Importancia de la historia

clnica

La historia clnica es el nico documento vlido desde

el punto de vista clnico y legal.

Adems de los datos clnicos que tengan relacin con

la situacin actual del paciente, incorpora los datos de
sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos, y
todo aquello vinculado con su salud
Importancia de la historia clnica
Nos ayuda a entablar una relacin mas personal con el
paciente porque nos permite conocerlo en diferentes
aspectos .

Nos ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a

esta conocemos el estado general de salud de nuestro
paciente.

Sirve tambin para realizar importantes estadsticas

sobre patologas, tratamientos
 Tambin incluye el proceso evolutivo,
tratamiento y recuperacin del paciente.
(documentos, radiografas, exmenes de
laboratorio, procedimientos, hoja de
evolucin.)
HISTORIA CLINICA
DIRECTRICES PARA LA REALIZACIN DE UNA BUENA
HISTORIA CLNICA.

Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.

Intervencin del mdico para ser ms explcito.

Escuchar con atencin e impasibilidad benvola.

Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con

detencin.
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HISTORIA CLINICA
DIRECTRICES PARA LA REALIZACIN DE UNA BUENA HISTORIA
CLNICA.

El mdico se sentar frente al enfermo y escuchar su relato mirndole la

cara, sin mostrar impaciencia.

Hacer las preguntas con orden lgico y llaneza de lenguaje.

Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animadas de un orientacin

o intencin diagnstica, omitiendo detalles sin sustancia.

Decir al paciente la verdad, o se le dice una verdad a medias.

El mdico debe dar siempre sensacin de seguridad.

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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES.

Bajo este acpite o prrafo se colocan los datos que identifican al paciente desde un punto de vista civil, como:
nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupacin, domicilio y persona responsable, en caso necesario.

Estos datos deben servir, asimismo, para el mejor conocimiento del enfermo y de la enfermedad.

El nombre y el apellido, la
nacionalidad
pueden orientar al origen tnico

hacia las distintas posibilidades patolgicas dependientes de

El sexo y la edad
estos dos factores.

El domicilio sobre la patologa geogrfica,

La ocupacin sobre las enfermedades vinculadas con el trabajo.

HISTORIA CLINICA
MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.

El motivo de consulta o internacin es la cartula medica de la

historia clnica y debe tener como finalidad dar, en pocas palabras,
una orientacin hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad
del padecimiento.

Para esta se deben consignar los sntomas o signos y su cronologa.

"Tos, fiebre y expectoracin.

As, por ejemplo: "Dolores y deformidad de las articulaciones de
la mano, de 3 aos de evolucin", orienta
hacia una enfermedad articular crnica.