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INCIDENTALOMA

SUPRARRENAL
Anglica Imitola Madero
CASO CLNICO
Mujer 45 aos con dolor epigstrico intermitente
Antecedente obesidad, HTA y DM tipo 2 hace 3 aos
Solicitan TAC abdominal
Hallazgo de masa adrenal 5 cm
Caractersticas: heterognea, bordes irregulares,
calcificaciones.

Concepto sobre el caso


Estudios a realizar

Approach to the Patient with an Adrena Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab, September 2010, 95(9)
41064113c
ORDEN DE LA PRESENTACIN
Definicin
Epidemiologa
Etiologa
Estudios imagenolgicos
Estudio funcin hormonal
Tratamiento
Conclusiones
DEFINICIN

Es una masa adrenal mayor a 1cm que se descubre


de manera fortuita en exmen radiolgico.

Es maligna? Es funcionante?

Evaluation of patients with adrenal incidentalomas Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes
2013, 20:161169
Endocrinol Metab Clin N Am 44 (2015) 335354
EPIDEMIOLOGA
1941

Mayo Clinic 1985-1989: prevalencia 3.4%

Prevalencia 04-4%

No diferencia de gnero

Incidencia aumenta con la edad: menos de 1% en menores de 30 aos a


ms de 7% en mayores de 70%

10-15% son bilaterales

Approach to the Patient with an Adrena Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab, September 2010,
95(9):41064113
Endocrinol Metab Clin N Am 44 (2015) 335354
EPIDEMIOLOGA

Adenoma no funcionante 89.7%

Sndrome subclnico Cushing 6.4%

Feocromocitoma 3.1%

Hiperaldosteronismo primario 0.6%

Carcinoma 1.9 %

Metstasis 0.7%

Cawood TJ, Hunt PJ, O'Shea D, et al. Eur J Endocrinol 2009; 161:513
ETIOLOGA
EXCESO DE HORMONAS 15% NO PRODUCCIN HORMONAL
Adenoma (cortisol o aldosterona) Adenoma
Carcinoma (cualquier hormona) Mielolipoma
Feocromocitoma Neuroblastoma
Hiperplasia adrenal congnita* Ganglioneuroma
Enf. adrenal macronodular masiva * Hemangioma
Variante nodular enfermedad Cushing Infecciosa: fngica, viral, parasitaria
Metstasis*
Qustico
Hemorrgico*
Granuloma*
Enfermedad infiltrativa*

Approach to the Patient with an Adrena Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab, September 2010, 95(9):41064113
Endocrinol Metab Clin N Am 44 (2015) 335354
HISTORIA CLNICA
Evaluar Caractersticas sugestivas Exmenes laboratorio
Feocromocitoma HT paroxsica, palpitaciones Metanefrinas plasmticas.
diaforesis, temblor, cefalea

Sndrome Cushing Obesida central, piel Si no sntomas: test supresin


delgada, pletora, deblidad dexametasona 1 mg
muscular Si tiene sntomas: cortisol
urinario 24 horas

Hiperaldosteronismo Hipertensin, hipokalemia Aldosterona, renina

Carcinoma Efecto masa, sndrome DHEA


exceso hormonal

Endocrinol Metab Clin N Am 44 (2015) 335354


HISTORIA CLNICA

Historia malignidad, tabaquismo o prdida de peso sugiere


lesin metstasica

Masa unilateral o bilateral asociado a hiperandrogenismo


en mujer sugiere hiperplasia adrenal congnita de
presentacin en el adulto.

Si anticoagulacin evaluar hemorragia

Approach to the Patient with an Adrena Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab, September 2010
Evaluation of patients with adrenal incidentalomas Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013, 20:161169
ESTUDIO IMAGENONGICO DE
ELECCIN
TAC ABDOMEN

Tamao de la lesin:
- National Italian Study Group

- Mayor 4 cm : S 93% E 76% para carcinoma

- Crecimiento 0.8 cm en 3-12 meses S 72% E 81%

Medicin semicuantitativo de atenuacin: unidades


Hounsfield
Menor 10 HU: Especificidad para benignidad 100%
20-30% de adenoma pueden tener ms de 10 HU

Approach to the Patient with an Adrena Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab, September 2010
Evaluation of patients with adrenal incidentalomas Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013, 20:161169
TAC ABDOMEN

Porcentaje de lavado del contraste

Absoluto mayor 60% a los 15 minutos


Relativo mayor 40% a los 15 minutos
S 87% E 94%

Altamente sugestivo adenoma

Evaluation of patients with adrenal incidentalomas Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes
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CRITERIOS QUE SUGIEREN
MALIGNIDAD
Dimetro mayor a 6
cm
4 6 cm: 25%
malignidad

Bordes irregulares
Calcificaciones,
necrosis, Baja atenuacin
vascularizacin central en cicatriz
estrellada

Porcentaje de lavado
Heterogeneidad del contraste despus
de15 minutos de
menos 40%

Approach to the Patient with an Adrena Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab, September 2010,
95(9):41064113
ADENOMA

