Traumatismo Encefalocraneano

Dr.-Juan Zapata Martinez

Medico Asistente de Emergencia
HNERM
 Epidemiologia
Es una de las causas mas frecuentes de la consulta medicas de urgencia
A largo plazo
Es una de las causa que conlleva a la muerte en los menores de 44 ao y en uno de
las 5 causas de muerte en mayores de 45 aos

La incidencia tiene un pico en la infancia temprana y otro en la adolescencia

Es mas frecuente entre los varones

USA 1700,000 Trauma cerebral,al ao,275 ,000 hospitalizaciones y 52,000 muertos

Quedando 80,000 a 90,000 discapacitado

:
Los superviventes del TEC grave desarrollan una discapcidad permanente

Los que tienen tec leve a moderado tienen riesgo de secuela motrices y
Injuria cerebral Traumtica
Alteracin de la funcin del cerebro o de otras evidencias de patologa
cerebral causadas por fuerzas externa
El 90% mueren en el lugar de accidente por trauma cerebral
Tradicionalmente es clasificados con la escala de Glasgow
Tec leve Glasgow de 13 o mas
Tec moderado Glasgow de 9 a 12
Tec Severo Glasgow menos de 8
El 75% son truams cerebral leve

Disrupcin fisiolgica de la funcin cerebral producido por el trauma y

manifestado por lo menos uno de los sgtes
1. uno periodo de perdida de conciencia arriba de los 30 minutos
Perdida de memoria antes y despus del evento que no exceda mas de 24
horas
Alguna alteracin del estado mental en el tiempo del accidente
Dficit focal neurolgico que puede o ser transitorio
 HIPERTENSION ENDOCRANEANA

P.I.C. 5 15 mm de Hg.
Componentes :
TEJIDO CEREBRAL : 1200 1400 gr.
VOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL :
- 65 ml (60% venoso 40% arterial)
- FSC : 50-60 ml/100 gr. de tejido cerebral
equivale al 15-20% del gasto cardiaco
isquemia cuando es < 20 ml/100 gr.
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO : Vol. 150cc
- 20 30 cc en los ventrculos .
- Produce 0.3-0.5 cc/min. (500-600 cc/da) .
 HIPERTENSION ENDOCRANEANA

HTE : PIC > 20 mm Hg.

- Leve : 15 - 25 mm Hg.
- Moderado : 25 40 mm Hg.
- Grave : > 40 mm Hg.

Presin de Perfusin Cerebral :

P.P.C. = P.A.M. - P.I.C. ( 60 a 100 mm Hg. )
Con rango de variacin de 50 a 150 mm Hg. Se mantiene adecuado
F.S.C. Por vasoconstriccin.
Se pierden los mecanismos de autorregulacin cuando el cerebro esta
injuriado.
 INTRODUCCION

Doctrina de Monro-Kellie:
PIC = Masa enceflica + LCR + Sangre
80% 10% 10%
1400 ml 100 ml 75 ml

PIC NORMAL PIC ELEVADA = HIPERTENSION ENDOCRANEANA

(HERNIACION CEREBRAL - ISQUEMIA CEREBRAL)
Clasificacion de la lesin cerebral
Escala de Glasgow
HIPERTENSION ENDOCRANEANA POST
INJURIA CEREBRAL
TRAUMATICA
TEC
Fisiopatologa de HTEC por edema cerebral
 Traumatismo Encfalocraneano

Lesin que sufre el crneo, encfalo, cuero cabelludo y

cara que genera respuesta de compensacin a nivel
cerebral.
 Traumatismo Encfalocraneano

FACTORES que contribuyen al tipo y extensin de la

lsin:

1. Mecanismo de lesin: Cabeza estacionaria o en

movimiento.
2. Traumatismo cerrado o penetrante.
3. Naturaleza de la Fuerza: Esttica o Dinmica.
4. Volumen del cerebro y del crneo.
 Traumatismo Encfalocraneano

TIPO DE LESIN segn fuerza aplicada:

1. Fuerza de aceleracin angulares + efecto de arrastre
resultantes:
HSD
Hemorragia Intraparenquimal
Contusiones / Laceraciones
Lesin Axonal Difusa.
 Traumatismo Encfalocraneano

TIPO DE LESIN segn fuerza aplicada:

2. Contacto directo o carga de impacto:
Hematoma Epidural.
Fractura de Crneo.
3. Carga de Inercia:
HSD
Lesin Axonal Difusa.
 Traumatismo Encfalocraneano

Causas de TEC:
1. Accidentes de trnsito.
2. Cadas.
3. Agresiones.
4. Actividades deportivas y recreativas.
5. Armas de Fuego.
6. Menores de 2 aos: Cada de andador.
 Traumatismo Encfalocraneano

Fallas que incrementan la mortalidad:

Falla de diagnstico.
Retraso en el reconocimiento de
hemorragia intracraneal o lesin
asociada.
Inadecuado manejo de Va Area.
Pobre manejo prehospitalario.

