APENDICITIS AGUDA

DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA

Especialista en Ciruga General y Laparoscpica
Medico Asistente del Servicio de Cirugia Hospital Vctor Lazarte Echegaray
Maestria en Medicina con Mencn en Ciruga
Instructora de la American Heart Association BLS
I
HISTORY

The first descriptions of the appendix date to the sixteenth

century. Although first sketched in the anatomic notebooks
of Leonardo da Vinci around 1500, the appendix was not
formally described until 1524 by da Capri and 1543 by
Vesalius. Perhaps the first description of a case of
appendicitis was by Fernel in 1554, in which a 7-year-old girl
with diarrhea was treated with a large quince. Soon
thereafter she developed severe abdominal pain and died.
Autopsy showed that the quince had obstructed the
appendiceal lumen, resulting in appendiceal necrosis and
perforation.
 The appendix averages 9 cm in length,3 with its outside diameter
ranging from 38 mm and its lumen ranging from 13 mm. The base of
the appendix is consistently found by following the teniae coli of the
colon to their confluence at the base of the cecum. The appendiceal tip,
however, can vary significantly in location (Fig 211). Although usually
located in the right lower quadrant or pelvis, the tip can occasionally
reside in the left lower or right upper quadrants.
EPIDEMIOLOGIA

1% de las operaciones quirrgicas

Mxima incidencia: 10-30 aos
Relacions M:F = 3:2
Mayores de 25 aos la relacin es
igual
1
 PATOFISIOLOGIA

Obstruccin del lumen seguido de infeccin.

Secundario a:
Hiperplasia de folculos linfoideos submucosos
Fecalitos
Estenosis
Tumores
Otros
Apendicitis localizada

Dolor visceral (epigastrio o area periumbilical)

Nauseas y Vmitos
Anorexia
Sntomas
Dolor abdominal
Difuso central y minimamente severo
Epigastrio o periumbilical
Luego de 8 horas
Dolor irradia a FID (somtico y ms severo)
Cronologa de Murphy: 45%
Apendice retrocecal: Solo dolor difuso en flanco D
Apendice en pelvis verdadera: Tenesmo y disconfort en
rea suprapbica
Sntoma y signos

Anorexia y nauseas: casi todos los pacientes

Vmitos <50% : despus del dolor
Constipacin y diarrea
EXAMEN FISICO
Dolor en FID
Resistencia muscular
Rebote +
Irritacin peritoneal demostrada por: Tos y dolor y
rebote en talones dolor 85%
Rovsing +
Hiperestesia cutnea
Dolor plvico de lado D en tacto rectal
Apendicitis no complicada (-)
Perforacin apendicular (+)
Signo de psoas y obturador +
Fiebre 39C relacin a formacin de absceso
LABORATORIO
Hemograma:
Poco valor: 1/3 de pacientes principalmente ancianos, es
normal
Mas de la es normal
Anormal: no se relaciona con el grado de inflamacin
apendicular
Proteina C reactiva + Hm : Mejora el Dx
Examen de orina: Dx/D
Test de funcin heptica: alterado en apendicitis
avanzada, abscesos apendiculares y peritonitis
generalizada
RADIOLOGA
Rara vez es til (excepto: fecalito)
Diagnostico de otras patologas van a ser excluidas
Colecistitis aguda
Ulcera duodenal perforada
Nm de colon perforado
Diverticulitis aguda
Pielonefritis
Distencin ciego
Asa centinela con frec
Intest.delgado distendido en FID
 Escoliosis a Derecha
Ausencia sombras psoas D
Ausencia de gas en FID
Abundante gas en ID
Edema de pared abdominal
Ecografa:
Dx de Apendicitis aguda >90% si dimetro de seccin >6
mm o apendicolito o masa apendicular
 TAC

Precisin >90% Dx Apendicitis aguda cuando:

