SARCOMA DE EWING

PRESENTADO POR: LIC. EVA CRUZ ESPINAL

 INTRODUCCIN
La incidencia del sarcoma de Ewing alcanza su mxima expresin en la
segunda dcada de vida con el 64% de los casos; otro 27% en la primera
dcada, y 9% en la tercera. Afecta predominantemente a blancos (es poco
comn en negros y orientales) y a hombres; tambin tiene cierta
predileccin por las difisis. Se ha descrito agregacin familiar, pero
probablemente ha sido coincidencia.

Los sitios primarios ms comunes de este sarcoma son: extremidades,

50%; hueso innominado, 20%; costillas, 11%; crneo, 7%; y otras, 12%.
Estas son series de 809 pacientes recolectadas hace cinco aos, pero
seguramente la situacin no ha variado mucho.

A pesar de su presentacin aparentemente localizada, el sarcoma de

Ewing debe ser considerado una enfermedad sistmica, por lo cual
necesitamos tambin un tratamiento sistmico para curarlo. Los agentes
que se han demostrado eficaces contra el sarcoma de Ewing son:
ciclofosfamida, adriamicina, ifosfamida, vincristina, actinomicina D y
etoposido.
 SARCOMA DE EWING
Sarcoma de Ewing es un cncer que se produce principalmente en el hueso o tejido blando (
tejido conjuntivo) . pero la mayora de las veces se encuentra en los huesos largos como el
fmur. Puede involucrar el msculo y los tejidos blandos alrededor del tumor sitio..

TEJIDO CONJUNTIVO

Formado por clulas poco Sirve de soporte y sostn(

diferenciadas, y con
abundante matriz extracelular.
Se encarga de unir o ligar
entre si a los dems tejidos
brindando sostn y nutricin
tejidos seo y cartilaginoso ),
Nutricin (tejido epitelial),
Proteccin y defensa
(el sistema inmunitario),
Relleno.
El tejido conectivo esta
constituido por tres elemento
bsicos: clulas, sustancia
fundamental y fibras
TEJIDO CONJUNTIVO: CLASIFICACION

TEJIDO CONECTIVO PROPIAMENTE DICHO:

Tejido conectivo TEJIDO CONECTIVO ESPECIALIZADO

laxo.
los fibroblastos y Tejido
macrfagos . Rodea seo.
vasos sanguneos y
nervios, rellena los Tejido Es un
espacios entre fibras. Tejido elstico. Tejido
cartilagi tejido
adiposo. conectivo
noso. ada formado
por Hay una especial
ptado
para abundant predomin con
soportar es fibras ancia de abundant
Tejido conectivo peso elsticas, clulas e matriz
denso gruesas. adiposas extracelul
Esta constituido por ar y de
una gran cantidad de consisten
haces gruesos de
fibras colgena cia rgida.
TEJIDO OSEO: Es uno de los tejidos ms resistentes a la tensin y uno de los ms rgidos del
cuerpo humano. Cambia constantemente de forma en relacin con las tensiones que recibe.
Las propiedades del tejido seo estn dadas por las caractersticas de la matriz sea.

CLULAS MATRIZ SEA

Clula osteoprogenitoras: clulas madre
seas. son capaces de dividir y proliferar
Osteoblasto: Clula joven sintetiza la
porcin orgnica de la matriz sea, Se
localiza en las superficies del hueso,
Osteocito: Constituye la clula
representativa del tejido seo, mantienen
las actividades celulares : el intercambio
con la sangre de sustancias nutritivas y
desechos
Osteoclasto: Clula mvil, gigante y
multinucleada . Se encarga de realizar la
resorcin sea , fenmeno importante para
el desarrollo crecimiento, mantenimiento y
reparacin del hueso
Porcin inorgnica: formada por fosfato de
calcio, el cual forma cristales de
hidroxiapatita responsables de la dureza.
Porcin orgnica: producida por los
osteoblastos; est formada por colgeno
proteoglicanos y glucoprotenas
Periostio: Es una membrana de tejido
conectivo denso que recubre al hueso en su
parte externa. El periostio interviene en el
crecimiento de los huesos y en la reparacin
de las fracturas.
Endostio: Es una membrana de tejido
correctivo laxo que reviste al hueso en su
parte interna. Permite la nutricin del hueso
 DEFINICION

El sarcoma de Ewing /pPNET

es el prototipo de tumor Tambin pueden afectar a partes
maligno de clulas redondas, blandas y otros rganos. El 85% de
pequeas y azules que estos tumores son portadores de la
afectan preferentemente al traslocacin t ( 11;22) (q24;q12).
hueso,

. El tumor seo de Ewing,

Estos estn muy relacionados
entre si y generalmente son
difciles de distinguir
2. El tumor extra seo de Ewing,
3. Tumor neuroectodrmico
primitivo perifrico pPNET)
4.. El tumor de Askin, neoplasias
de localizacin toracopulmon.

