Obstrucción intestinal

OBSTRUCCIN
INTESTINAL
Vernica Elena Gonzlez Muriel
21 de Agosto del 2017
El intestino delgado es una estructura tubular.
Se extiende desde el ploro hasta el ciego.
Longitud: Entre 4 y 6 metros
Consta de tres segmentos: duodeno, yeyuno e
leon.
Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock. (2010).
Oculusin intestinal. En Schwartz, Principios de Ciruga(988-993). Mc Graw Hill.
El duodeno est situado en el retroperitoneo,
inmediatamente adyacente a la cabeza y al borde
inferior del cuerpo del pncreas.
El ID contiene pliegues mucosos
conocidos como pliegues circulares o
vlvulas conniventes.
Estos pliegues son visibles
radiolgicamente y ayudan a
distinguir al intestino delgado y el
colon en las rx de abdomen.
Son ms notables en la porcin
proximal que en la porcin distal.
La porcin proximal del intestino delgado se diferencia de la porcin distal en lo siguiente:
Mesenterio Vasos
Circunferen Pared ms
con menos rectos ms
cia mayor gruesa
grasa largos
En el examen de la mucosa del intestino delgado a simple vista se encuentran acumulaciones
de folculos linfoides. Estos folculos, localizados en el leon, son los ms notables y se conocen
como placas de Peyer.
Vascularizacin:
La obstruccin intestinal ocurre cuando el flujo normal del contenido intraluminal se interrumpe.
La obstruccin puede ser funcional o mecnica; puede ser aguda o crnica.
La obstruccin avanzada del intestino delgado provoca

dilatacin y retencin proximal a la obstruccin.
Distal a la obstruccin, conforme el contenido luminal

pasa, el intestino se descomprime.
La dilatacin excesiva o la estrangulacin favorecen el Necrosis

compromiso de la perfusin. Perforacin intestinal
La lesin obstructiva, segn su relacin anatmica con la pared intestinal, se divide en:
1. Intraluminal (cuerpos extraos, clculos

biliares o meconio.)
2. Intramural (tumores, estenosis inflamatoria

relacionada con la enfermedad de Crohn).
3. Extrnsecas (adherencias, hernias o

carcinomatosis).
Las causas ms frecuentes de obstruccin

intestinal son las adherencias postoperatorias
(75%) y las hernias.
Las anormalidades congnitas que pueden obstruir el intestino delgado casi siempre se
manifiestan durante la infancia, sin embargo, en algunas circunstancias pueden diagnosticarse
por primera vez durante la adultez.
Sndrome de la arteria mesentrica superior: Causa rara
Su caracterstica es que esta arteria

comprime la tercera porcin del duodeno al
cruzar sobre ella.
Debe sospecharse en un paciente joven
astnico que presenta sntomas crnicos
que sugieren obstruccin proximal del
intestino delgado
La obstruccin intestinal mecnica aguda es una emergencia quirrgica frecuente.
Se estima que en Estados Unidos se realizan 300,000 laparotomas por obstrucciones
relacionadas con adherencias.
La isquemia complica entre el 7-45% de las obstrucciones.
El intestino delgado es afectado en el 80% de los

casos de obstruccin intestinal mecnica. La
incidencia es similar en hombres y mujeres. Factores de riesgo:
Ciruga Hernia
Inflamacin
abdominal o abdominal o
intestinal
plvica previa inguinal
Antecedente o
riesgo Irradiacin Ingestin de
aumentado de previa cuerpo extrao
neoplasia
Liliana Bordeianou, Daniel Dante Yeh, . (2017). Epidemiology, clinical features, and diagnosis of mechanical small bowel
obstruction in adults. 15/08/17, de Uptodate
Acumulacin de gas
Proximal al sitio de obstruccin
Obstruccin
Acumulacin de lquido
La actividad intestinal aumenta en un esfuerzo por vencer

la obstruccin, lo que explica el dolor tipo clico y la
diarrea que algunos pacientes presentan.
Entre el 70-80% del gas intestinal consta de aire deglutido, el

cual consiste principalmente de Nitrgeno, el cual no se
absorbe bien en la luz intestinal.
Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. (2008). Harrison Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill.
La acumulacin de lquido proximal en el sitio de obstruccin
depende de:
Interferencia en
Secreciones
el transporte
Lquido ingerido Saliva deglutida Jugo gstrico biliares y
normal de sodio
pancraticas
y agua.
Durante las primeras Despus de 24 h, el

