PRESENTASI KASUS

PEMBIMBING : dr. Purwaningsih, Sp.KJ., M.Kes

Disusun Oleh : Hendrian Ade Hardianto

BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
FKIK UMY 2017
Identitas Pasien

Nama : Ny. W
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Alamat : Sukoharjo, Wonosobo
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Masuk RS : 1 Oktober 2017
Keluhan Utama

Marah-marah, sulit tidur, mengamuk,

merusak barang dan keluyuran
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 1 Oktober 2017, pasien dibawa ke IGD karena marah-
marah, membanting hp, memecahkan kaca danmemukul orang. Pasien
mengaku ada yang mengontrol dirinya untuk memukul orang. Pasien juga
mendengar suara-suara yang memerintahkan pasien untuk mengganti
nama pasien, tetapi pasien meolaknya. Pasien juga pernah mendengar
surara kuntilanak dan pernah melihat sesosok makhluk berjubah hitam.
Pasien mengaku pernah dirantai karena menyuruh pamannya sholat. Pasien
mengaku kecewa dengan llingkungan keluarganya karena keluarganya selalu
membicarakan pasien, pasien dapat mengetahui hal ini karena pasien
mampu membaca pikiran orang.
6 bulan yang lalu, pasien mulai mengurung diri karena pasien kecewa
kepada suami pasien. Hal ini karena setelah menikah, suami pasien itu
menjadi tidak peduli dan pasien akan diceraikan oleh suami pasien.
Pasien tidak begitu dekat dengan orang tuanya karena orangtuanya kerja
diluar kota dan jarang ketemu.
10 tahun yang lalu, ketika pasien SD kelas 4 pasien mengaku telah banyak
berubah menjadi banyak mengurung diri dan saat itu juga pasien dijauhi
oleh temannya karena diejek bapaknya gila.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatri :
Pernah mengalami hal yang serupa dan mondok di RSJ
Magelang tahun 2016 (Sakit 1 mondok ke 2)
2. Riwayat Gangguan Medik :
- Trauma Kepala ketika kelas 4 SD
- Demam Tifoid selama 2 bulan ketika kelas 2 SMA
- Tidak ada riwayat kejang
3. Riwayat penggunaan obat-obatan, alkohol dan zat adiktif
Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, alkohol dan zat
adiktif
2016-2017
 Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa prenatal dan perinatal : tidak didapatkan informasi yang
valid
2. Masa kanak awal (0-3 tahun) : tidak didapatkan informasi yang
valid
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) : Pasien mengalami
masalah dalam hubungan sosial dengan teman sebayanya yakni
dijauhi teman-temanya ketika kelas 4 SD karena pasien diejek
kalau ayahnya gila
4. Masa kanak akhir (11-18 tahun) :
Pasien menjalani pendidikan sampai SMA
kelas 2 tetapi tidak tamat,dikarenakan pasien sakit tifus selama 2
bulan sehingga tidak bisa melanjutkan sekolah lagi. Saat SD
dan SMP diakui pasien tidak pernah ada masalah baik secara
akademik.
Riwayat Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan sampai SMA kelas 2 tetapi tidak tamat,dikarenakan pasien
sakit tifus selama 2 bulan sehingga tidak bisa melanjutkan sekolah lagi. Saat SD dan SMP
diakui pasien tidak pernah ada masalah baik secara akademik.
2. Riwayat Pekerjaan
Saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan.Pasien hanya membantu orang tua dirumah.
3. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam taat dalam menjalankan ibadahnya
4. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada bulan februari 2017 belum diakaruniai anak dan pada bulan
september ingin diceraikan oleh suaminya.
5. Riwayat Pelanggaran Hukum dan Militer
Pasien tidak pernah bermasalah berkaitan dengan hukum dan tidak pernah mengikuti
kegiatan militer
6. Aktivitas Sosial
Pasien merupakan orang yang tidak suka bergaul, menyendiri dan sedikit teman dan
pernah mengalami salah pergaulan karena dijerumuskan oleh temannya
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak mengalami kelainan dalam perkembangan seksual, ketika pasien tidak
melanjutkan SMA pasien berpacaran dan kemudian menikah dengan laki-laki pilihannya
Riwayat Keluarga
1. Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara
2. Tidak ada riwayat ganggaun jiwa pada keluarga
3. Sewaktu kecil diasuh oleh nenek pasien karena ayah pasien
kerja di jakarta dan ibu pasien kerja di Malaysa
4. Pasien bertemu dengan Ibunya ketika sudah kelas 2 SMP.
 Silsilah Keluarga