Los avances en la
comprensin de la biologa
bsica de esta familia de
tumores tienen un impacto
directo en su diagnstico y
tratamiento
 El sarcoma de Ewing pueden presentarse
en cualquier parte del cuerpo: hueso,
tejidos esquelticos, vsceras y en la
dermis (menos agresiva que los de
localizacin visceral o hueso).

localizacin sea existen:

La mayora aparecen en las difisis EFT de hueso (mdula sea y canal
de los huesos largos de los medular).
miembros superiores o inferiores a EFT periostal con extensin medular y
diferencia de los osteosarcomas que a partes blandas.
tienen predileccin por las EFT periostal (yuxtacortical) con
metfisis preferente extensin a partes blandas.
EFT de partes blandas
 FACTORES DE RIESGO
Lesiones Los diferentes tipos de clulas mesenquimales desarrollan tumores especficos
precursoras. benignos y malignos.
FACTORES CONSTITUCIONALES.

Sndromes Sndrome de Li Fraumeni.

genticos. Existencia de un patrn autosmico dominante y la presencia de mutaciones en
el gen supresor tumoral p53, localizado en el cromosoma 17 p13
Retinoblastoma.
El gen supresor tumoral que est implicado tanto en la gnesis del
retinoblastoma como en los sarcomas secundarios ,est localizado en el
cromosoma 13q14.
Neurofibromatosis tipo 1.
Sndrome hereditario autosmico dominante asociado a un mayor riesgo de
sarcomas .Despus de la 2 dcada de vida existe una mayor predisposicin a
aparecer sarcomas neurognicos
Sndrome de Gardner.
Esta modalidad de polinosis adenomatosa familiar incrementa el riesgo a
desarrollar un amplio espectro de tumores mesenquimales, incluyendo a todo
tipo de sarcoma.
Inmuno- En pacientes trasplantados, recibiendo drogas inmunosupresoras se ha observado
deficiencias. un mayor riesgo a presentar sarcoma
Otros factores Las alteraciones en la circulacin linftica como edemas y linfedemas crnicos,
constitucional congnitos o secundarios a vaciamientos ganglionares post-ciruga mamarias se
es. relacionan con un mayor riesgo a desarrollar sarcoma
 1. Radiaciones. Radiaciones ionizantes.
La exposicin fetal intrauterina a rayos X diagnsticos incrementa en
dos veces el riesgo a desarrollar sarcoma infantil
Radiaciones no ionizantes.
FACTORES MEDIOAMBIENTALES.

En algunos estudios sobre la exposicin a campos electromagnticos

de baja frecuencia y cncer infantil se ha encontrado una asociacin
directa
2 Exposiciones Los herbicidas derivados del cido fenoxiactico, los clorofenoles y
ocupacionales. sus derivados
Otros pesticidas tambin han sido relacionados a un mayor riesgo de
Sarcoma, destacando los insecticidas inorgnicos arsenicales y en la
exposicin al formaldehido.

3 Frmacos. La administracin de esteroides andrognicos anablicos y los

compuestos estrognicos, se han relacionado con el desarrollo
posterior de angiosarcoma heptico
4 Otros factores Algunas observaciones han intentado establecer una relacin causal
medioambientales entre traumatismos y sarcomas pero las evidencias disponibles
sugieren que la injuria local solo descubre al tumor preexistente y
quizs pueda acelerar su crecimiento. Se han descrito casos de SPB en
las cicatrices quirrgicas, de quemaduras y en la vecindad de prtesis
metlicas para fijar fracturas o implantes seos.
 2. HISTOPATOLOGIA
Estos tumores derivan todos de la misma clula madre
primordial, es decir, clulas pluripotenciales que se pueden
diferenciar a clulas con caractersticas mesenquimales,
epiteliales, e incluso neurales

El sarcoma de Ewing puede considerarse la forma ms

primitiva ya que est formado por clulas primitivas y sin
diferenciacin, mientras que en el PNET sus clulas poseen
una clara diferenciacin neural.

