DOKUMENTASI

KEPERAWATAN BERBASIS
TEKNOLOGI KOMPUTER

Lusia Henny Mariati, S.Kep.,Ns.,M.Kep

 Pendahuluan
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang,
seiring dengan meningkatnya strata pendidikan
keperawatan di Indonesia dan akses informasi yang
sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa
dampak pada kemajuan proses keperawatan,
termasuk dalam dokumentasi keperawatan.
 Dokumentasi Keperawatan yang sebelumnya manual,
bergeser kearah komputerisasi.
Komputerisasi bukan hanya membantu dalam
dokumentasi keperawatan tetapi digunakan juga untuk
sistem informasi manajemen rumah sakit. Aktivitas
asuhan keperawatan dapat termonitor dalam sebuah
data base rumah sakit.
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku
di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih
menggunakan pendokumentasian tertulis.
Pendokumentasian tertulis ini sering membebani
perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi
pada form yang telah tersedia dan membutuhkan
waktu banyak untuk mengisinya.
 Dokumentasi Keperawatan Berbasis
Teknologi Komputer
Computerized nursing documentation adalah suatu
kombinasi antara sistem komputer rumah sakit
dengan dokumentasi Keperawatan yang diisi oleh
staf perawat. Perawat dengan sistem yang
terkomputerisasi ini, dapat melakukan akses ke
laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin
yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin
ilmu lain seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational
therapies.
 Dokumentasi Keperawatan yang terkomputerisasi
dibuat dalam rangka memudahkan dan
mempercepat pendokumentasian asuhan
keperawatan yang dibuat.
Pencatatan dan pelaporan menjadi lebih akurat,
lebih lengkap, lebih menghemat waktu dan perawat
akan lebih sering berada di samping pasien.
 Menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) sistem
informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas
untuk memperoleh dan menggunakan data,
informasi dan pengetahuan tentang standar
dokumentasi, komunikasi, mendukung proses
pengambilan keputusan, mengembangkan dan
mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan
kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan
keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk
memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan.
 Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu
organisasi terletak pada keterkaitan antar
komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan
dan dialirkan menjadi suatu informasi yang
berguna, akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan
untuk suatu organisasi.
 Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan merupakan alat ukur untuk
mengetahui, memantau dan menyimpulkan asuhan
keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit.
Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah
prasyarat dalam melaksanakan asuhan
keperawatanyang baik, efesiensi dari kerjasama dan
komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan
kesehatan professional.
Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat
akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan
informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk
memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan
pasien.
 Manfaat Dokumentasi Keperawatan
berbasis Teknologi Komputer
Suatu studi Dokumentasi Keperawatan Berbasis
Tehnologi Komputer yang diselenggarakan di
University medical center Heidelberg selama 18
bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu
peningkatan yang sangat baik dari sisi kuantitas
dan kualitas dokumentasi. Aspek positif meliputi
kelengkapan dari dokumentasi keperawatan ,
aspek yang formal dan peningkatan kualitas
hubungan antar perawat. Aspek yang negatif
adalah berkaitan dengan contens dari rencana
keperawatan (Cornelia,et all ,2007)
Menurut Gurlay, L (2008) Electronic Medical Record
(EMR) memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas
untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam
penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih
lama.
4. EMR yang dirancang dengan baik akan
mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung
jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat
sehingga dapat membantu dalam pengambilan
keputusan yang cepat juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan
pencatatan.
 Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus
2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari
Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi
Komputer yaitu :
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik sesuai
standar yang mudah dan cepat diketahui.
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan
sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus
pada pemberian asuhan.
3. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan
mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan
suatu lokasi.
Model Dokumentasi Keperawatan
Berikut ini beberapa model dokumentasi
keperawatan:
1. SOR (Source-Oriented Record)
2. POR (Problem-Oriented Record)
3. PROGRESS NOTES
4. CBE (Charting By Exception)
5. PIE(Problem, Intervention & Evaluation)
1. Source-Oriented Record (SOR)
Istilah : Catatan Tradisional
Setiap orang/bagian/sumber mempunyai catatan
sendiri atau terpisah , terdiri dari 6 komponen :
a. Admission sheet : biodata
