante superior derecho y
epigastrio, continuo o tipo clico
Fiebre con escalofrios y temblores
Bilirrubina srica (2 mgdl)
Dao de funcin hepatocelular
Hipertencin Portal
Rx. Gas en el rbol biliar
Colangiohepatitis
Rx. Gas en el rbol biliar
Dx. CPRE
Tx. Antibiticos + ciruga
Ciruga: reseccin de clculos y residuos,
drenaje abierto entre los conductos
afectados e intestino (Asa de Y de Roux)
Absceso hepatico: drenaje
Lobectoma hepatica
 CEPRE donde se
observa lleno el rbol
biliar
Colangitis Esclerosante
(colangitis obliterativa)

Afeccin totalo parcial del sistema de los

conductos biliares extra e intrahepaticos
Engrosamiento de los conductos (8) luz
Puede ser causada por una infeccin viral,
enf. Inmunologicas, enf. de la colagena
Relacionada con Pacientes con VIH
Vesicula biliar no esta afectada
Colangitis Esclerosante

Area de inflamacin y fibrosis: submucosa

y subserosa, espacio edematoso.
Hombres de edad mediana

Cuadro clinico de ictericia extrahepatica

Dolor: cuadrante superior derecho
Nuseas, vmito,escalofrio, fiebre
Colangitis Esclerosante

Diagnstico
CPRE
Tratamiento
Prurito, ictericia: prednisona 4-6 semanas
Colangiografa preoperatoria
Estenosis: extirpacin
Trasplante de hgado: enfermedad
Parenquimatosa ms difusa o avanzada
Fibrosis o Estenosis
del Esfinter de Oddi

Dolor abdominal cuadrante superior der.,

tipo clico
Irradia: hombro e intermitente
Nuseas y vmito
Ictericia intermitente
Colecistectomia previa sin alivio
Fibrosis o Estenosis
del Esfinter de Oddi
Diagnstico
Dificultad para pasar dilatador de Bakes
No. 3 a travs de la ampolla de Vater.
Colangiografia y Estudios de presin

Tratamiento
Esfinteroplastia transduodenal
Colecoduodenostomia
Papilitis

Proceso inflmatorio benigno de la

ampolla de Vater
Agudo o subagudo: edema, dilatacin
papilar, hemorraga e inflamacin
(reversible)
Esclerosante o granulomatosa crnica=
irreversible por estenosis
Papilitis

Caracteristicas clnicas y patolgicas

70 % pancreatitis
60% ictericia obstructiva
50% dilatacin del coledoco
30% sx. de poscolecistectoma
25% enfermedad biliar acalculosa y/o dao
hepatico

Tratamiento: Esfinetroplastia
I
L
E
O

B
I
L
I
A
R
Colecistectoma
Laparoscpica
Colecistectoma
Laparoscpica
Colecistectoma Abierta
Prevenir lesiones al Coldoco
en un punto prximo al
conducto heptico.
Debe anticiparse hemorragia
importante .
Debe evitarse una diseccin
intrahepatica extensa.

Incisin de Kocher o Courvoiser

 Colecistostomia
Suministra una descompresin y drenaje de la
Vescula distendida
Coledocoduodenostomia
Coledocoyeyunostomia en Y de Roux
Tumores de Vescula
Biliar
Cancer de Vescula
Neoplasia Primaria
Ms frecuentes en mujeres 7:1
Entre la 4 y 6 Decada
Adenocarcinoma
60% de Riesgo de desarrollar Ca en vescula
en porcelana
Engrosamiento de la pared inicia en el fondo
Antecedentes de Colestasis
 Ca de Vesicula

Ca de Vesicula con invasion a

higado
Cuadro Clnico
Dolor Abdominal
Ictericia
Nauseas
Vmito
de Peso
Triada de Charcot
Pentada Reynads
Dx Diferencial
Colecistitis Aguda
Colecistitis Crnica
Sx Icterico
Diagnostico

Clnico
Laboratorio
Anemia , Leucocitosis
Bilirrubinas y Fosfatasa Alcalina
RX
 Ultrasonido
TAC
Antgeno CA 19.9 Marcadores
Carcinoembrionario Tumorales

Angiografa
CPRE
Clasificacin de Nevin
I. Invasin a Mucosas.
II. Invasin a Muscular .
III. Invasin Trans mural y Ganglio Cstico.
IV. Invasin a Hgado y Metstasis .
Pronstico
Tasa de Supervivencia a 5 aos es de 5%
T1 Supervivencia de 100%
T2 Supervivencia 40% (cuando se
somenten a operaciones radicales ).
Tratamiento
Colesistectomia
Colecistectomia , Linfadenonectomia
regional , escisin en cua de lecho
vascular con un margen no menor 3.5 cm
del parenquima hepatico
Carcinoma del Conducto
Biliar
Incidencia en Necropsia de 0.3%
Predominio en Hombres
2/3 se localiza en porcion proximal del
Conducto
Pequeos y afectan todo el espesor del
conducto
 Con crecimiento escirroso y penetran a
parnquima heptico
Las lesiones ductales son:
Colangiocarcinoma de tipo Adenocarcinoma.
Sitios de Metastasis : Hgado
Ganglios Linfticos
Ca de Conductillos
Cuadro Clnico

Ictericia de Inicio Reciente Prurito

Acolia y Coluria
Peso Perdida del Apetito
Dolor Abdominal
Vescula Palpable 2/3 partes = Signo de
Courvosier
Diagnstico

Compatible con Ictericia Obstructiva

Bilirrubima Fosfatasa Alcalina
Transaminasas
Concentracin de ACE
 USG Dilatacin de los conductos
intrahepaticos , distensin del conducto
extrahepatico proximal
TAC Define extensin y localizacin de la
dilatacin ductal
CPRE Se observa con precisin la
obstruccin
CPRE
Tratamiento
Resecar el Tumor .

Tratamiento Paliativo de la Obstruccin.

La reseccin se extirpa el coldoco

y conducto hepatico derecho e izquierdo ,
se anastomosa del sistema proximal
dilatado a una asa en Y de Roux de
intestino delgado .
 Si existe una lesin en parnquima
heptico extirparse en bloque cantidades
variables de higado .

La curacin de Tumores de conducto

biliar se hace por un Procedimiento de
Whipple.
VIAS BILIARES

A PONERSE CHANGO
CON LAS VIAS BILIARES!