La insuficiencia respiratoria y shock hipovolmico aumentan la

lesin.
 Traumatismo Encfalocraneano

PREGUNTAS INDISPENSABLES:
1. Fue accidentes o consecuencia de sncope, convulsiones u otro?
2. Hubo perdida de conciencia, despert tras el golpe o relata los
hechos?
3. Tiempo de prdida de la conciencia?
4. Present vmito?
5. Presencia de cefalea global o slo en zona contusa?
6. Ha tomado medicacin o alcohol?
 Traumatismo Encfalocraneano

Factores de Riesgo en TEC:

Edad / ancianos discapacitados.

Tratamiento previo con anticoagulantes y/o antiplaquetarios.
Hepatopata previa / Disfuncin plaquetaria.
Vlvula de derivacin ventrculo peritoneal.
Alcoholismo y abuso de drogas.
Antecedentes neuroquirrgicos.
Hemofilia.
 Traumatismo Encfalocraneano

EVALUACIN INICIAL:
a. Va Area.
b. Oxigenacin /Ventilacin adecuada.
c. Patrn respiratorio:
- Cheyne-Stokes: Proceso cortical difuso.
Herniacin.
- Taquipnea: Hipoxia.
Lesin de tronco cerebral.
- Apnea: Tronco cerebral.
 Traumatismo Encfalocraneano

EVALUACIN INICIAL:
d. Control de presin arterial:
1. HTA: Aumento de PIC.
2. HTA: Shock espinal.
Herniacin.
Compresin de Tronco.
e. Cuidado de Columna Cervical.
f. AVDI.
 Traumatismo Encfalocraneano

VALORACIN CLNICA:
1. Lesiones de cuero cabelludo, fracturas compuestas de crneo.
2. Signos: Ojos de Mapache.
Sangre o LCR en tmpano.
Equimosis de apfisis mastoides.
3. Nivel de Conciencia:
Escala de Glasgow.
Traumatismo Encfalocraneano

VALORACIN CLNICA:
4. Pupilas: Asimetra.
Falta de respuesta pupilar.
Papiledema.
5. Trastornos motores:
Reflejo corneal.
Reflejo oculoceflico.
Posturas de decorticacin y descerebracin.
Traumatismo Encfalocraneano
LESIN Y CLNICA:
a. Herniacin Central:
1. Disminucin de conciencia.
2. Decorticacin.
3. Patrn Cheyne-Stokes.
b. Lesin Mesenceflica:
1. Descerebracin.
2. Pupilas fijas.
3. Hiperventilacin.
 Traumatismo Encfalocraneano

LESIN Y CLNICA:
C. Lesin de Tallo Cerebral:
1. Flacidez.
2. Respiracin espasmdica.
3. Prdida de reflejo oculocfalico.
D. Hernia Uncal:
1. Hemiparesia contralateral progresiva.
2. Midriasis de pupila ipsilateral.
3. Ptosis y limitacin del movimiento del ojo del mismo lado.
 Traumatismo Encfalocraneano

APOYO DIAGNSTICO:
1. Radiologa : a. Rx. de crneo.
b. Rx. De columna cervical.
2. Tac Cerebral:
a. Lesin craneal con alteracin de conciencia.
b. Deterioro del nivel de conciencia.
c. Defict focal neurolgico.
d. Convulsin postraumtica.
e. Fractura craneal con hundimiento.
 Traumatismo Encfalocraneano

TRATAMIENTO:
a. Va Area.
b. Manejo de la Columna Cervical.
c. Fluidoterapia / control de hemorragia.
d. Estabilizar cualquier cuerpo extrao:
NO LO EXTRAIGA.
e. Tratamiento antiedema:
- Cabecera a 30
- Osmoterapia: Manitol.
- Hiperventilacin???
Tratamiento

1. Craneotoma descomprensiva
2. Hipotermia profilctica
3. Terapia hiperosmolar
4. Drenaje del fluido cerebroespinal
5. Terapia ventilatoria
6. Anestsicos ,analgsicos y sedativos
7. Esteroides
8. Nutricin
9. Profilaxis de antibiticos
10. Profilaxis de la trombosis venosa profunda
11. Profilaxis de las convulsiones
Tratamiento de Trauma cerebral severo