sodio y el agua se La presin intraluminal
12-24 h de la
desplazan hacia la luz aumenta desde la cifra La prdida de lquidos y
obstruccin ocurre una
intestinal y exacerban la normal de 2 a 4 hasta 8 electrolitos es extrema.
disminucin del flujo de
distensin y la perdida a 10 cmH2O.
Na hasta la sangre
de liquido.
OBSTRUCCIN EN ASA CERRADA Complicacin ms temida
Se presenta cuando la luz intestinal es ocluida en dos puntos por

un solo mecanismo, como una hernia aponeurtica o una banda
adhesiva.
Se produce un asa cerrada cuya vascularizacin a menudo es

ocluda por la hernia o la banda.
Durante el peristaltismo, cuando existe

un asa cerrada, se alcanzan presiones
de 30-60 cmH2O.
La estrangulacin es comn y se
acompaa de una notable distensin
proximal al segmento afectado.
Obstruccin completa del colon Aunque el aporte sanguneo
en un paciente con una vlvula del colon no resulta afectado
ileocecal competente (85% de por el mecanismo de
los individuos). obstruccin
La distensin del ciego es

extrema debido a su mayor Una vez que se altera la
dimetro, y es considerable la irrigacin del sistema
alteracin del aporte gastrointestinal, sobreviene
sanguneo intramural, con la invasin bacteriana y
gangrena subsiguiente de la peritonitis.
pared del ciego.
Obstruccin intestinal mecnica:
Se caracteriza por dolor abdominal tipo calambre en la parte media del abdomen, que
tiende a ser ms grave cuanta ms alta es la obstruccin. El dolor ocurre en paroxismos y el
paciente se encuentra relativamente cmodo en los intervalos entre los accesos de dolor.
A menudo el enfermo advierte borborigmos audibles, los cuales

son simultneos a los paroxismos de dolor.
Este se vuelve menos intenso conforme avanza la distensin,

lo que se debe a la alteracin de la motilidad en el intestino
edematoso.
Puede ser
constante e
Cuando hay El dolor suele ser
intenso, sin tener
estrangulacin ms circunscrito
componente
clico.
El vmito es casi invariable y aparece en la fase ms

temprana
La cantidad es ms abundante cuanto ms alta sea la

obstruccin.
Al principio contiene bilis y moco y persiste como tal si la

obstruccin se encuentra en un sitio elevado del intestino.
Con la obstruccin ileal baja, el vmito de torna fecaloide

debido a la proliferacin de bacterias proximales a la
obstruccin
Siempre se presenta estreimiento e imposibilidad para
expulsar gases por el recto cuando obstruccin es
completa. Al inicio pueden expulsarse heces y gases de
manera espontnea o tras un enema.
leo adinmico:
No se presenta dolor tipo clico.

En ocasiones se observa diarrea en caso de Se manifiesta por distensin.
obstruccin parcial. La sangre en heces es rara, El vmito es frecuente, ms no
pero se da en pacientes con intususcepcin. abundante.
No siempre hay estreimiento.
El hipo es comn.
La distensin abdominal es el dato distintivo de todos los tipos de
obstruccin intestinal.
Obstruccin elevada Menos intensa
Obstruccin colnica Muy intensa
Hipersensibili
Choque Rigidez Fiebre
dad
En las primeras etapas de la obstruccin
del intestino delgado y grueso, la
hipersensibilidad y la rigidez suelen ser
mnimas. La temperatura rara vez es >
37.8C.
Indican contaminacin de peritoneo con contenido
intestinal infectado.
La auscultacin revela borborigmos agudos e
intensos que coinciden con el dolor tipo
clico.
Un abdomen inerte no elimina la posibilidad
de obstruccin ni confirma el diagnstico de
leo adinmico.
La presentacin de una masa abdominal
palpable se relaciona con una obstruccin de
asa cerrada del intestino delgado con
estrangulacin.
El asa llena de lquido a tensin es palpable.
La valoracin diagnstica debe dirigirse a los objetivos siguientes:
a) Distinguir una obstruccin mecnica de leo.

b) Determinar la causa de la obstruccin.
c) Diferenciar una obstruccin parcial de la total.
d) Distinguir una obstruccin simple de la que se acompaa de estrangulamiento.
En pacientes con signos sistmicos (fiebre, taquicardia, hipotensin,

