ESPONDILITIS

ANQUILOSANTE

A PROPSITO DE UN CASO
Beln Gmez Vives
R2 MFyC
Tutor: Jess Romero Atanes
Febrero 2012
PRESENTACIN DEL CASO

Varn de 25 aos, que acude a nuestra

consulta por presentar dolor en regin
dorsolumbar de varios meses de evolucin,
que irradia a cara posterior del muslo.
El paciente refiere despertarse por la noche
con dolor, que mejora a lo largo del da y con
el ejercicio
Tras realizar fisioterapia, el dolor se
intensifica en regin lumbosacra.
EXPLORACIN Fabere

Dolor a la palpacin de regin sacroilaca bilateralmente,

as como en crestas ilacas y trocnter mayor. Limitacin
de la movilidad lateral y de la flexo-extensin del tronco.
Limitacin de movimientos de lateralizacin y rotacin
cervical. Limitacin de expansin torcica.
Test de Schber:
10-13 cm, lumbar
30-32 cm.
En la Rx de raquis
lumbar: esclerosis sacra.
TAC DORSO-LUMBO-SACRO

Afectacin de ambas sacroilacas, con

esclerosis en porcin ilaca, irregularidad en
borde articular con pequeas erosiones y
ensanchamiento de la misma =
SACROILETIS BILATERAL.
ANALTICA y TRATAMIENTO

En analtica destaca una VSG y HLA-B27 +

Respecto al tratamiento aconsejamos

ejercicios de movilizacin de raquis por
segmentos, respiratorios, de expansin
torcica, diafragmticos
AINEs.
 ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
DEFINICIN Y
EPIDEMIOLOGA
Es una enfermedad crnica, inflamatoria y
sistmica que afecta sobretodo al esqueleto
axial ( siempre sacroilacas).
Ms frec. en de 15-30 a.
> 90% HLA-B27 + (poblacin general
7%). No se incluye en los criterios diagnsticos. No determina
gravedad

Predisposicin gentica (mediada por HLA B-

60).
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor lumbar: es el sntoma inicial, el + caracterstico y
el + frecuente.
Comienzo insidioso
> 3 m.
Carcter inflamatorio: empeora con el reposo (los
despierta por la noche) y mejora con ejercicio.
En regin sacroilaca y bilateralmente.
Dolor en crestas ilacas, trocnter mayor, tuberosidad
isquitica y talones.
Dolor torcico
Evolucin hacia anquilosis (>10 a): prdida de la
lordosis lumbar, cifosis dorsal, aplanamiento torcico
y cifosis cervical.
SNDROME ENTSICO PERIFRICO

La entesitis ms frecuente
es la calcnea: retrocalcnea
(tendn de Aquiles) o
inferointerna (aponeurosis
plantar).
No suele despertar al paciente por la noche, y se
manifiestan por dolor intenso con los primeros
pasos al levantarse.
Otras localizaciones frecuentes: tuberosidad
tibial y trocnter mayor
 SNDROME ARTICULAR PERIFRICO
Lo + frec.: oligoartritis asimtrica de miembros inferiores (rodillas
y tobillos)
Prestar atencin a coxitis, q puede iniciar la enfermedad y
condiciona gran parte del pronstico, ya q una afeccin
anquilosante o erosiva da lugar a una discapacidad importante.

Aspecto de salchicha en dedos manos y pies

 MANIF. EXTRAARTICULARES
Oftlmica: Uvetis anterior aguda:+ frec.(25%)
Dolor, fotofobia, lagrimeo y visin borrosa, unilateral.

Cardacas:
Insuficiencia artica (10%) y BAV.
Ectasia artica inflamatoria, Takayasu y angetis
necrosante
Pulmonares:
Fibrosis en LS pulmonares q pueden ser colonizado por
Aspergillus = MICETOMA. disnea y hemoptisis.
Sndrome restrictivo.
 MANIF. EXTRARTICULARES (II)
Renal:
Amiloidosis AA (4-8%): proteinuria o S. nefrtico. IRC
GN IgA (Enf. De Berger), necrosis papilar por AINEs
Hematuria microscpica y litiasis renales. Prostatitis crnica
Psoriasis: 20% (en el 66% precede a la EA)
seas:
Fx-Lx cervical C5-C7, subluxacn atloaxoidea.
OP trabecular y cortical: Fracturas.
Digestivas: Infl. intestinal: regin ileocecal (60%) ~ Crohn.
Neurolgicas:
Compresin medular
Radiculopata L5 y neuralgias cervicobraquiales e intercostales
Sndrome de cola de caballo
Musculares: Amiotrofia msc. axiales, 2 a anquilosis.
Relacin con SAPHO (afectacin sacroilaca, ostetis, pustulosis
palmoplantar y acn grave), S. Behet, AR, sarcoidosis, LES, S. Sjgren
EXPLORACIN FSICA

