Supervisor : dr. Agustia, Sp.

PD
Third Call : dr. Wahyuddin
Second Call Cardiology : dr. Arie
Second Call Consultant : dr. Nasriah
Second Call PDP : dr. Meta
Second Call PDW : dr. Ricky
Second Call ISO : dr. Fahril
FirstCall PDP : dr. Zuldian
First Call PDW : dr. Saddam
First Call ISO : dr. Ishak AGN
First Call IGD : dr. Mirzal, dr. Aidil,
dr. Intan
Identitas
Tn. MT, 54 tahun
Alamat : Singkil
Pembiayaan : JKA
Agama : Islam
No RM : 1-14-03-85

Keluhan utama:
Penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS
 3 Bulan yang lalu 7 hari yang lalu

Mual muntah, muntah hitam (-) Nafsu makan menurun

Nafsu makan menurun Demam hilang timbul tidak
BAK kuning pekat, nyeri BAK (-) terlalu tinggi.
Pasien dirawat selama 2 Batuk (-)
minggu di RS singkil dengan Nyeri BAK (-)
keluhan perut membesar Berat badan menurun tapi
Pernah berobat ke ahli tidak tahu berapa kilogram
penyakit dalam dengan
diagnosa Hepatitis
Riwayat penggunaan jarum
suntik, seks bebas, tranfusi
darah tidak ada
 2 hari yang lalu
Pasien di rawat di RS Singkil
dengan keluhan penurunan
kesadaran
NGT dipasang, cairan keluar
berwarna kehitaman
terpasang kateter, BAK seperti
teh
BAB (-)
riwayat nyeri perut sebelumnya
tidak ada
IGD RSUZA
Pasien tidak sadar
NGT keluar cairan
kehitaman
BAK jumlah 400 cc selama
satu hari rawatan di singkil
dan berwarna seperti teh
BAB 3 hari tidak ada
 Riwayat penyakit dahulu
asma (-) alergi obat (-) penyakit jantung (-)
ginjal (-) darah tinggi (-), diabetes (-)

Riwayat penyakit keluarga

Malaria (-), tipoid (-), sakit kuning (-)

Riwayat pemakaian obat

Riwayat minum obat (+), tetapi pasien tidak tahu
namanya
Riwayat sosial ekonomi
Status : Menikah
Pekerjaan : Berkebun
Kebiasaan : Minum alkohol dari usia muda
Pembiayaan : BPJS
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Apatis
TD : 110/70 mmHg
FN : 72 x/menit, reguler isi cukup.
RR : 20 x/menit, teratur.
S : 36,8 C
BB : 50 kg
TB : 160 cm
IMT : 19.29
 Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata: konjungtiva pucat (-/-) sklera ikterik (-)
THM: NGT keluar cairan kehitaman, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher JVP R-2 cm H2O, tiroid tidak membesar
KGB: preaurikula, oksipital, aurikula posterior, tonsilar, submental,
submandibula, colli anterior, colli posterior, supraklavikula, aksila
tidak teraba
Dada : simetris statis dan dinamis, spider nevi (+), ginekomasti (-)
Jantung: I-II normal, murmur (-) gallop (-)
Paru : vesikuler, ronki -/- wh -/-
Abdomen: soepel, hepar dan limpa tidak teraba, timpani, shifting
dullness (+) peristaltik (N), area troube terisi (+), caput meduse (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema +/+ ekstermitas inferior , palmar
eritem (+/+), flapping tremor (+)
RT : Sfingter ani ketat, perineum intake, mukosa licin, nyeri (-), massa
(-), handscoon terdapat feses warna kehijauan, darah (-),
Pemeriksaan Laboratorium
27 Agustus 2017
Lab Hasil Lab Hasil
Hb 13.2 N 135
Ht 36 K 4.8
L 7.5 CL 112
T 80 HBsAg Positif
MCV/MCH/MCHC 85/31/37 PT ratio 1.41
Diftel 0/0/0/68/13/3/9 APTT ratio 1.34
Bil Total 1.84
Bil Direct 1.10
Bil Indirect 0.74
SGOT 80
SGPT 86
Albumin 1.99
Ur/Cr 147/2.30
EKG

-Irama : Sinus - ST depresi : (-)

- Axis : Left Axis Deviasi(35) - T inverted : V1, V2, V3, V4

- QRS rate : 68 x/menit - Q patologis : (-)
- PR interval : 0,12 det - LVH/RVH : (-)
- Gel. P : 0,04 det Kesimpulan :
- QRS kompleks : 0,08 det
sinus ritme dgn HR 68 x/menit dengan
- ST elevasi : (-)
iskemik anteroseptal
 Normal Axis Jantung : -30 s/d +110
EKG pasien : resultan sadapan I : +6
resultan sadapan aVF : -1

