Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
31 oktober 2016
Coass Jaga :
Pujangga Puspito Y.D
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016
IDENTITAS
No RM : 395752
Tgl masuk RS : 31 oktober 2016
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ibu Pasien tanggal 31
oktober 2016 jam 19.00 WIB.
RPS :
panas sejak 10 hari lalu, panas naik turun, terutama malam hari.
Diare sejak 2 minggu yang lalu, sekali diare > 4x, terdapat ampas,
berbau busuk, warna kuning, sebanyak gelas belimbing, darah (-). Mual
dan muntah sebanyak 4 x sejak 2 hari yang lalu , berupa makanan, darah
(-), terutama bila pasien makan dan minum. BAK tidak ada keluhan.
Demam pada hari ketiga sejak keluhan diare muncul, demam naik
turun, naik terutama pada malam hari, kejang selama < 1 menit tidak
berulang, seluruh tubuh, setelah kejang pasien sadar. Demam turun bila
diberi obat sampai suhu normal. Batuk (-), pilek (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-).
RPD
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini pernah dilakukan
pengobatan sebelumnya.
Riwayat rawat inap : diakui (Hiperbilirubinemia
saat usia 1 bulan, Kejang demam usia 9 bulan)
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat batuk lama : diakui (pengobatan TB usia 3
bulan)
RPK
Riwayat batuk lama : diakui (kakek pasien)
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat atau makanan : disangkal
Riwayat merokok : diakui (nenek pasien)
Riwayat Pengobatan
Nenek pasien merokok. Pasien tinggal bersama ibu, nenek, dan kedua
kakaknya. Wilayah rumah termasuk dalam wilayah padat penduduk.
Riwayat Natal
Lahir secara sc, merupakan anak ketiga kehamilan cukup bulan (38
minggu) dengan BB: 3800 gram, PB: 51 cm, langsung menangis.
Miring : 1 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 5 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berbicara : 12 bulan
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 18 September 2015 jam 16.00
Vital Sign :
Nadi : 95x / menit, isi dan tegangan cukup
RR : 24x / menit
Suhu : 36,5 0 C (aksiler)
STATUS INTERNA
Kepala : Mesocepal
Mata : tampak cekung, Konjungtiva Palpebra Anemis (-/-) , Sklera
Ikterik(-/-) , reflek cahaya direk(+/+) , reflek cahaya indirek (+/+)
edem palpebra (-/-), pupil isokor 3 mm/3 mm.
Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-)
Mulut : mukosa kering (+), sianosis (-), faring tidak hiperemis,
Leher : Limfadenopati (-)
Tiroid : Normal
Thorax
Pembesaran Limfonodi Aksila (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis (teraba tidak kuat angkat), thrill(-).
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, gallop (-), murmur (-),
thrill (-)
Paru Dextra Sinistra
Depan
Inspeksi Normochest, simetris, kelainan Normochest, simetris,
kulit (-), sudut arcus costa kelainan kulit (-), sudut arcus
dalam batas normal, SIC costa dalam batas normal, SIC
dalam batas normal dalam batas normal
Pengembangan pernafasan Pengembangan pernafasan
paru normal paru normal
Palpasi Simetris (N), Nyeri tekan (-), Simetris (N), Nyeri tekan (-),
SIC dalam batas normal, taktil SIC dalam batas normal, taktil
fremitus (N). Massa (-) fremitus (N). Massa (-)
Perkusi Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang
paru paru
Palpasi Simetris (N), Nyeri tekan (-), Simetris (N), Nyeri tekan (-),
ICS dalam batas normal, taktil ICS dalam batas normal, taktil
fremitus tidak dilakukan fremitus tidak dilakukan
Superior Inferior
Akral hangat +/+ +/+
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Gerak +/+ +/+
Capillary Refill < 2/<2 <2/2
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Pemeriksaan Antropometri
DADS
Kejang Demam
Diagnosis
Diagnosis klinis : DADS
Diagnosis imunisasi : Imunisasi lengkap
Diagnosis tumbuh kembang : Tumbuh kembang baik,
sesuai usia
Diagnosis gizi : Kesan gizi baik
INISIAL PLAN
INISIAL PLAN
Ip.Dx : DADS
Ip.Tx Medikamentosa :
infus RL 15 tpm
Inj. Cefotaxime 50/kgBB/hari 675 mg
Inj. Ondansetron : 0,15/KgBB/dosis 2 mg IV
Inj. Ranitidin : 2mg/kgBB/dosis 25 mg IV
Paracetamol syr : 10 mg/KgBB/kali (3 kali) 3 x 2 Cth (sediaan
120mg/5ml
Lbio 2 x 1 schet
Ip.Tx Non-Medikamentosa :
makan dan minum yang terjamin kebersihannya
sanitasi hidup sehat
Ip.Monitoring :
KU dan TTV
Tanda-tanda dehidrasi
Hasil pemeriksaan penunjang
PROGNOSIS