Complicaciones en el

embarazo mltiple
 exacerbacin
de los signos y situacin de
gestaciones riesgo tanto
mltiples sntomas
propios de para la madre
embarazo como para el
feto

Los cambios experimentados por la madre

para adaptarse al embarazo mltiple son
similares a los que ocurren en la gestacin
nica pero mucho ms acentuado.
 Inicialmente el curso del embarazo no
suele conllevar complicaciones para la
madre, aunque, como consecuencia del
mayor aumento de los niveles de
coriogonadotropina, las nuseas y los
vmitos pueden resultar ms intensos que
en las gestaciones nicas.
Tanto el incremento notable de
volumen sanguineo de la madre
como el de las necesidades de
hierro y folato predisponen a
mayor prevalencia de anemia
materna.
Existe un incremento de la sobrecarga
mecnica materna lo que causa mayor
incidencia de lumbalgia, hemorroides,
estreimiento pertinaz, polaquiuria,
dificultad respiratoria, edemas, e
insuficiencia venosa vulvar y de miembros
inferiores.
La restriccin profilctica de la actividad
fsica a partir de la 2 mitad de la gestacin
(reposo relativo, evitando la actividad
laboral y las relaciones sexuales) es una
actitud que se puede plantear a la gestante
en un intento de reducir el riesgo de parto
pretrmino.
 Complicaciones Singulares
Gemelos monoamniticos
Aprox. 1% de los gemelos monocigotos son monoamniticos.
Esta alta tasa de mortalidad fetal vinculada tal vez se deba a:
cordn enredado
anomalas congnitas
nacimiento prematuro
sndrome de transfusin gemelo-gemelo

En un anlisis exhaustivo, Allen et al. (2001) informaron que los gemelos

monoamniticos con diagnstico prenatal y que todava estn vivos a las 20 semanas
tienen un riesgo de aproximadamente 10% de deceso fetal subsiguiente.

En un informe de 98 embarazos gemelares monoamniticos de 10 centros daneses, la

tasa de mortalidad perinatal fue de 17%

El cordn umbilical enredado, una causa frecuente de muerte, se estima que complica
por lo menos la mitad de los casos.

Los gemelos diamniticos pueden convertirse en monoamniticos si la membrana

divisoria se rompe y entonces tienen tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas
similares.
Gemelismo anmalo

Los gemelos conjuntos pueden deberse a anomalas en el

proceso de gemelismo, tradicionalmente atribuidos a un
desdoblamiento incompleto de un embrin en dos gemelos
separados.

Una hiptesis alternativa describe la fusin secundaria inicial

de dos embriones originalmente separados.
 El gemelismo anmalo comprende una gama de alteraciones e incluye no
slo gemelos conjuntos sino tambin gemelos parasitarios externos y feto
en feto.
Gemelos conjuntos
Suelen designarse como gemelos siameses

La unin de los gemelos puede comenzar en cualquiera de los polos

y producir formas caractersticas
 el parpago es la ms habitual

los gemelos conjuntos muchas veces pueden identificarse mediante

ecografa en el segundo trimestre del embarazo, el tiempo suficiente para
que los padres decidan si deben continuar la gestacin.
Una exploracin dirigida, que comprenda una valoracin cuidadosa del punto de
conexin y los rganos afectados, es necesaria para que se pueda brindar
asesora
 En etapas ms avanzadas del embarazo, la resonancia magntica
proporciona la informacin anatmica necesaria.

La separacin quirrgica de los gemelos casi completamente unidos

puede dar resultado si los rganos esenciales no estn compartidos.

Los gemelos unidos viables deben nacer mediante operacin cesrea.

Gemelos parasitarios externos
Este fenmeno consiste en un feto con malformaciones
macroscpicas o simplemente partes fetales, adheridas de
manera externa a un gemelo relativamente normal.

Un gemelo parasitario por lo general consta de:

extremidades supernumerarias con adherencia externa,

muchas veces con algunas vsceras.
Sin embargo, es caracterstico que no haya un corazn o un cerebro
funcional.
Fetus in fetu
En las primeras etapas del desarrollo, un embrin puede estar
envuelto en el interior del gemelo.

El desarrollo normal de este gemelo parasitario inusual casi

siempre se detiene en el primer trimestre.

Como consecuencia, la disposicin espacial normal y la

presencia de muchos rganos se pierden.
Anastomosis vasculares entre
los fetos
Las anastomosis arterioarteriales son ms frecuentes y se observan en la
superficie corinica de la placenta en hasta 75% de las placentas de
gemelos monocorinicos.

La mayor parte de estas comunicaciones vasculares estn equilibradas

desde un punto de vista hemodinmico y generan escasas consecuencias
fetales.