Entre ambos se encuentra el sarcoma de Ewing atpico que

es un estadio intermedio.
 PRESENTACIN CLNICA

El 25% tiene enf. metastsica de

pulmn, hueso o M.O. en el
momento del dx., y casi todos
tienen micrometstasis.
Se presenta con una fractura
patolgica y signos de
compresin medular.

Estos tumores pueden desarrollarse Debuta con: fiebre, prdida del

en casi todos los huesos y tejidos apetito, leucocitosis , aumento de
blandos . la LDH, y anemia.

Se aprecia una prominencia sea,

sensible con masa de tejido blando
localizado y doloroso
 4. CLASIFICACION CELULAR
Los sarcomas de Ewing/PNET son tumores malignos caracterizados histolgicamente por clulas
pequeas redondas, uniformes, con ncleo redondo libre de nuclolo y citoplasma indistinto

Tumor Sarcoma de
Sarcoma de Ewing atpico neuroectodr Ewing con
mico primitivo diferenciacin
Tumor seo y (PNET) Es el vascular
extra seo de ltimo eslabn (endotelial)
Ewing: Puede en la cadena de Presenta una
variar desde S. E. de S. de E. de rica red
clulas clulas maduracin del
una masa S. de E. vascular y la
slida, blanda grandes. Las claras. Sus presencia de
cel. no son tan clulas poseen convencional.
de consistencia Se localiza en frecuentes
carnosa hasta homogneas, una gran S. de E. con necrosis que le
varan en plasticidad y diferenciacin las vainas
una lesin de nerviosas confieren una
consistencia tamao ( pueden formar neuroectodr falsa apariencia
grandes e nidos de mica. perifricas,
lquida compuesta de seudovascular.
semejante al irregulares) y clulas Destaca la Tambin es
forma. elevado epiteloides clulas
pus. Presenta presencia la hipercromtica tpico la
ausencia de ndice mittico, grandes con arquitectura en presencia de
el citoplasma < citoplasma s que varan de
matriz pseudorosetas. lo redondo a lo lagunas
extracelular. contenido en vacuolado y vasculares
glucgeno y ncleos oval con
citoplasma bordeadas por
>cantidad de desplazados y clulas
orgnulos. retrados mnimo.
tumorales.
 PRONOSTICO

Si el tumor:

En el caso de que haya

metstasis en
el diagnstico, la tasa
no puede ser resecado de supervivencia a los 5
pero es pequeo, la tasa aos es menor del 30%.
de supervivencia es
es grande y no se puede superior al 70%.
resecar completamente
la tasa de supervivencia
Es localizado, < 8 cm, a los 5 aos es menor
resecado , el ndice de del 60%, incluso con
superviv. a los 5 aos una buena respuesta a
es superior al 80%, si la QT y R T .
se asocia QT y R T
despus de la ciruga
Sitio
las extremidades Tamao
proximales, P
tienen peor
R
pronstico. El tambin Edad F
Ewing pelviano influye en el O
se descubre
pronstico; Los nios A
tarde y por Sexo N
consiguiente las lesiones tienen una C
ms grande, el ms supervivencia O
ndice de sin Metstasis: T
voluminosas S
supervivencia a tienden a complicacion O
los 5 aos es
presentarse es mucho T
aprox. 25%. mejor que los R
en los sitios I
menos adolescentes E
mayores o los C
favorables. adultos. S
O
S
 DIAGNOSTICO

TAC. Proporciona datos acerca de la

extensin intramedular . Permite detectar
los cambios seos y corticales ; delimita la
afectacin extra sea

Gammagrafa sea. Hay hipercaptacin con

el Tc.. Descubrir metstasis esquelticas. la
gammagrafa con galio es til para
seguimiento y lesiones dudosas tras el tto.

Radiografa :Se observa un patrn

apolillado. lesin grande en mitad de la
difisis, asociada a tumoracin de tejido
blando.

Examen fsico y antecedentes: Verificar los signos

de enfermedad, como masas. Antecedentes de
lesiones malignas/ benignas.
 DIAGNOSTICO

RESONANCIA
ANGIOGRAFA BIOPSIA
MAGNTICA

Evaluar la extensin Es til en la obtener un buen

local , extra e intrasea planificacin previa a la fragmento para poder
del tumor, atraviesa la ciruga conservadora realizar microscopa
electrnica y
placa epifisaria y la citogentica. El
relacin con los vasos componente de partes
sanguneos blandas es viable y, a
menudo proporciona ms
informacin que el
componente intramedular
necrtico..
 ESTADIFICACIN

Pruebas y procedimientos realizados

para diagnosticar el sarcoma de
Ewing se usan para agrupar
los tumores en localizados o metasts
icos.
LOCALIZADO:
Cuando no se ha extendido ms
all del lugar primario o ganglios
linfticos regionales. Podra haber
una extensin a los tejidos
blandos adyacentes.