Apndice es gruesa con dimetro > 6mm
Flemn, fluido o absceso presente
Apendicolito
Cambios inflamatorios en la grasa apendicular (lisa y
pobremente definida)
Mujeres en edad frtil o en pacientes dudosos esta
indicado la TAC.
TAC absceso: drenaje de absceso percutneo
APENDICITIS AGUDA EN NIOS
Dx. Dificil
No informacin por HCl Hemog: no creible
Clnica en relacin a Incidencia de
gastroenteritis perforacin infantes <1
Vomitos ao = 100% y
Fiebre disminuye con la edad a
Irritabilidad 50% a los 5 aos
Flexin de muslos
Mortalidad 5%
Diarrea
Distencin abdominal ++
APENDICITIS AGUDA EN MUJERES
JOVENES
Laparotoma (-) en 20% de pacientes que se
sospecha Apendicitis.
En mujeres <30 aos es 45%
Dolor puede estar relacionado a ovulacin, enf. de
ovarios, trompas, tero y cistitis
mujeres sin signos clsicos: observar, luego realizar
TAC
Apendicitis en el Embarazo
1/2000 embarazos
Ms frecuente en los primeros 2 trimestres
Sntomas iguales a cuando no hay embarazo
IQ es la eleccin
3er trimestre: Ciego y apndice desplazados
lateralmente y son rotados por tero alargado
Dolor en flanco D
Retardo en el Dx y perforacin
Apendicitis no complicada: pronostico de infante
luego de apendicitis en relacin peso nacimiento.
Peritonitis y sepsis Aumenta mortalidad
por prematuridad y efecto de sepsis.
APENDICITIS EN ANCIANOS

Mayor mortalidad
Clsicos sntomas pero menos pronunciados
Perforacin 30% pacientes a la operacin
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NIEZ TEMPRANA
Gastroenteritis
Linfadenitis mesentrica
Divertculo de Meckel
Pielitis
Intusepcin intestinal delgado
Duplicacin enterica
Perforacin basilar
APENDICITIS EN ADOLESCENTES Y
ADULTOS
VARONES MUJERES

Inicio agudo de Embarazo ectpico roto

enteritits regional
Endometriosis
Clculo ureteral renal
derecho Salpingitis
Torsin testicular Estreimiento crnico
Epididimitis aguda Inicio enteritis regional
Mittelschmerz
PACIENTES ANCIANOS
Diverticulitis
Ulcera pptica perforada
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Obstruccin intestinal
Carcinoma de ciego perforado
Oclusin vascular periferica
Aneurisma aortico roto


The classic McBurney incision is made at a point two-thirds

the distance (McBurney's point) between umbilicus and
anterior superior spine of the ilium.
TRATAMIENTO PREOPERATORIO

Reemplazo de fluidos: Dte si tiene buen flujo

urinario
1. SNG:
Pacientes con peritonitis
Ileo
2. Disminucin de temperatura si es > 39C
3. ATB de amplio espectro:
Cefoxitina
Control de sepsis
Disminuye incidencia de infeccin de herida operatoria
Una dosis pre y una post (AA temprana)
Continuar TTO en A.A. Gangrenada o perforada con
peritonitis localizada o generalizada
Apendicitis No complicada sin
masa palpable