Sin embargo, en otras, se desarrollan cortocircuitos hemodinmicamente

importantes entre los fetos.
Dos de estos patrones importantes indican:

Gemelismo acardiaco

Sndrome de transfusin gemelo-gemelo. La frecuencia de este ltimo

sndrome no est clara, pero aproximadamente 25% de los gemelos
monocorinicos tiene algunas de sus manifestaciones clnicas .
Gemelo acardiaco
La perfusin arterial inversa gemelar (TRAP) como secuencia
es inusual, pero es una complicacin grave del embarazo
mltiple monocorinico.

En la TRAP, suele haber un gemelo donador normalmente

formado que tiene manifestaciones de insuficiencia cardiaca y
tambin un gemelo receptor que carece de un corazn
(acardiaco) y otras estructuras.
Gemelo acardiaco
Esta sangre arterial utilizada llega al gemelo receptor a
travs de sus arterias umbilicales y de preferencia va a sus
vasos iliacos.

Por consiguiente, slo la porcin inferior del cuerpo recibe flujo

sanguneo y sobrevienen alteraciones del crecimiento y el
desarrollo de la parte superior del cuerpo.

Debido a esta conexin vascular, el gemelo donante normal

debe no slo brindar sostn a su propia circulacin sino
tambin bombear su sangre a travs del receptor acardiaco no
desarrollado, desencadenando de esta manera cardiomegalia
e insuficiencia cardica en el gemelo normal.
Gemelo acardiaco
Si no se da tratamiento, las tasas de muerte de un donante o un gemelo
bomba fluctan entre 50 y 75%.

Mtodos del tratamiento in utero del gemelismo acardiaco, en el cual el

objetivo es la interrupcin de la comunicacin vascular anmala entre los
gemelos.

De los mtodos, se demostro una tasa de supervivencia de casi 90% con

la ablacin mediante radiofrecuencia, que cauteriza los vasos umbilicales
en el gemelo receptor malformado a fin de suprimir el flujo sanguneo
desde el donante.

Por lo contrario, se ha comunicado la supervivencia en nueve de 10

gemelos donantes tratados mediante observacin.

Recomiendan medidas teraputicas de observacin con una vigilancia

fetal constante como una opcin de tratamiento.
Sndrome de transfusin gemelo-
gemelo
En el sndrome de transfusin gemelo-gemelo (TTTS)la sangre pasa
de un gemelo donante a su hermano receptor.

Donante Receptor

Anemico policitemico
Se restringue Hidropesia
su crecimiento Pletorico
Palido polihidramnios
oligoamnios
Sndrome de transfusin En las placentas monocorinicas, se puede
encontrar cualquiera de los diferentes tipos de
gemelo-gemelo anastomosis vasculares

Fisiopatologa
Es caracterstico que el TTTS crnico se deba al
flujo unidireccional a travs de las anastomosis
arteriovenosas.

La sangre desoxigenada de una arteria

placentaria donante es bombeada hacia un
cotiledn compartido por el receptor.

Una vez que se completa el intercambio de

oxgeno en la vellosidad corinica, la sangre
oxigenada abandona el cotiledn a travs de
una vena placentaria del gemelo receptor.

Si no se compensa, este flujo unidireccional lleva

a un desequilibrio de los volmenes sanguneos
que usualmente se debe a diferencias
vacuolares importantes entre los gemelos.
Sndrome de transfusin gemelo-
gemelo
Diagnstico.
Datos ecogrficos como indicativos de este diagnstico:

(1) monocorionicidad;
(2)mismo gnero;
(3) hidramnios definido cuando el saco vertical ms grande es . 8 cm en un
gemelo y oligohidramnios, cuando el saco vertical ms grande es , 2 cm en
el otro gemelo;
(4) discrepancia del tamao del cordn umbilical;
(5) disfuncin cardiaca en el gemelo receptor con hidramnios;
(6) vaso umbilical anmalo o velocimetra Doppler del conducto venoso, y
(7) discordancia importante del crecimiento.
Sndrome de transfusin gemelo-
gemelo
Una vez identificado, el TTTS suele clasificarse segn el sistema de
estadificacin de Quintero (Quintero et al., 1999). Tal sistema se aplica de la
manera siguiente:
Sndrome de transfusin gemelo-
gemelo
Los anlisis de estudios con asignacin al azar efectuados por Roberts et
al. (2008) as como Rossi y DAddario (2008) demostraron mejores
resultados neonatales luego del tratamiento con lser en comparacin
con la amniorreduccin selectiva.

El tratamiento mediante fetoscopia-laser debe considerarse como la

primera eleccin y el gold standard en el STFF, independientemente
del estado.