Preevencion de hipoxemia ( Pao2 < 60 ) y de hipotensin PS> 90

Monitoreo de la FC ,PA ,Estado respiratorio (pulso oximetra
,capnografia ) y de temperatura
Examen neurogico completo .se emplea el Glasgow
El paciente puede ser evaluado por otros sistemas de trauma
Hemograma electrolitos ,glucosa perfil de coagulacin
Manejo de la presin intracraneal elevada se comienza en
emergencia con elevacin de la cabeza y terapia osmtica
 Traumatismo Encfalocraneano

TRATAMIENTO:
f. Tratamiento Anticonvulsivante:
1. Fenitona: 15mgr/kg.
2. Diazepan: 10 mgr.
g. Evaluacin por Neurociruga:
1. Paciente inconciente.
2. Glasgow < de 14.
3. Anisocoria.
4. Signos focales.
5. Hundimiento de bveda.
 Traumatismo Encfalocraneano

TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Lesin Hemorrgica:
1. Desviacin de lnea media > de 5mm.
2. Depresin del nivel de conciencia.
Contusin hemorrgica:
1. Lesin mayor de 25cc. De volumn.
Fractura craneal con hundimiento.
 Traumatismo Encfalocraneano

RIESGO DE HEMATOMA EN TEC:

Sin fractura de crneo:
Orientados: 1:906
No orientados: 1:70

Con fractura de crneo:

Orientados: 1:20
No orientados: 1:4
 Traumatismo Encfalocraneano

PARAMETROS A CONTROLAR:

PAM: > 60 mmHg (80mmHg).

PAS: > 90 mmHg
pO2: > 60mmHg.
pCO2: 30-35 mmHg
Glucosa: 75-180 mg/dl.
 Traumatismo Encfalocraneano

PARAMETROS A CONTROLAR:

Presin de perfusin cerebral: > 60 70 mmHg

Presin intracraneal: >25mmHg
Temperatura central.
Control de convulsiones.
Nivel de Na+: 145-150 mEq.
Osmolaridad: 300 320 osl/ml.
Control de Calcio y Magnesio diario.
Manejo del TEC Moderado
Manejo del TEC Leve
 Traumatismo Encfalocraneano Leve

Signos y Sntomas en TEC no Grave:

Relevantes:
Cefalea Holocraneal.
Vmitos.
Prdida de conciencia.
Amnesia postraumtica
Menos relevantes:
Dolor en zona de impacto.
Vrtigo.
Contusin en scalp.
 Traumatismo Encfalocraneano Leve

Datos Clnico-Radiolgicos de severidad del TEC

Leve:
Aparicin de fractura en la radiografa de crneo.
Datos a la exploracin de la fractura.
Focalidad neurolgica.
 Traumatismo Encfalocraneano

El TEC sigue siendo an

constante problema de
diagnstico y tratamiento
en emergencia, necesita
de monitoreo y control
continuo.
Trauma medular

Dr Juan Zapata Martinez

Medico Asistente de Emergencia
HNERM
Columna vertebral
Anatomia de la Medula Espinal
 Epidemiologia

El trauma medular es una enfermedad epidmica en la sociedad

moderna
A pesar del avance realizado en el entendimiento de la patognesis
Y mejoramiento en el reconocimiento temprano y en el tratamiento
Esta permanece como un evento devastador ,frecuentemente
produce severos y permanentes discapacidades
Un pico de incidencia en adultos jvenes
La incidencia de trauma espinal en el ao 2010 en USA fue de cerca a
los 40 millones por ao
250,000 sobrevivientes con trauma medular en 2005
La incidencia en USA es mas alta que en otros paises
 Causas de trauma medular

Accidentes por motocicleta 48 %

Cadas 16%
Violencia ( heridas de bala ) 12%
Accidentes deportivos 10 %
Otros 14 %
 Factores de Riesgo

Pacientes jvenes de 22 aos ( 37 aos )

Masculino 77 a 80 %
Alcohol
 Clasificacin de las injurias de medula espinal

1. Nivel
2. Severidad del dficit neurolgico
3. Sndrome de la medula espinal
4. morfologa
Trauma de la columna vertebral y de la
medula espinal
Valoracion motora
Miotomas
Como se evala el estado sensitivo
Dermatomas
Shock neurolgico vs shock espinal
 Shock neurolgico

Resulta del dao de la va descendente simptica en la medula

espinal cervical o torcica alta
Hay perdida del tono motor y de la enervacin simptica del corazn
Es raro debajo del nivel T6
La perdida del tono vasomotor causa vasodilatacin visceral y de los
vasos sanguneos consecuentemente hipotensin
La perdida de tono simptico causa Bradicardia
 Shock espinal