TEST SCHBER: valora la limitacin de

movilidad de la columna lumbar
Expansin torcica: normal >5cm
Palpacin directa sacroilaca o maniobras de
provocacin.
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
de:
VSG Pero no refleja la actividad de la enfermedad
PCR
- globulina
No ANA ni FR.
HLA B-27 +
Lquido articular de caractersticas
inflamatorias.
Test de funcin pulmonar suelen ser
normales (en todo caso CV y VR)
Anemia normo normo
RADIOLOGA

SACROILETIS RADIOLGICA (imprescindible)

Bilateral, simtrica y de grado avanzado.
Esclerosis sea reactiva en columna vertebral =
squaring

Sindesmofitos

Anquilosis

Columna en caa de bamb

 CLASIFICACIN SACROILETIS

GRADO 0: Sacroilcas normales

GRADO I: Pseudoensanchamiento del espacio
articular.
GRADO II: Estrechamiento del espacio articular,
esclerosis y erosiones.
GRADO III: Formacin de puentes seos.
GRADO IV: Anquilosis completa de la
articulacin.
TC, - grafa o RM

RM: visulalizan alteraciones precoces en

bordes de sacroilcas. til en pacientes con
sndrome de cola de caballo, en los que se
pueden identificar divertculos aracnoideos.

TAC: en pac de 20-30 a, donde existe

sospecha clnica de sacroiletis bilateral q no
se evidencia en la Rx.
para confirmar en paciente adulto sacroiletis
unilateral.
 HOMBRO
Erosiones

Sinovitis

Aumento de la
captacin en
cabezas
articulares
GAMMAGRAFA SEA

Espondilitis y sacroiletis bilateral simtrica.

 TC que muestran la evolucin de
una sacroiletis en la espondilitis
anquilosante, con signos de
erosiones seas (A) y anquilosis
fibrosa en las fases inicial (flecha)
(B) y avanzada (C).
 Evolucin de la espondilitis
anquilosante con sindesmofitos
y esclerosis de los bordes
anteriores de los cuerpos
vertebrales.
Caa de bamb

Aspecto de columna
"en caa de bamb"
en la espondilitis
anquilosante
 Afectacin de las
entesis de las ramas
isquiopubianas

Imagen
xerorradiogrfica del
trocnter mayor en
un paciente con
espondilitis
anquilosante.
 DIAGNSTICO (Criterios de NY
modificados)
CRITERIOS CLNICOS
Limitacin de la movilidad de la columna en planos
frontal y sagital
Dolor lumbar de caractersticas inflamatorias.
Limitacin de expansin torcica

CRITERIOS RADIOLGICOS
Sacroiletis bilateral grado II o superior.
Sacroiletis unilateral grado III o IV.

Para diagnstico: 1 radiolgico y al menos 1 clnico

DIAGNSTICO II (Crit. de ESSG)
DIAGNSTICO
(III)

Criterios de Amor.
6 puntos permiten el
diagnstico
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Hiperostosis anquilosante vertebral (Enf. De Foriester)