Interrogatorio alteracin del estado mental):
Laboratorios iniciales:
Gasometra arterial Lactato srico Hemocultivos
Biometra hemtica
Electrolitos sricos
Qumica sangunea.
Liliana Bordeianou, Daniel Dante Yeh, . (2017). Epidemiology, clinical features, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults.
15/08/17, de Uptodate
El diagnstico de obstruccin del intestino delgado se confirma mediante un examen
radiolgico.
Serie abdominal:
Hallazgo ms especfico es la trada compuesta por:
Asas de intestino delgado dilatadas (>3 cm de dimetro)
Rx abdominal Niveles hidroareos en rx con el paciente de pie

en posicin
supina
Escasez de aire en el colon.
Rx abdominal
en
bipedestacin La sensibilidad de las rx de
abdomen vara del 70-80%. La
especificidad es baja, porque el leo
y la obstruccin del colon se
Rx de trax en acompaan de datos que simulan a
bipedestacin. los que se observan en la
obstruccin del intestino delgado.
El estudio por TC tiene una sensibilidad de 80-90% y especificidad del 70-90% para
detectar una obstruccin del intestino delgado.
Hallazgos:
Zona de transicin
Descompresin distal
discreta con dilatacin
del intestino.
proximal del intestino.
Contraste intraluminal
Colon con poco gas o
que no pasa ms all de
lquido.
la zona de transicin.
La presencia de un asa intestinal dilatada en Engrosamiento de la
Estrangulamiento
Gas en la vena porta
pared intestinal
forma de U o de C acompaada de distribucin
radial de los vasos mesentricos que
convergen en un punto de torsin sugieren
obstruccin de asa cerrada. Captacin deficiente
Opacidad de contraste IV en la
mesentrica pared del intestino
afectado
REANIMACIN CON LQUIDOS
La obstruccin del intestino delgado se acompaa de un agotamiento notable del volumen

intravascular debido a la disminucin del consumo oral, el vmito y el secuestro de lquidos
en la luz y la pared del intestino.
Pueden administrarse antibiticos de amplio

espectro debido a que puede ocurrir migracin
bacteriana en casos de obstruccin del
intestino delgado.
Es necesario administrar por va IV

lquidos isotnicos y colocar una sonda
Foley para vigilarCharles
la diuresis.
Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock. (2010).
Es necesario extraer en forma constante aire y lquido del
estmago mediante una NG. La descompresin gstrica eficaz
disminuye las nuseas, la distensin y el riesgo de vmitos y
aspiracin.
El tratamiento conservador con descompresin NG y

reanimacin con lquidos es la recomendacin inicial para:
TRATAMIENTO ESTNDAR PARA LA
OBSTRUCCIN COMPLETA DEL INTESTINO Obstruccin parcial del intestino
1. delgado
DELGADO
Obstruccin que ocurre en el periodo
2. posoperatorio temprano.
Obstruccin intestinal causada por

Intervencin quirrgica oportuna 3. enfermedad de Crohn
Carcinomatosis
4.
Debe operarse a la mayora de los enfermos con una obstruccin
intestinal parcial cuyos sntomas no mejoren en el trascurso de 48 hrs
despus de iniciar la atencin no quirrgica.
A veces es posible observar en las rx simples

asas dilatadas del intestino delgado con
Los enfermos con ciruga plvica, en especial colorrectal, tienen
mayor riesgo de padecer una obstruccin posoperatoria temprana. niveles hidroareos, pero hasta en una
tercera parte de los pacientes con
obstruccin posoperatoria temprana se
Si ocurren sntomas de obstruccin intestinal despus del interpretan como normales o inespecficas.
restablecimiento inicial de la funcin del intestino delgado
O si no se recupera en el transcurso de los tres a cinco das

esperados despus de una operacin abdominal
Con frecuencia, se requiere un estudio de CT o
una serie de intestino delgado para establecer
Cabe la posibilidad de una obstruccin. el diagnstico.
La obstruccin que Muy pocas veces se
ocurre en el Suele ser parcial acompaa de
posoperatorio temprano estrangulamiento
Se justifica un periodo de tratamiento no quirrgico ampliado (dos a tres semanas) que consiste
en reposo intestinal, hidratacin y administracin de nutricin parenteral total.
Si hay pruebas de obstruccin completa o se detectan signos que sugieren peritonitis, debe
operarse de nuevo sin demora.
El procedimiento quirrgico que se Las Las hernias
Los tumores
practica depende de la causa de la adherencias se reducen y
se extirpan
obstruccin. se rompen reparan
Criterios de viabilidad:
Color normal
Por lo general, la inspeccin por si sola es adecuada para
juzgar la viabilidad.
En casos limtrofes, puede usarse una sonda Doppler para
Peristalsis normal revisar el flujo pulstil en el intestino.
Se verifica la perfusin arterial mediante la visualizacin
del pigmento de fluorescena administrado por va IV en la
Pulsaciones
arteriales marginales pared intestinal con iluminacin ultravioleta.
Si el paciente conserva la estabilidad hemodinmica, deben extirparse segmentos cortos de
intestino con viabilidad cuestionable y practicar anastomosis primaria del intestino restante.
Si la viabilidad de un segmento largo es