b. Lembar intruksi dokter
c. Lembar riwayat medic
d. Catatan perawat
e. Catatan dan laporan khusus
f. Kartu grafik/pencatatan
Keuntungan dan kerugian SOR
Keuntungan :
a) Menyajikan data secara berurutan
b) Memudahkan perawat untuk secara bebas
mencatat berbagai informasi
c) Format dapat menyederhanankan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian SOR :
a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terfragmentasi, tidak berdasarkan urutan waktu
b. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya bila tidak mengulang dari awal
c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
untuk menentukan masalah dan tindakan.
e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang
banyak.
f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi atau analisa
g. Perkembangan klien sulit dimonitor
h. Menghabiskan waktu
i. Catatan tidak teratur, berpindah dari satu masalah
ke masalah lain tanpa penghubung yang jelas
 2. PROBLEM-ORIENTED RECORD
(POR)
Diperkenalkan : Dokter. Lawrence Weed (USA)
Awal : POMR (Problem Oriented Medical Record)
Merupakan alat yang efektif untuk membantu tim
kesehatan mengidentifikasi masalah pasien,
merencanakan terapi, diagnosa dan penyuluhan
serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan
pasien.
Komponen POR terdiri dari :
a.Data Dasar
1) Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien
ketika pertama kali masuk RS.
2) Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian
ahli gizi dan hasil laboratorium
3) Tergantung pada masing2 unit mis : unit kebidanan
akan berbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit
pediatrik atau unit bedah.
4) Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dengan
kebutuhan
b. Daftar Masalah
1) Berisi masalah yang telah teridentifikasi dari
data dasar.
2) Selanjutnya masalah disusun secara kronologis
sesuai dengan tanggal teridentifikasinya masalah.
3) Daftar ini berada pada bagian depan status klien
dan setiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah.
c. Daftar awal rencana asuhan
1) Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun
daftar masalah
2) Terdiri dari tiga bagian :
Diagnostik
Usulan terapi
Pendidikan klien
d. Catatan Perkembangan Pasien (Progress Notes)
Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun
oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada
lembar yang sama.
Keuntungan POR :
1. Fokus catatan askep lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah dari pada
tugas dokumentasi
2. Adanya kontinuitas dari askep
3. Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih
jelas
4. Daftar masalah merupakan checklist untuk Diagnosa
Perawatan dan untuk masalah keperawatan, membantu
mengingatkan.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan keperawatan
Kerugian POR :
1. Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan
ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan yang negative
2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan tindakan atau munculnya
masalah baru
3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus masuk dalam daftar masalah
4. SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu jika sering adanya target evaluasi dan
tujuan perkembangan yang sangat lambat
5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan tidak
tersedia
6. P (dlm SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan
 3. PROGRESS NOTES
Terdapat tiga jenis :
a. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai
informasi tentang :
1) Pengkajian
2) Tindakan keperawatan mandiri
3) Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter
4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan
6) Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dokter,
pekerja sosial dll
b. Flow sheet
1) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang
dan tidak perlu ditulis secara naratif.
2) Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat
3) Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R.
Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.
c. Discharge notes (catatan pemulangan)
1) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau
dipindahkan pada tempat
perawatan lain guna perawatan lanjutan meliputi :
a) Masalah kesehatan yang masih aktif
b) Pengobatan terakhir
c) Penanganan yang masih harus diteruskan
d) Kebiasaan makan dan istirahat
e) Kemampuan untuk asuhan mandiri
 f) Jaringan dukungan
g) Pola/gaya hidup
h) Agama
2) Ditujukan utk tenaga kesehatan yang akan melakukan
home care dan sebagai informasi bagi pasien
3) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
a) Menguraikan tindakan keperawatan
b) Menguraikan informasi yang disampaikan
c) Menguraikan keterampilan klien dalam melakukan
tindakan tertentu
 d) Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhan
e) Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah
4) Informasi untuk klien hendaknya :
a) Menggunakan bahasa yang singkat dan mudah
dipahami
b) Menjelaskan langkah prosedur tertentu
c) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu
diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
d) Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan pada dokter saat kontrol ulang
e) Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa
dihubungi keluarga/pasien
4. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
Adalah Sistem dokumentasi yang hanya mencatat

