Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Proses pengumpulan
informasi dari pasien
berupa tanya jawab yg
bersifat sistematis
KELUHAN RIWAYAT
IDENTIFIKASI
UTAMA + PENYAKIT
PASIEN
TAMBAHAN SEKARANG
60%!!
KELUHAN
UTAMA +
TAMBAHAN
RIWAYAT
PENYAKIT
DAHULU
RIWAYAT
PENYAKIT
KELUARGA
TINJAUAN
KEADAAN
TANDA VITAL MENURUT
UMUM
ORGAN
somnolen
sopor
koma ringan
koma dalam
GLASGOW COMA SCALE
Sikap dan
watak
Cara berbaring/duduk
Cara berbicara dan
penderita
Kooperatif
suara
Non kooperatif
Ada tidaknya
Negativistik
dypsnoe,oedema,deh
Pasif
idrasi,kejang,chorea,a Apatis
thetosis,tremor Waspada
Hiperaktif
SUHU
PERNAPASAN
TANDA NADI
VITAL
TEKANAN
DARAH
TANDA VITAL
INDIKATOR :
PERADANGAN
normal : 36,5
SUHU 37,2C
- Jumlah : 60
100 per menit
- Irama teratur
NADI - Kekuatan
denyut sama
secara bilateral
TANDA VITAL
JNC VII
NORMAL,
PREHIPERTENSI,
TEKANAN HIPERTENSI
GRADE 1 DAN 2
DARAH
Jumlah : 8 20
/min
Irama: teratur
Kedalaman :
PERNAPASAN pergerakan dada
seimbang kiri
kanan dengan
ukuran sekitar 1-2
inci
KEPALA
Palpasi :
Rambut (tekstur rambut
dan mudah rontok atau
Inspeksi: tidak)
Bentuk kepala dan turgor kulit.
Ukuran kepala. Semua kelainan yang
Penonjolan tulang terlihat.
Rambut Bila indikasi , arteri
Ciri- ciri kulit temporalis, kelenjar parotis
Ekspresi muka dan submandibularis, dan
sinus-sinus
Mata
Inspeksi :
Alis mata
Kelopak
Konjunctiva
Kornea
Sklera
Iris
Palpasi
Tekanan intraokuler
Pemeriksaan organ mata
Fungsi otot ekstraokuler
Gerak dan
kekakuan pada
leher
Pembesaran
kalenjar getah
bening (KGB
Arteri carotis
Vena jugularis
externa
Trachea
Gerak dan tanda
rangsang meningeal
Brudzinky 1
Brudzinky 2
Kelenjar getah bening
Hal-hal yang
diperiksa adalah :
1.lokasi
2.ukuran
3.nyeri tekan
4.konsistensi
5.melekat pada
dasar atau pada kulit
6.permukaan kulit
diatasnya
Tiroid
Penbesaran thyroid
Konsistensi normalnya disebut struma (goiter)
Nyeri tekan adaatau
adalah seperti yang mungkin bersifat Dapat terdengar bruit
positif bila infeksi akut
jaringanotot, bila lunak toksik (hyperthyroidisme) thyroid sistolik pada
kelenjar, perdarahan
terdapat goiter toksika, atau non toksik goiter toksika
kedalam kelenjar.-
noduler atau difus. (euthyroid atau
hypothyroidisme).
V. jugularis ekstrerna menentukan
tingginya tekanan di atrium kanan yangdapat
ditetapkan dengan melihat tingginya kolom
pengisian darah di vena jugularis.
Trachea
Normalnya trachea berada di tengah leher/ incisura jugularis
sterni.
Thorax
Inspeksi
Bentuk thorax
simetris.
Tidak ada kelainan
seperti barrel chest
(dada tong) seperti
pada emfisema atau
penyakit
paruobstruktif kronis.
Dari lateral: gibbus,
kifosis, lordosis.
Dinding posterior
adanya skoliosis.
Dinding thorax dan
mammae.
PECTUS CARINATUM PECTUS EXCAVATUM
Kelainan kulit spider
nevi pada sirosis
hati dan
kehamilan, roseola
pada demam
tifoid.
Pekak Hipersonor
Perkusi
Redup Sonor
Perkusi dada depan
Melakukan perkusi secara sistematis dari atas ke bawah,
membandingkan hemitoraks kanandan kiri sonor
Melakukan perkusi untuk mencari batas paru dan hati pada garis
midklavikula kanan dan memberi tanda ICS V midclav dextra,
melakukan perkusi untuk meletakkan peranjakan hati.
Mencari batas paru dan jantung kanan.
(ICS IV parasternal dextra)
Mencari batas bawah paru dan lambung.
(ICS VIII axillaris ant sin)
Mencari batas paru dan jantung kiri.
