By Dr Haryo dan Dr Dwi Utari

Februari 2016
Dari kata Yunani artinya mengingat kembali.
Adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan
wawancara baik langsung pada pasien ( Auto
anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain
( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan
diagnosa didapatkan dari anamnese.
Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai
penyakit pasien
Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa
penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese saja
Menetapkan diagnosa banding
Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya
 Langkah-langkah Dalam
Pembuatan ANAMNESIS
Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap
Keluhan utama : yang menyebabkan penderita datang berobat
kemudian ditanya keluhan tambahan
Riwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien
menunjukkan gejala pertama sampai saat dilakukan anamnesis
Riwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung
dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada kaitannya
Riwayat pasien ketika dalam kandungan ibu
Riwayat kelahiran
Riwayat makanan
Riwayat imunisasi
Riwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga
 Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Nama Orang tua
Alamat
Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua
Agama dan Suku Bangsa
 Riwayat Penyakit
Keluhan utama yaitu : Keluhan yang menyebabkan
pasien dibawa berobat. Keluhan utama ini tidak harus
sejalan dengan diagnosa utama. Misal : Seseorang
yang tidak bisa berjalan, ternyata dalam pemeriksaan
selanjutnya menderita tumor ginjal
Riwayat Perjalanan Penyakit
Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan
pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat
Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta
obat apa yang telah diberikan
Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala sisa
Pada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal anak
ada yang menderita penyakit yang sama
Pada penyakit keturunsn perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada
yang mempunyai penyakit alergi
Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan
penyakit sekarang. Misal : Penyakit kulit yang mendahului penyakit
ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung
 Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara teliti
Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb :
Lamanya keluhan berlangsung
Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak,
perlahan-lahan, atau terus menerus
Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya.
Menetap, menjalar, menyebar
Berat ringannya keluhan. Apakah menetap, bertambah
berat atau berkurang
Apakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah pernah
sebelumnya
Apakah terdapat saudara sedarah yang menderita keluhan
yang sama
B. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai
dengan penilaian keadaan umum yang
mencakup :
1) Kesan keadaan sakit, termasuk fasies &
posisi pasien
2) Kesadaran
3) Kesan status gizi
1. Kesan Keadaan Sakit
Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat
2. Kesadaran
a. Komposmentis
b. Apatik Here
c. Somnolen
d. Sopor
e. Koma Here

Nect
3. Status Gizi
a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi
lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan
cara cubit tebal jaringan lemak subcutan
b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB,
Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar
kepala, dada & perut )

Nect
b. Tanda-tanda Vital
1) Nadi
2) Tekanan darah
3) Pernapasan
4) Suhu

Nect
C. STATUS GENERALIS
Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh
Warna kulit
Sianosis
Ikterus
Kepucatan
Ekzema
Eritema kulit
Kelembapan kulit
Turgor kulit
Perdarahan kulit : petikei, ekimosis
Nect
Bagian-bagian Yang Diperiksa
Kepala Jantung
Muka Abdomen
Hati
Mata
Limpa
Telinga
Ginjal
Mulut Genitalia Externa
Leher Anus
Thorax Ekstremitas
Paru paru
Nect
a. Komposmentis
Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat
terhadap semua stimulus yang diberikan
b. Apatik
Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh
terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan
respon yang adekuat bila diberikan stimulus
c. Somnolen
Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak
mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap
stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap
stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi
Back
d. Sopor
Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun
sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap
stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya
masih (+)

e. Koma
Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun,
refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut
kesadaran yang paling rendah

Back
1) Nadi
Frekuensi nadi
Irama
Kualitas nadi
Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi
keempat extremitas sama, tapi koartasi aorta atas
lebih kuat dari bawah )

Back
2) Tekanan darah
Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu
duduk, berbaring / tidur

Back
3) Pernapasan
Frekuensi pernapasan
Irama / keteraturan
Kedalaman
Type / Pola pernafasan

4) Suhu tubuh
Kepala
Bentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalus
Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak )
UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )

Back
Muka
Simetris
Mongoloid
Paralisis

Back
Mata
Palpebrae ( edema )
Konjunctiva ( anemis )
Sclera ( ikterus )
Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )
Cornea

Back
Telinga
Bentuk
Liang telinga ( Membrane thympani )
Mastoid

Back
Mulut
Bibir : Kering, sianosis, simetris
Gigi : Selaput lendir ( stomatitis )
Lidah : papil atrofi
Faring, tonsil, dan tenggorokan

Back
Leher
Bentuk
Bendungan vena
Trachea ( simetris / tidak )
Tortikolis
Kelenjar gondok
KGB
Kaku kuduk