secara naratif dari hasil atau penemuan yang

menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Bentuk CBE biasanya seperti Flowsheet yang
merupakan kesimpulan penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian termasuk intruksi
dokter atau perawat, grafik, catatan pendidikan
dan catatan pemulangan pasien.
Keuntungan CBE :
a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi
b. Data yang tidak normal nampak jelas
c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai
dan dipahami
d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
e. Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
g. Data pasien dapat ditulis secepatnya.
h. Informasi terbaru dapat diletakkan pada Tempat
Tidur pasien.
i. Jumlah halaman lebih sedikit
j. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai
catatan yang permanen
Kerugian CBE :
a. Pencatatan secara narasi sangat singkat,
tergantung pada checklist
b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada
c. Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan
d. Tidak mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain
e. Dokumentasi keperawatan tidak berhubungan
dengan adanya suatu masalah
Pedoman Penulisan CBE :
a. Data dasar dicatat untuk setiap pasien dan
disimpan sebagai catatan yang permanent
b. Daftar Diagnosa Perawatan disusun dan ditulis
pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi
untuk semua Diagnosa Perawatan
c. Semua Diagnosa Perawatan disertai dengan
discharge notes
d. Menggunakan format SOAPIER
5. PROBLEM, INTERVENTION & EVALUATION (PIE)
a. Maksudnya adalah untuk menghilangkan rencana
perawatan yang tradisional dan memasukkan rencana
perawatan yang kontinue ke dalam dokumentasi
harian.
b. Tujuan adalah menyederhanakan proses dokumentasi,
menyatukan rencana perawatan dan catatan
perkemb, penulis secara ringkas askep yang
direncanakan dan diberikan
c. Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem
pemberian asuhan keperawatan primer.
d. Pada keadaan akut, perawat primer melaksanakan
dan mencatat pengkajian waktu pasien masuk, kemudian
setiap masalah, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE
e. Sistem PIE terdiri dari :
1) Lembar alur perawatan pasien dan pengkajian
a) Adalah Lembar alur 24 jam yang berisi kriteria
pengkajian yang spesifik berdasarkan
kategori kebutuhan manusia.
b) Selain data pengkajian, lembar alur juga memberi
ruang untuk mendokumentasikan
informasi tentang IV, obat-obatan, luka dan prosedur.
2) Catatan perkembangan
Masalah diidentifikasi dalam Catatan
Perkembangan menggunakan (jika mungkin)
Diagnosa Perawatan dari NANDA. Tidak boleh
menggunakan Diagnosa Medis.
Keuntungan PIE :
a. Menyederhanakan proses pencatatan dan
pengkajian
b. Mendorong penggunaan diagnosa keperawatan
c. Setiap mas yang diidentifikasi, dievaluasi min
setiap 8 jam/pergantian shift.
d. Disenangi oleh para dokter
e. Meningkatkan kredibilitas professional
Kerugian PIE :
a. Kesulitan mengevaluasi perkembangan pasien karena
tidak adanya kriteria hasil.
b. Rencana prwtn merupakan tanggung jawab perawat
RN, maka perawat LPN kesulitan untuk
pendokumentasikan tindakan.
c. Tidak sesuai untuk pasien yang perubahannya
masalahnya lama misalnya untuk pasien dengan
penyakit kronis.
d. Dokumentasi panjang terutama bila pasien punya
banyak masalah.
 Persiapan Dokumentasi Keperawatan
Berbasis Tehnologi Komputer
Sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan
pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini
ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, yaitu
penyediaan hardware dan software komputer itu sendiri
dan kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi
informasi ini.
studi di Medical Center Taiwan menunjukkan bahwa
permasalahan perawat yang menggunakan sistem informasi
keperawatan adalah pelatihan yang tidak cukup, perhatian
terhadap keamanan data, stress karena adanya tambahan
beban kerja dan kerjasama antar disiplin rendah. (Ting Ting
Lee .2007)
 Di Indonesia masih bervariasinya tingkat
pendidikan dan pengetahuan perawat
terhadap konten atau isi dari dokumentasi
keperawatan masih merupakan problem yang
belum terpecahkan.
Untuk menghadapi masalah ini mungkin perlu ada
terobosan-terobosan dari organisasi profesi perawat
bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan
untuk dapat mempersiapkan hal-hal sebagai berikut :
1. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap
dokumentasi asuhan keperawatan
2. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan
computer terutama berkaitan dengan tehnis
pencatatan dan software yang digunakan.
3. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta)
terutama bagi rumah sakit pemerintah dalam hal
penyediaan komputer.