Mejor pronstico
Morbilidad de apendicitis complicada es 100 veces
> que la no complicada
Mortalidad < 0,1 % vs 10% despus de la ruptura
de apndice
TECNICA QUIRURGICA
Incicin transversa:
Rockey Davis
Fowler Weir
Mitchell
Mc Burney
Posicin: 1-3 cm bajo ombligo centrada en LMC
Longitud: 1cm ms larga que el ancho de la mano del
cirujano
Aponeurosis y msculos de la pared abdominal son
cortados en sentido de sus fibras
Uso: Mejor para A.A. retrocecal
TECNICA QUIRURGICA
Incisin Mc Burney
Apendicitis no complicada
Incisin: 1/3 de camino entre EIAS y ombligo
Longitud: 8-10 cm extensin ms medial que lateral
Aponeurosis y msculos de la pared abdominal son
cortados en direccin de sus fibras.
Apertura peritoneo
Laparotoma exploratoria: Incisin mediana si hay
dudas
 The distance between the lateral edge of the rectus abdominis and the
anterior superior iliac spine is only a few centimeters, so it is beneficial to
move the line of a McBurney incision even more lateral than the two
thirds point
 Incisin transversa de Rocky-Davis. de incisin es sobre el msculo
recto
 El ciego se encuentra en la FID. El apendice puede cruzar la
pelvis verdadera (causa irritacin de vejiga y rectal
resultando en disuria o diarrea). Este puede cruzar la lnea
media y produce signos en el lado izquierdo.
 La direccin de la incisin profunda debe ser de 45 de
vertical a perpendicular a la superficie de la curvatura del
peritoneo parietal.
 Una direccin vertical pude terminar fuera de la
refleccin peritoneal.
 La incisin es profundizada a la aponeurosis del oblicuo
externo usando electrocauterio.
 Una muesca es hecha en el oblicuo externo con el bistur.
 La aponeurosis del oblicuo externo es abierta a lo largo de
la incisin de la piel en direccin de sus fibras usando la
tijera Mezzenbaum .
 Usando 2 pinzas Pean perpendiculares una a la otra, las
fibras del msculo son separadas a nivel del transversus.
 Dos dedos son usados para separar suavemente las fibras
del oblicuo interno, haciendo espacio para 2 retractores.
 Con cuidado debe ser ampliado el m. oblicuo interno. El nervio
iliohipogastrico es encontrado lateralmente en la hendidura entre
oblicuo interno y musculo tranverso. Exceso de estiramiento
puede rasgar el vaso nervorum que corre con este nervio.
 El delgado musculo tranverso es cortado en forma similar para
exponer la grasa preperitoneal y bajo ella el peritoneo.
 El peritoneo es pinzado cuidadosamente con dos pinzas y
los pliegues resultante es palpado con los dos dedos para
asegurarse que no hay nada debajo.
 Una muesca es hecha en el pliegue peritoneal. Cultivos son
tomados de cualquier fluido presente.
 El peritoneo es abierto a corta distancia en la lnea de la incisin.
La incisin peritoneal no necesita ser tan larga como la incisin de
la piel, porque el peritoneo fcilmente se estira. Un corte pequeo
hacer fcil el cierre.
 La arteria apendicular es la rama terminal de la ileocolica y
corre bajo el ileo terminal cubierto por el mesenterio
apendicular.
Apendicitis es comunmente iniciada por hinchamiento del tejido linfoideo
submucosal que bloquea el lumen apendicular. Raramente un fecalito es
encontrado.
Los cambios inflamatorios tempranos progresa a supuracin o gangrena. En un
individuo normal, productos inflamatorios en la superficie del apendice causa
que el omento adyacente, mesenterio o asa intestinales se adhieren a la
apendice.
 Si la perforacin ocurre, detritus elevan el riesgo de
formacin de abscesos intraabominal tardio.
 Desde que el mesenterio apendicular corre de medial al lateral, es
seguro introducir el dedo del peritoneo parietal lateral bajo el
apendice hacia el lado medial para explorar y controlar la situacin.
 A veces el apndice puede ser movilizada y liberada solo
con la diseccin del dedo. El apndice es controlado con
una pinza Babcock.
 En este caso, la apendice fue separado del omento adherente
 Sie el apendice no es facilmente accesible o es retrocecal, la
siguiente maniobra es para identificar el ciego y la tenia.
 Las 3 tenias convergen en la base apendicular.
 A veces la porcin media del apendice es rasgada por una
banda que debe ser cortada para movilizar el apendice.
 En mas de la mitad de la poblacin la apendice es parcialmente o totalmete
retrocecal. Esta puede encontrarse detrs de un ciego flacido y ser facilmente
movilizado o puede estar pegado detrs del ciego por reflecciones peritoneales
cecales.
 If the appendix is retrocecal and retroperitoneal, it is necessary to
mobilize the cecum from the lateral peritoneal reflection. Difficult
exposure may require extension of one or both ends of the skin
incision.
 El apendice es movilizado dentro de la herida y la base es visualizada en su
unin con el ciego. Esta esxposicin es alcanzada con suave traccin del
ciego. Debido a su friabilidad, la traccin debe ser suave.
 El mesenterio apendicular es clampad, ligado y dividido
de distal a proximal dejando la base limpia.
 Una pinza es usada para clampar la base del apendice. Una sutura de 2-0
absorbible es usada para ligar la base sin estrangular el tejido.
 La apendice es cortada junto con la pinza usando un bistur.
Algunos cirujanos cauterizan la mucosa del muon.
 Si la base es friable o gangrenosa, esta debe ser dejada abierta y asegurada por inversin y
suturada en jareta.
 La apendice es sacada del campo junto con los
instrumentos contaminados.
 After local irrigation and checking the mesentery for hemostasis,
the peritoneum is closed with continuous absorbable 4-0 suture
material.
 The transversus layer is usually too insubstantial to close. The internal
oblique is closed by suturing the fascia on its outer surface. Each layer
is irrigated to decrease the risk of wound infection.
 The external oblique aponeurosis is closed, also with
continuous 4-0 absorbable suture.
 Scarpa's fascia is tacked together with three interrupted
sutures.
 The skin is closed with staples if contamination has not been
excesiva and the risk of wound infection is not a major concern
(eg. immunocompromised patient).