METASTSICO
se han extendido a lugares
distantes, generalmente a los
pulmones, huesos o mdula
sea. Las metstasis a los
ganglios linfticos y
particularmente al sistema
nervioso central,
 TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
TX No evidencia de tumor primario.

T1 Tumor de 8 cm o menos en su mayor dimensin.

T2 Tumor mayor de 8 cm. En su mayor dimensin.

T3 Tumores discontinuos en el sitio seo primario.

GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES (N)

NX Los ganglios regionales no pueden ser evaluadas.

N0 No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.

N1 Metstasis a ganglios linfticos regionales.

METASTASIS A DISTANCIA (M)

MX No puede evaluarse la metstasis a distancia.

M0 No metstasis a distancia

M1 Metstasis a distancia

M1a Pulmn

M1b Otros lugares a distancia

 ESTADIOS
GRUPOS DE ESTADIOS

Estadio IA T1 N0 M0 Grado 1, 2 bajo grado Gx

Estadio IB T2 N0 M0 Grado 1, 2 bajo grado Gx
T3 N0 M0 Grado 1, 2 bajo grado Gx
Estadio IIA T1 N0 M0 Grado 3 , 4 alto grado Gx

Estadio IIB T2 N0 M0 Grado 3, 4 alto grado Gx

Estadio III T3 N0 M0 Grado 3
Estadio IVA Cualq. T N0 M1a Cualq. G

Estadio IVB Cualq. T N1 Cualq. M Cualq.

Cualq. T Cualq. N M1b Cualq. G

 TRATAMIENTO

El uso de Qt En pacientes
Si hay fractura
La fractura neo con pobre
esta
patolgica Si hay fractura adyuvante. respuesta a la
Pacientes con contraindicada
puede llevar a patolgica permitira la Qt debe
hueso la fijacin
la debe haber contraccin considerarse
debilitado se interna porque
diseminacin una adecuada del hematoma ciruga
recomienda aumenta el
de cl. evaluacin de de la fract. temprana con
inmovilizacin riesgo de
tumorales y imgenes, Pat. y una obtencin de
dela zona diseminacin,
contaminacin incluyendo el reseccin mrgenes
biopsiada por incrementando
del tejido estudio de subsecuente amplios, en
medio de el riesgo
circundante = RM luego de del tumor y algunos casos
frula externa recurrencia
riesgo de la biopsia. tejidos se requiere de
local. control
recadas. blandos una
de dolor.
circundante amputacin..
SARCOMAS DE EWING LOCALIZADO

Todos los estudios actuales 3 a 6 ciclos iniciales de Qt.,

seguidos de manejo local y luego otros 6 a 10 ciclos de
Qt. c/ 3 sem. La duracin de tratamiento es de 10 a 12
meses
Las drogas activas son ifosfamida, doxorrubicina,
ciclofosfamida, vincristina, dactinomicina y etoposido. Casi
todos los protocolos activos usan combinacin de 4 a 6
drogas.

La intensidad de la Qt. Esta positivamente asociada con

los resultados

La ciruga es el mejor medio de control local. La Rt. Solo

se usa cuando la ciruga no es posible.

La Rt. Debe darse en el post operatorio en el caso de

mrgenes quirrgicos inadecuados y es una opcin en el
caso de una respuesta histolgica pobre(> 10% de cel.
Tumorales viables).
SARCOMA DE
EWING
METASTASICO

Los principios de la terapia sistmica en

el sarcoma de ewing localizado puede
aplicarse, pero los resultados en sobrevida
son menos alentadores

En pacientes con metstasis pulmonares la

irradiacin pulmonar total ha presentado
ventajas en sobrevida..

El rol de la reseccin quirrgica de las

metstasis residuales esta menos definida.
Los pacientes con recadas por encima de
los 2 aos tienen mejor pronostico.

La terapia que contenga doxorrubicina no

es ampliamente usada debido a sus dosis
acumulativas, son mas usados los agentes
alquilantes con los inhibidores de la
topoisomerasa.
TRATAMIENTO PRIMARIO NEOADYUVANTE, ADYUVANTE
DEL SARCOMA DE EWING

VAC -IE VDC -IE

VINCT 2 mg/m 2 EV bolo d1 (mx.2 mg.) VINCT 2 mg/m2 EV bolo d1( mx. 2 mg.)