Perdida del tono muscular (flacidez) y perdida de los reflejos despus

de un injuria espinal
Puede ser no funcional al inicio luego recuperarse
 Severidad del dficit Neurolgico

1. Paraplejia incompleta ( lesin torcica incompleta )

2. Paraplejia compleja ( Lesin torcica completa )

3. Cuadriplejia Incompleta (Lesin Cervical Incompleta )

4. Caudriplejia Completa ( Lesin Cervical Completa )

 Morfologa

Las lesiones de la columna

1. Fracturas
2. Fracturas- Luxaciones
3. Lesiones de la Medula espinal sin anormalidades Radiolgicas
4. Lesiones Penetrantes
 Manejo general

1. Como yo puedo tratar un paciente con dao medular y limitar el

dao secundario
2. Como yo puedo proteger la columna durante la evaluacin
,manejo y transporte ? Inmovilizacin
3. Inmovilizacin
lquidos intravenoso
Medicamentos
traslados
Inmovilizacin de la columna cervical
SOSPECHA DE INJURIA MEDULAR
La evidencia de cuadriplejia o paraplejia es evidencia de inestabilidad espinal

Los pacientes que estn alertas .despiertos neurolgicamente normal o que no tengan una
lesin distante y que no tengan dolor estos pacientes es improbable que tengan fracturas
o inestabilidad
paciente en posicin supina remover el collarn si no hay sensibilidad importante
preguntar al paciente para realizar movimientos voluntarios de su cuello de un lado a otro

NUNCA FORZAR EL MOVIMIENTO DEL CUELLO DEL PACIENTE

Si no hay dolor .hay movimientos de flexin y extensin de su cuello voluntarios ,la

radiografa de cuello no es necesaria

Pacientes despiertos alertas despiertos .neurolgicamente normal colaborador que no

tiene otra lesin que tiene dolor o sensibilidad en la lnea media el objetivo del medico
excluir una injuria medular ,se le solicitara una tomografa del occipucio a T1.sino hay una
Rx Lateral ,AP y rx de boca abierta para el odontoides

 Gua para deteccin en pacientes con

sospecha de lesin de columna vertebral

Si existe duda o sospecha de lesin realizar consulta con el

neurocirujano
Paciente que tiene alguna alteracin del nivel de conciencia
Se le realizara tomografa del occipucio hasta T1 sagital con
reconstruccin coronal cuando no existe TAC se realizara
radiografas Lateral ,AP radiografas con apertura de boca para
evaluar odontoides
En caso de duda dejar el collarn
 Evaluacin
de la rx de columna

Deformidad sea
Fractura del cuerpo vertebral o de los procesos
Perdida de alineacin de la cara posterior de los cuerpos vertebrales
Aumento de distancia entre los procesos espinosos en un nivel
Estrechamiento de el canal vertebral
De los espacios de los tejidos blandos peri vertebrales
 Pacientes con sospecha de lesin de columna
toraco lumbar
La presencia de paraplejia o un nivel de perdida de sensibilidad en el trax
o abdomen es una evidencia presuntiva de inestabilidad espinal
Pacientes que estn despiertos alertos neurolgicamente normal y que no
tienen dolor o sensibilidad en la lnea media torcica y en la zona lumbar
baja, la columna entera debe ser palpada e inspeccionada ,si hay
sensibilidad en la palpacin y no equimosis sobre los procesos espinosos es
improbare que tengas una columna inestable y la radiografa toraco lumbar
no debe ser solicitada
Pacientes que tiene dolor o sensibilidad a la palpacin o dficit neurolgico o
alteracin del nivel de conciencia o en quienes se sospecha intoxicacin la
radiografa AP ,lateral de toda la columna toracolumbar se debe solicitar .o
una tac a cortes finos si se sospecha en una lesin en las radiografas
Todas las imgenes de buena calidad de ser interpretadas como normal por
un medico experimentado antes de suspender las precauciones
 Sndrome Medulares

1. Sndrome Medular Central

2. Sndrome Medular Anterior

3. Sndrome de Browm Sequard

 Tipos especficos de las Lesiones de la
columna Vertebral
1. Sobrecarga Axial
2. Flexin
3. Extensin
4. Rotacin
5. Flexin Lateral
6. Distraccin
 Tratamiento del trauma medular
Fluidos endovenosos
fluidos
vasopresores
monitoreo
Medicamentos
corticoides evidencias insuficientes
Transferencia
fractura de columna
dficit neurolgico
estable
cuidado con pacientes con lesin cervical por encima de C6
pueden tener perdida total o parcial de la funcin
respiratoria