E.A. FORIESTER
Inicio < 40 a > 50 a
Dolor +++ (inflamat.) +/- (mecnico)
Limitacin mov +++ +/-
Sacroiletis Siempre No
Hiperostosis --- ++ (cera
derretida)
Sindesmofitos +++ ---
Interapofisarias +++ ---
 EVOLUCIN Y PRONSTICO
Curso lento con exacerbaciones y, sobretodo,
remisiones prolongadas. Las formas invalidantes
son la menos.
Mal pronstico:
Comienzo precoz de la enfermedad (< 16 aos)
Sexo masculino
Afectacin persistente de las articulaciones
perifricas (sobretodo cadera).
En la mayora de los casos el paciente puede
desarrollar una vida normal con escasas secuelas
 TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO GLOBAL: informacin y educacin del
paciente, teraputica multidisciplinar,
2. KINESITERAPIA: Indispensable en formas
anquilosantes o del mal pronstico, pero no como
tratamiento a largo plazo en el resto.
Objetivo: luchar contra dolores y rigidez.
En fase inflamatoria: fisioterapia x efecto antilgico y
gimnasia respiratoria.
En fase de remisin: prioritaria. Hidroterapia,
fisioterapia y masajes para desarrollar flexibilidad,
fortalecimiento postural y educacin postural
(deformidades)
Cors ortopdico en anquilosados para cifosis.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
AINEs: Base del tratamiento
Indometacina es la ms empleada (1- 2g).
CORTICOIDES: Uso intraarticular (Prednisona). No vo
AGENTES MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD :
Sulfasalazina (1.5-3 g/diarios).
Metotrexato (7.5 mg -15mg/sem V.O.).
Terapia anti-TNF-.
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Bisfosfonatos.
Calcio y vitamina D.
CIRUGA: indicada para:
Reemplazo articular de caderas dolor intenso y
limitacin funcional.
Osteotoma correctoras de las vrtebras (cifosis).
Reemplazo valvular artico.
 ESTRATEGIA TERAPUTICA GLOBAL
(Recomendaciones
El ASA/EULAR)
tratamiento debe adaptarse segn: sntomas, clnica, factores
pronsticos y situacin general.
Tratamiento ptimo: procedimientos farmacolgicos y no
farmacolgicos (educacin y ejercicio, asociaciones)
Los AINE: en dolor y rigidez. Si riesgo: gastroproteccin y COXIB.
Paracetamol y opiceos: control del dolor en intolerabilidad o
contraindicacin de AINE.
Inyecciones locales de corticoides. No eficaz corticoides v.o.
No se ha demostrado eficacia de los tratamiento de accin lenta
(SZP, MTX) sobre la afeccin axial. La SZP puede ser til en artritis
perifrica.
Los anti-TNF: si actividad intensa y persistente de la enfermedad y
de fracaso de los otros tratamientos. Si existe afeccin axial, no se
necesita tratamiento de fondo previo o asociado a los anti-TNF.
La prtesis articular puede estar indicada, incluso en el paciente
joven, en caso de afeccin comprobada radiolgicamente con dolor
y repercusin funcional importante. La ciruga raqudea es til en
algunos pacientes.
 ASPECTOS BSICOS
Sospecharlo ante un dolor dorsolumbar inflamatorio, de
comienzo insidioso en <40 aos, que empeora con el reposo
y se acompaa de rigidez tras la inactividad.

Sacroiletis radiolgica (la cuadratura vertebral no es tan

constante)

La uvetis anterior es la manifestacin extraarticular +

frecuente. Suele ser unilateral, benigna y recurrente

La base del tratamiento es el control del dolor con AINES,

evitar la deformidad y minimizar la limitacin funcional con
rehabilitacin.
 Criterios de derivacin
desde AP a Reumatologa
Edad < 45 aos
Evolucin > 3 meses y < 24 meses de alguno de:
Lumbalgia inflamatoria, definida como dolor lumbar y al menos 1 de:
Comienzo insidioso
Rigidez matutina espinal > 30 minutos
Mejora con la actividad y no con el reposo
Artritis asimtrica, preferentemente en miembros inferiores
Raquialgias o artralgias + 1 de:
Psoriasis
EII
Uvetis anterior
Historia familiar de EsA, psoriasis, EII o uvetis anterior
Sacroilitis radiogrfica
HLA B27+

Sociedad espaola de Reumatologa. Gua 2009 (programa Esperanza)

BIBLIOGRAFA
Claudepierre P., Wendling D. Espondiloartritis anquilosante. EMC 2009. E-
14-267.
http://www.ser.es/practicaClinica/espoguia/diagnostico_1/sospecha_espond
iloartritis.php
Collantesa E., Fernndez Sueirob J.L., Garca-Vicuac R., Gratacsd J.,
Muleroe J, Muoz S. et al. Actualizacin del Consenso de la Sociedad
Espaola de Reumatologa sobre el uso de antagonistas del TNF en las
espondiloartritis, incluida la artritis psorisica. Monogrfico: II Simposio de
espondiloartropatas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. Volumen 3,
Nmero Extra.2, Julio 2007.
Hacquard-Bouder C, Ittah M, Breban M. Animal models of HLA-B27-
associated diseases:new outcomes. Joint Bone Spine 2006; 73:132-8.
www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/273/273v4nExtra.4/grand
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www.hcqho.sld.cu/sitios/rehabilitacion/multi/Imagenologia/imgs/f02/200.jp
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GRACIAS!!