(ICS V midclav dext 1 cm medial)
Suara nafas
tambahan
Stridor Krepitasi
Auskultasi jantung
Katup AV BJ I > BJ II
Katup Aorta Pulmonal BJ II > BJ I
Bunyijantung
III
Bunyijantung
Murmur
1V
Bunyi
Jantung
Gallop
Tambahan Opening snap
Ejection
Sistolic click
sound
Pasien dalam
keadaan rileks,
untuk memudahkan
keadaan tersebut
antara lain
Daerah abdomen
ABDOMEN mulai dari prosesus
xiphoideus sampai
simfisis pubis harus
terbuka
Pemeriksa disebelah
kanan pasien
Inspeksi
Simetris,Bentuk / kontur, ukuran, kondisi dinding perut, pergerakan
dinding perut
ASCITES
DILATASI VENA
Palpasi
Palpasi Superfisial
Palpasi Dalam
Secara umum
Nyeri tekan
Nyeri lepas
Hepar,
vesica felea
Lien
Ginjal
Digunakan ujung jari
Digunakan patokan 2 garis, yaitu :
1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid
calvicula kanan dengan arcus aorta
2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus
Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan
beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 ). Harus pula
dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan
MURPHYS SIGN
Besarnya limpa diukur menurut
SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak
maximal dari pusar ke garis singgung
pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian
yang sama. Garis ini diteruskan
kebawah sehingga memotong lipat
paha. Garis dari pusat kelipat paha
pun dibagi 4 bagian yang sama,
menggunakan teknik palpasi yang
sama dengan hepar.
Klasifikasi Hackett
Hackett
Dapat diraba dengan cara
Ballotement meletakkan tangan
kiri pemeriksa dibagian posterior
tubuh pasien sedemikian rupa,
sehingga jari telunjuk berada di
angulus costovertebralis. Kemudian
jari telunjuk ini menekanorgan
keatas. Sementara itu tangan kanan
melakukan palpasi secara dalam dari
anterior dan akan merasakan organ
tersebut menyentuh.
Cara pemeriksaan asites:
Undulasi
Shifting dullness
Knee-chest position
KNEE CHEST POSITION
Perkusi
Untuk konfirmasi pembesaran hati
dan limpa, untuk menentukan ada
tidaknya nyeri ketok, untuk diagnosis
adanya cairan atau masa padat
Sesuai
indikasi
Genitalia
Pada Pria Ukuran, bentuk penis dan testis
Apakah ada: Hipospadia, epispodia,
pseudohermaphrodit
Pada Wanita Bayi kurang bulan labium minora &
klitoris lebih menonjol
Anus dan Rektum
Kuku halus
warna merah
Inspeksi muda
Jar kulit utuh
kulit dan pengisisna
kapiler < 3 detik
dan Cembung dan
sudut antara
kuku kuku dan dasar
160 derajat
Proporsi ukuran
Kulit
terhadap tubuh
Akromegali Pucat, eritema,
sianosis
Palmar eritema
Efloresensi
lainnya dan
luka
PEMBAGIAN JENIS LUKA
LUKA ABRASI / BABRAS /
LECET TAK DALAM
(SUPERFISIAL). MENGENAI
SEBAGIAN/ SELURUH KULIT.
TAK SAMPAI JARINGAN
SUBCUTIS. SANGAT NYERI
KARENA BANYAK UJUNG-
UJUNG SYARAF YANG
TERLUKA
LUKA ROBEK( LACERASI) BANYAK TERJADI KARENA BENDA
TAJAM ATAU TUMPUL. BENDA TAJAM: TEPI LUKA RATA,
TERATUR. BENDA TUMPUL: TEPI LUKA TAK RATA DAN TAK
TERATUR. BENTUK LUKA ROBEK : LURUS, LENGKUNG,PATAH
ATAU BERBENTUK BINTANG(STELAT)
LUKA TUSUK
PENYEBAB: BENDA
TAJAM DAN RUNCING.
CIRI LUKA: LEBAR
LUKA LEBIH KECIL
DIBANDINGKAN
DALAMNYA.
PERHATIKAN LUKA
TUSUK PADA THORAX
DAN ABDOMEN,
APAKAH MENGENAI
ORGAN DALAMNYA
LUKA TEMBAK MUDAH TERJADI
PENYEBAB: PELURU. INFEKSI OLEH BAKTERI
CIRI LUKA: LUKA ANAEROB- TETANUS
TEMBAK MASUK DAN
LUKA TEMBAK
KELUAR. KADANG 2
HANYA LUKA TEMBAK
MASUK . LUKA
STERIL KERENA
PELURU PANAS
LUKA GIGITAN GIGITAN
BINATANG BERBISA ATAU
TIDAK BERBISA. CIRI
LUKA: KECIL TAPI DALAM.
GIGITAN ULAR BERBISA,
SERUM ANTI BISA
ULAR(SABU). GIGITAN
MANUSIA : BERBAHAYA,
KOMPLIKASI INFEKSI BERAT
LUKA AVULSI KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
TERKELUPAS, TAPI SEBAGIAN MASIH ADA HUBUNGAN
DENGAN TUBUH. PERLU PENANGANAN KHUSUS
Irama teratur
Kekuatan
denyut sama
Palpasi disetiap
denyutan
brachialis
Denyutan
dan terasa penuh
radial dan mudah di
palpasi
pulsasi Frekuensi
dalam batas
normal
Evaluasi Bergerak bebas tanpa nyeri / spasme
otot / sendi bengkak / kontraktur
range of
motion
Terdapat kontraksi otot