cuestionable
Se hace un esfuerzo para conservar el Ciruga laparoscpica:

tejido intestinal Los pacientes se recuperan en menos tiempo y tienen
menos molestias posoperatorias.
Los casos tempranos de obstruccin proximal del
intestino delgado que probablemente se deban a una
El intestino de viabilidad dudosa debe sola adherencia son los ms adecuados para esta
dejarse intacto y el paciente se explora estrategia
de nuevo 24-48 h despus de una
operacin de segunda vista. En este
momento se completa la reseccin
definitiva del intestino no viable.
Se relaciona con la causa de la obstruccin. Medidas de prevencin:
La mayora de los pacientes que se tratan de Tcnica quirrgica adecuada

manera conservadora por obstruccin por
bridas no requiere hospitalizaciones Manejo cuidadoso del tejido
ulteriores. Menos del 20% de tales pacientes
reingresa al hospital en los siguientes 5 aos. Uso y exposicin mnima del peritoneo ante
cuerpos extraos.
En pacientes sometidos a ciruga colorrectal o plvica

se informan ndices de reingreso al hospital >30% en los
Mortalidad:
10 aos siguientes por obstruccin asociada a bridas.
Obstruccin sin estrangulamiento: 5%
Obstruccin con estrangulamiento: 8% a Se ha promovido el uso de ciruga laparoscpica.
25%
leo y otros trastornos de la motilidad
intestinal
Son sndromes clnicos que son ocasionados por un deterioro de la motilidad intestinal, y los
caracterizan signos y sntomas de obstruccin intestinal sin que exista una lesin que cause
una obstruccin mecnica.
El leo es la principal causa de morbilidad en pacientes hospitalizados. El

leo posoperatorio es la razn ms frecuente de que se retrase el alta del
paciente despus de operaciones del abdomen.
El leo es temporal y, por lo general, es reversible si se corrige el factor desencadenante. Por otra
parte, la seudoosbtruccin intestinal crnica se relaciona con varios trastornos especficos que
cursan con dismotilidad intestinal irreversible.
Despus de la mayor parte de las operaciones o
lesiones del abdomen, se deteriora
temporalmente la motilidad del tubo digestivo.
Causas de dismotilidad:
Liberacin
Reflejos
de Efectos
simpticos
mediadores anestsicos
inducidos
de o
por estrs
respuesta analgsicos
qx
inflamatoria
El retorno de la motilidad normal suele seguir una

secuencia temporal caracterstica:
Motilidad Motilidad gstrica

intestino delgado: y colnica: En las
se normaliza en 48 h y 3-5 das,
las primeras 24 h respectivamente.
Las causas de seudoobstruccin intestinal
crnica son un gran nmero de
anormalidades especficas que afectan el
msculo liso intestinal, el plexo mientrico o
el sistema nervioso extraintestinal.
Distensin
abdominal
Intolerancia a
lquidos y
Vmitos
slidos por la
boca
Ausencia de
flatos o
evacuaciones
Nuseas
Los ruidos intestinales suelen ser muy escasos o no encontrarse, mientras que en los casos de obstruccin
mecnica del intestino delgado, los ruidos tienden a ser hiperactivos.
Si persiste despus de tres a cinco das de la intervencin quirrgica o si se presenta sin una
operacin abdominal, se justifica una valoracin diagnstica con el fin de detectar factores
subyacentes capaces de originar leo, as como para investigar si hay una obstruccin
mecnica.
Se deben revisar los medicamentos que

toma el paciente.
Realizar medicin de electrolitos sricos: la
hipopotasemia, hipocalcemia,
hipomagnasemia e hipermagnasemia se
relacionan con leo.
Se pueden realizar radiografas del
abdomen.
La prueba de eleccin es la TC: permite
valorar si hay un absceso intraabdominal o
algn otro dato de sepsis que podra
asociarse a leo.
Se debe limitar la ingesta oral y corregir el factor desencadenante subyacente. Cuando
los vmitos y la distensin abdominal son notables, el estmago se descomprime
mediante una sonda NG.
Es necesario administrar lquidos y electrolitos