Densidad homognea

Dimetro menor 4 cm

<10 HU

Porcentaje lavado mayor


50% a los 10 minutos

RMN: Isointensidad con


hgado en T1 y T2

Courtesy of William F Young, Jr, MD


CARCINOMA

Heterognea, irregular
Necrosis
Calcificaciones
Tamao mayor 4 cm y >20 HU
Porcentaje lavado 10 minutos
menor 50%
Hipointensidad en T1 e
isointenso o hiperintenso en T2
Aumento captacin en FDG-PET-
CT

Courtesy of Jonathan Kruskal, MD


FEOCROMOCITOMA
>20 HU

Porcentaje lavado 10
minutos menor 50%

Aumento vascularizacin

Aumento intensidad seal T2

Cambios qusticos y
hemorrgicos
Bilateral
Courtesy of William F Young, Jr, MD
Controversies About and Recommendations for Adrenal
Incidentalomas. AJR:206, June 2016
Endocrinol Metab Clin N Am 44 (2015) 335
354
Sabet et al. Journal of Diabetes & Metabolic Disorders (2016) 15:12

No malignidad: menor 10HU seguimiento independiente el tamao pero si


ms de 4 cm con ms de10HU intervenir

Malignidad previa: > 20HU ciruga independiente de tamao. Si menor de


3 cm con menos de 20HU: seguimiento
IMGENES DIAGNSTICAS

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2013, 20:161169
IMGENES DIAGNSTICAS

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BIOPSIA AGUJA FINA
No examen de primera lnea

No diferencia entra masa adrenal benigna de maligna


(carcinoma)

til si sospecha metstasis (pulmn, mama, melanoma,


renal, ovario) o infeccin

Descartar previo a procedimiento feocromocitoma

Complicaciones-hematoma adrenal y heptico, lesin


rganos, absceso, siembras tumorales
Evaluation of patients with adrenal incidentalomas Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes
2013, 20:161169
EVALUACIN HORMONAL
NIH: Se recomienda al menos que los hallazgos
imagenolgicos sean altamente sugestivos de benignidad

Hipercortisolismo
Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo

Signos de virilizacin: testosterona y DHEA

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SNDROME CUSHING SUBCLNICO
1971

Produccin autnoma de cortisol en una glndula


que se asociada a supresin de la glndula
contralateral, no presenta todas las carctersticas

Test eleccin: 1-mg DST: menor a 1.8 ug/dl

Evaluation of patients with adrenal incidentalomas Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes
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FEOCROMOCITOMA

<10 HU descarta feocromocitoma. Sane et al:146


pacientes <10 HU: ninguno curso con feocromoctioma

Metanefrinas fraccionadas en plasma estudio eleccin


si la probabilidad pre test es alta (masa vascular,
densa, pobre porcentaje lavado) S 95-98% pero 89-
95%

Si basado en imagen la probabilidad pre test es baja


se recomienda solicitar metanefrinas fraccionadas en
orina 24 horas y catecolaminas
Endocrinol Metab Clin N Am 44 (2015) 335354
HIPERALDOSTERONISMO
Todo paciente hipertenso

K normal no exime de proceso diagnstico

Relacin aldosterona plasmtica/actividad renina


plsmatica > 20

Aldosterona > 9 ng/dl

Endocrinol Metab Clin N Am 44 (2015) 335354


Endocrinol Metab Clin N Am 44 (2015) 335354
TRATAMIENTO
CIRUGA

Mayores 4 cm sospechosas
Carcinoma adrenal
Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo
Sndrome cushing subclnico

Evaluation of patients with adrenal incidentalomas Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013, 20:161169
SEGUIMIENTO
Bajo riesgo: TAC control 1-2 aos
Si alto riesgo: TAC control 3-12 meses

No es necesario repetir estudio para


hiperaldosteronismo

Repetir estudio para feocromocitoma


Repetir estudio hipercortisolismo anual durante 4
aos-5 aos
Evaluation of patients with adrenal incidentalomas Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013, 20:161169
Endocrinol Metab Clin N Am 44 (2015) 335354
SEGUIMIENTO

2.1 aos
Conversin a hiperfuncin 1% (95% CI 0.5 - 2.2)
Aumento tamao 15% (95% CI 8.021.3%)
Malignidad o metstasis se desarrollaron en 3 de 1400
pacientes
Ninguno desarrollo hiperaldosteronismo

Approach to the Patient with an Adrena Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab, September 2010,
95(9):41064113
Controversies About and Recommendations for Adrenal
Incidentalomas. AJR:206, June 2016
CONCLUSIONES
Incidentaloma suprarrenal es un hallazgo fortuito
que requiere abordaje analtico, cuya prevalencia
va en aumento.

La imagen de primera eleccin es TAC con


evaluacin de unidades Hounsfield y porcentaje de
lavado (protocolo para suprarrenales)

Se deben evaluar las caractersticas


imagenolgicas de malignidad.
CONCLUSIONES
Evaluar caractersticas clnicas relacionadas a
hiperproduccin hormonal.

Los estudios de funcin hormonal se deben


enfocar en hipercortisolismo, hiperaldosteronismo
y feocromocitoma.

Tratamiento eleccin es la ciruga: pacientes con


carcinoma adrenal, productores hormonales y
mayores 4 cm con caractersticas sospechosas.
CONCLUSIONES
Seguimiento imagenolgico segn riesgo a los 3-
12 meses hasta los 2 aos.

Seguimiento funcin hormonal para


hipercortisolismo y feocromocitoma anual durante
4-5 aos.
GRACIAS