DOXO 75 mg/m2 EV bolo d 1 (*) DOXO 75 mg/m2 EV bolo d 1

CTX 1200 mg/m2 EV Inf. 1h d1 ( asoc. a
mesna) CTX 1200 mg/m2 EV Inf 1h. d 1

Alternado con : Alternado con :

IFOS 1800 mg/m2 EV Inf. 2h d1 -5 ( asoc. a

mesna) IFOS 9 g/m2 EV d1

VP 16 100 mg/m2 EV Inf. 2 -3 h d1 -5 VP 16 100 mg/m2 EV Inf. 2 h d1

(*)Cuando la dosis Doxo = 375 mg / m2 se

cambia a D actinomicina 1.25 mg/m2 Filgrastim 5 ug7 Kg/ da ( mximo 300 ug)

En la sem. 12 de tto. el paciente recibe terapia

de control local ( Cx. mas Rt. de ser posible). Administrado c7 semanas por 14 ciclos.
Administrado c/ 3 sem. por 17 cursos
 TRATAMIENTO: SARCOMA DE EWING: METASTASICO Y
RECURRENTE

METASTASICO
RECURRENTE
( VAC o CVD)

VINCT 2 mg/m2 EV bolo d1 ( mx. 2 mg.)

CTX 250 mg/m2/d EV inf. 30 min d1 5
ACTM 1.25 mg/m2 EV bolo d 1 (*)
TOPTN 0.75 mg/m2 /d EV inf. 30 min. d1 5
CTX 1200 mg/m2 EV Inf. 1h d1 (
Cada 3 semanas
asociado a mesna)

(*)Cuando la dosis de la doxorrubicina alcanza los

375 mg / m2 se cambia a D actinomicina 1.25
mg/m2 Alternado con :
En la semana 12 de tratamiento el paciente recibe GEMT 675 Mg/m2 /d EV inf.30 min. d1 8
terapia de control local ( ciruga mas Rt. De ser DCTX 75 - 100 mg/m2 EV Inf. 1 h d8
posible).
Cada 3 semanas
Administrado c/ 3 semanas por 17 cursos ( por 19
semanas)
 Quimioterapia con trasplante de
clulas madre Este tratamiento es
una manera de administrar dosis
altas de quimioterapia para destruir
OTROS TIPOS DE TRATAMIENTO

las clulas cancerosas y, luego,

remplazarla por clulas sanguneas
destruidas por el tratamiento del
cncer. Las clulas madre .

Terapia dirigida La terapia

dirigida es un tipo de tratamiento
para el que se usan medicamentos u
otras sustancias para identificar y
atacar clulas cancerosas especficas
sin daar las clulas normales
La terapia con anticuerpos
monoclonales es un tipo de terapia
dirigida en estudio para el tratamiento
del sarcoma de Ewing recidivante.
 SEGUIMIENTO
Intervalos
de Los efectos
seguimiento tardos de la
Examen fsico luego de Qt Y Rt.
del sitio tumoral completar Pueden
y evaluacin de la Qt. c/ 3 presentarse
la funcin y sem. 3 m, aun despus
posibles los de 10 aos de
complicacin de primeros 2 culminado el
la reconstruccin aos. tto.

Estudios de Cada 2 - 4 m
imgenes: en el 3 a 4
Rx, ao / cada 6
tomografas, m del 5 a 10
gammagraf ao / y luego
a sea, debe c 6 a 12 m.
ser norma
 PREVENCIN
El conocimiento actual de los factores de riesgo asociados a los sarcomas, tiene implicaciones importantes
para la prevencin primaria y secundaria

Estilos de vida: Se deben ingesta

Tabaco: un tercio de todas las
de fruta y verdura, Reducir el
muertes por cncer son atribuidas
consumo grasa. Evitar o limitar el
al tabaco.
consumo de alcohol.

Factores infecciosos contribuyen

La exposicin radiacion ionizante en un 15% a la aparicin de ca. .
se ha asociado a mayor riesgo de El VEB se le asocia con , LNH,
cncer cerebral y osteosarcoma. linfoma de Hodgkin ,los retrovirus
HTLV con leucemia/linfoma.

Polucin atmosfrica: Se estima

Pesticidas: Hay relacin entre
que el 1% de los cnceres estn
algunos plaguicidas
asociados a concentraciones en el
organoclorados y el cncer:
aire de de componentes qumicos
leucemias, linfomas de Hodgkin.
catalogados como cancergeno

Estas recomendaciones tambin deben extenderse a todas las poblaciones peditricas y adultas
independientemente de sus factores de riesgo