KETERANGAN :

: Laki-laki : Sakit : Tinggal Serumah

: Perempuan : Pasien : Meninggal

Status Mental
A. Deskripsi umum
1. Penampilan : Perempuan, rawat diri baik, sesuai umur
2. Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
- Psikologis : Jernih
3. Pembicaraan Kualitas : Relevan, artikulasi jelas
- Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab
pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi
hatinya
4. Perilaku : Kooperatif
5. Sikap : Normoaktif
6. Kontak Psikis
Perhatian: mudah ditarik, mudah dicantum
Hubungan jiwa : mudah
B. Alam Perasaan
1. Mood : Bahagia
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Apropiate

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Proses Pikir
1. Arus pikir :
- Kuantitas : Cukup
- Kualitas : Koheren
2. Isi pikir : Baik
3. Bentuk pikir : Realistik

E. Sensorium dan Kognitif

1. Orientasi W/O/T/S : Baik
2. Insight : Derajat 4
Pemeriksaan Fisik
Status Internus dan Neurologis : dalam batas normal
Laboratorium :
- MCV : 74,5 rendah
- MCH : 23,7 rendah
- MCHC : 31,8 rendah
- Hb : 11,7 rendah
Ikhtisar Penemuan Bermakna
Wanita usia 25 tahun, islam taat ibadah, akan diceraikan
suaminya, tidak tamat SMA, anak ke 1 dari 3 bersaudara
Dibawa ke RSJ Soerojo karena marah, merusak barang,
keluyuran dan memukul orang
Sakit ke 1 mondok ke 2
Gejala Timbul lagi karena putus obat
Status mental didapatkan halusinasi auditorik, visual, waham
kendali pikir dan siar pikir, suka menyendiri autistik
Hb rendah
Formulasi diagnostik
Sindrom skizofrenia :
Magic mistik
Halusinasi auditorik, visual
Waham siar pikir, kendali pikir
Hendaya

Sindrom psikotik
1. Insight jelek
2. Penurunan fungsi peran
3. Autistik

Sindroma depresi
1. Sering menyendiri
2. Anhedonia
Deferential Diagnosis
Skizofrenia tak terinci
Skizoafektif tipe depresi
Diagnosis Multiaxial
Axis I : F 20.3.4 (Skizofrenia tak terinci remisi tak sempurna)
Axis II : Ciri kepribadian introvert
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah berkaitan dengan primary support group,
masalah berkaitan dengan
lingkungan sosial, masalah pekerjaan
Axis V : GAF saat MRS 40-31, beberapa disabilitas
dalam hubungan dengan realita &
komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi.
Rencana Terapi
Farmakoterapi :
Risperidon 2 mg / 12 jam po

Psikoterapi
1. Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol
rutin setiap bulan.
2. Jika ada suara-suara jangan dipedulikan.
3. Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa ketakutan,pa
sien dapatmencari perlindungan dari anggota keluarganya atau
jika masih mengganggu juga segera kontrol ke dokter.
4. Mencoba mengalihkan pikiran-
pikiran negatif dengan mengisinya dengankegiatan positif yang
bermanfaat.
5. Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.
Prognosis
Premorbid :
Riwayat penyakit dalam keluarga: (-) = baik
Status perkawinan: menikah (akan diceraikan) = jelek
Dukungan keluarga : cukup = jelek
Status sosial ekonomi : cukup = baik
Stressor : Jelas = baik
Kepribadian premorbid: introvert = jelek
 Morbid :
Onset usia : muda (21thn) = jelek
Jenis penyakit : psikotik = jelek
Perjalanan penyakit : kronis = jelek
Penyakit organik : (-) = baik
Respon terapi : baik = baik
Tilikan diri : derajat 1 = jelek
 Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan
wawancara diatas sebagai berikut
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Fungtionam : Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad malam
TERIMAKASIH