-35
Foto Thoraks
Kelayakan
Identitas (+)
Marker (+)
Kesimetrisan (+)
Inspirasi cukup
Ekspose cukup
Trakea : letak medial
Soft tissue : Swelling (-)
Tulang : Fraktur (-)
Paru : tampak gambaran radioopak
di seluruh lapangan paru kiri
Jantung : CTR 46%
Kesan Foto thorak : normal
 RESUME
Laki-laki 54 tahun dengan kesadaran menurun sejak 2 hari
yang lalu. disertai NGT keluar cairan warna kehitaman.
Konstipasi (+), BAK sedikit, berwarna teh pekat. Riwayat
minum alkohol lama. riwayat penggunaan jarum suntik,
seks bebas, dan tranfusi darah tidak ada
PF : NGT cairan hitam, Spider nevi (+), shifting dullnes (+),
Ruang troube (+) ,palmar eritem (+), Flapping tremor (+)
Laboratorium : trombositopenia, hipoalbuminemia,
peningkatan fungsi hati, peningkatan fungsi ginjal, HBs Ag
Positif
Kebutuhan Diet
Laki-laki, umur = 54 th, BB : 50 kg TB: 160 cm IMT:
19.29kg/m2
Rumus Harris Benedict
TEE = BEE x AF x SF
BEE = 66,5 + (13.8 x BB) + (5 x TB) (6,8 x usia)
= 66,5 + (13,8 x 50) + (5 x 160) (6,8 x 54)
= 1.122,8
TEE = 1.122,8 x 1,5 = 1.684,2 kkal
Pemberian Diet
Karbohidrat (60%) = 255 gr
Protein (20%) = 85 gr
Lemak (20%) = 38 gr
Daftar Masalah
1. HE gr. 2
2. Sirosis Hepatis
3. PSMBA
4. AKI stg 2
 HE gr 2
Positive Finding Negative Finding
Penurunan kesadaran BAB hitam (-)
Cairan NGT warna hitam
Konstipasi

PF/ Laboratorium
Hematemesis (+/+) 1. Elektrolit dalam batas normal
Flapping tremor (+/+)
Melena (-)
HE
Dipikirkan suatu penurunan kesadaran yang
disebabkan oleh HE gr 2 dengan pencetus Konstipasi
dan PSMBA
Th/
Oksigen 2 l/i nasal kanul
NGT, kateter
Diet hati I 6x200 cc@200 kkal ( 10 gram protein )
IVFD Comafusin Hepar 1 fls/hari
IV Ceftriakson 2 g/24 jam
Lactulose syr 4 x 15 cc
Fosen enema ekstra
HE
HE disebabkan oleh akumulasi zat neuroaktif dan
kemampuan komagenik zat tersebut dalam sirkulasi
sistemik
Hipotesis HE
1. Hipotesis Amoniak
2. Hipotesis Toksisitas sinergik
3. Hipotesis Neurotransmiter palsu
4. Hipotesis GABA dan Benzodiazepin
Tingkat Derajat HE
 Sirosis Hepatis
Positive Finding Negative Finding
Asites grade 2 Ikterus (-)

hematemesis Hemoroid (-)

Spider naevi Varises (-)
Riwayat minum alkohol Riwayat transfusi, sex bebas, penggunaan
jarum suntik tidak ada
Area troube Melena (-)
HbsAg
Palmar eritema
Trombositopenia

hipoalbuminemia
INR
Sirosis Hepatis
Dipikirkan suatu sirosis hepatis stadium
dekompensata related hepatitis B child pugh C

Th: Drip Albumin 20% 100cc/hari selama 3 hari

Kebutuhan albumin : 64 gr

P : USG Hepar
PAPDI 2015
PAPDI 2015
Pada pasien ini : 10 point (Child Pugh Class C)
PAPDI
2015
 PSMBA
Positive Finding Negative Finding
Cairan NGT kehitaman BAB hitam (-)
Riwayat konsumsi alkohol Hemoroid (-)
sirosis hepatis (+) Varises (-)
PSMBA
Dipikirkan suatu PSMBA yang disebabkan oleh
Variseal Bleeding. Dipikirkan juga sebab lain karena
ulkus peptikum karena konsumsi alkohol

Th/ Tirah Baring

IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit
IV Omeprazole 40mg/12 jam
 Hepatorenal syndrome
Positive Finding Negative Finding
BAK sedikit sejak 3 hari yll, sekitar Syok (-)
400cc/24 jam
Sirosis Hepatis Infeksi (-)
Asites Obat-obat nefrotoksik (-)
Cr: 2,3 mg/dL Diare (-)

Laboratorium Th/ Drip norepinefrin 0,05 mcg/kgbb/menit

1. Peningkatan fungsi ginjal
2. Anemia (-)

Planing Diagnosis:
USG ginjal

Dipikirkan suatu hepatorenal sydrome