Back
Thorax

Inspeksi

Dalam keadaan diam

Dalam keadaan bergerak

Nect
Paru paru
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Back
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Back
Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Back
Hati
Digunakan ujung jari
Digunakan patokan 2 garis, yaitu :
1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik
potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta
2) Garis yang menghubungkan pusar dengan
processus kifoideus
Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini
dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis
tersebut. ( 1/3 ). Harus pula dicatat : Konsistensi,
tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan
Back
Limpa
Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 2 cm
Dibedakan dengan hati yaitu dengan :
1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah
2)Ikut bergeerak pada pernapasan
Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah
medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut
SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke
garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang
sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong
lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4
bagian yang sama
Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai
S.IV sampai lipat paha S.VIII
Back
Ginjal
Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba, kecuali
pasien neonatus. Dapat diraba dengan cara
Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan
kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien
sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di
angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini
menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan
melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan
akan merasakan organ tersebut menyentuh

Nect
Genitalia Externa
Pada Pria
-Ukuran, bentuk penis dan testis
Apakah ada : Hipospadia, epispodia,
pseudohermaphrodit
Pada Wanita :
Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih
menonjol

Back
Anus
Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru
lahir

Back
Ekstremitas
Simetris
Kelainan kongenital
Edema

Back
Dalam keadaan diam
Bentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ),
pigeon chest / dada burung )
Retraksi : Suprasternal, intercostales, substernal
Kulit : Emfisema subcutis
Sela iga melebar / tidak

Back
Dalam keadaan bergerak
Normal
Cheyne Stokes
Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang
lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat.
Normal terdapat bayi premature.
1) Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolic
2) Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat,
kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada
penyakit SSP ( encephalitis )
Back
Tonsil
Periksa: ukuran, warna, kelainan
normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0
Peradangan tonsil membesar, merah, mungkin ada
detritus

Back
Pharynx
Periksa warna, kelainan peradangan, merah dengan
bercak-bercak kotoran (detritus) difteri, seperti
membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit
dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah.

Back
Palpasi
Telapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba
dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai :
fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh
mengatakan tujuh-tujuh
Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua
telapak tangan
Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia )
Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis,
pleuritis, tumor, efusi pleura )
Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara
dibawah jaringan kulit Nect
Perkusi
Normal : Sonor
Redup : Tidak ada udara misal pada tunor yang luas
pada paru
Hypersonor : Udara lebih banyak dapat padat misal
pada emfisema, pnemothorax
Thympani : Pada hernia diphragmatika

Back
Auskultasi
Pada paru paru
didengarkan suara :
napas dasar dan napas
tambahan

Back
Perkusi
Menentukan besar dan batas jantung secara kasar
Normal :
Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri
Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan
Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri
Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan
kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris
anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi
dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri
sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung.
Back
Suara Napas Dasar
Suara nafas vesikuler : Adalah suara nafas normal,
dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari
ekspirasi
Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang disusul
oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah
parasternal atas dada sepad dan interscapular
belakang

Back
Suara napas tambahan
Ronki Basah
Ronki Kering
Wheezing ( Mengi )
Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia
Lobaris )
Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada
pleuritis )
Sukusio Hippocrates
Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara
kocokan : Pada seropneumothorax
Back
Inspeksi
Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan )
Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )

Back
Palpasi
Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat,
luas serta frekuensi dan kualitas
Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup

Back
Auskultasi
a. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis midclavicula
kiri ( katup mitral )
b. P : Sela iga II kiri sternum
c. A : Sela iga II kanan sternum
d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawah
e. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ II
-BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral
dan trikuspid
-BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta
dan pulmonal
-Intensitas pada kualitas BJ
-BJ III dan BJ IV
-Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang
menunjukkan adanya kegagalan jantung
Nect
Inspeksi
Datar, cembung, tegang atau cekung
Simetris
Umbilikus ( hernia )
Gambaran vena

Back
Palpasi
Dilakukan dengan seluruh
jari tangan
Lokasi nyeri tidak selalu
berhubungan dengan
kelainan organ di daerah
tersebut
Ketegangan otot perut
( Defence muskular ) terjadi
pada peradangan alat dalam
abdomen
Back
Ronki Basah
Suara nafas tambahan berupa vibrasi terputus-putus
akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan
nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa :
Ronki basah halus : Dari duktus alveolus, bronkiolus
dan bronchus halus
Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil dan sedang
Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan
paru

Back
Wheezing ( Mengi )
Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor.
Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi saluran
nafas bagian atas : Edema laryng atau benda asing.
Wheezing pada fase ekspirasi : Obstruksi saluran
nafas bagian bawah : asma bronkhiolitis

Back
Ronki Kering
Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara melalui
jalan nafas yang menyempit baik akibat faktor
intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda
asing ) maupun extraluminar ( desakan olleh tumor )
lebih jelas pada fase ekspirasi

Back
Back
LOKASI AUSKULTASI

Back
Kelainan Bentuk Toraks

Pectus Carinatum (pigeon chest) Pectus Excavatum

Back
Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)

Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior

Back