por va intravenosa mientras se resuelve el leo.
Los protocolos de alimentacin posoperatoria

temprana casi siempre son bien tolerados,
Si ste se prolonga, puede requerirse NPT. disminuyen el leo posoperatorio y pueden acortar
la estancia hospitalaria.
La administracin de AINEs y la disminucin de
dosis de opioides reducen la duracin del leo.
La mayora de los procinticos tienen perfiles de eficacia-toxicidad demasiado desfavorables
para ameritar su uso habitual.
El tx de los pacientes con seudoobstruccin Los procinticos, como la metoclopramida y

intestinal crnica se dirige a la paliacin de los eritromicina, son muy poco efectivos.
sntomas y al manejo de lquidos, electrolitos y
nutricin. La cisaprida palia los sntomas, sin embargo,
debido a su toxicidad cardaca, su uso est
limitado.
Debe evitarse, en lo posible, la intervencin En pacientes con enfermedad resistente al

quirrgica. tratamiento:
Limitar la ingesta oral y proporcionar NPT

durante tiempo prolongado
No existen tratamientos estndar que curen o
retrasen la evolucin de cualquiera de estos
trastornos. Algunas veces, estos pacientes requieren una
gastrostoma descompresora o reseccin amplia
del intestino delgado
Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter,
Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock. (2010). Oculusin intestinal. En Schwartz,
Principios de Ciruga(988-993). Mc Graw Hill.
Liliana Bordeianou, Daniel Dante Yeh, . (2017). Epidemiology, clinical features, and
diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. 15/08/17, de Uptodate
Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. (2008). Harrison Principios
de Medicina Interna. Mc Graw Hill.

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La porcin proximal del intestino delgado se diferencia de la porcin distal en lo siguiente:

La obstruccin avanzada del intestino delgado provoca

Distal a la obstruccin, conforme el contenido luminal

La dilatacin excesiva o la estrangulacin favorecen el Necrosis

1. Intraluminal (cuerpos extraos, clculos

2. Intramural (tumores, estenosis inflamatoria

3. Extrnsecas (adherencias, hernias o

Las causas ms frecuentes de obstruccin

Sndrome de la arteria mesentrica superior: Causa rara

Su caracterstica es que esta arteria

El intestino delgado es afectado en el 80% de los

La actividad intestinal aumenta en un esfuerzo por vencer

Entre el 70-80% del gas intestinal consta de aire deglutido, el

Durante las primeras Despus de 24 h, el

Se presenta cuando la luz intestinal es ocluida en dos puntos por

Se produce un asa cerrada cuya vascularizacin a menudo es

Durante el peristaltismo, cuando existe

La distensin del ciego es

A menudo el enfermo advierte borborigmos audibles, los cuales

Este se vuelve menos intenso conforme avanza la distensin,

El vmito es casi invariable y aparece en la fase ms

La cantidad es ms abundante cuanto ms alta sea la

Al principio contiene bilis y moco y persiste como tal si la

Con la obstruccin ileal baja, el vmito de torna fecaloide

No se presenta dolor tipo clico.

Obstruccin elevada Menos intensa

Obstruccin colnica Muy intensa

a) Distinguir una obstruccin mecnica de leo.

En pacientes con signos sistmicos (fiebre, taquicardia, hipotensin,

Asas de intestino delgado dilatadas (>3 cm de dimetro)

Rx abdominal Niveles hidroareos en rx con el paciente de pie

La presencia de un asa intestinal dilatada en Engrosamiento de la

La obstruccin del intestino delgado se acompaa de un agotamiento notable del volumen

Pueden administrarse antibiticos de amplio

Es necesario administrar por va IV

El tratamiento conservador con descompresin NG y

Obstruccin intestinal causada por

A veces es posible observar en las rx simples

O si no se recupera en el transcurso de los tres a cinco das

Si la viabilidad de un segmento largo es

Se hace un esfuerzo para conservar el Ciruga laparoscpica:

La mayora de los pacientes que se tratan de Tcnica quirrgica adecuada

En pacientes sometidos a ciruga colorrectal o plvica

El leo es la principal causa de morbilidad en pacientes hospitalizados. El

El retorno de la motilidad normal suele seguir una

Motilidad Motilidad gstrica

Se deben revisar los medicamentos que

Es necesario administrar lquidos y electrolitos

Los protocolos de alimentacin posoperatoria

El tx de los pacientes con seudoobstruccin Los procinticos, como la metoclopramida y

Debe evitarse, en lo posible, la intervencin En pacientes con enfermedad resistente al

Limitar la ingesta oral y proporcionar NPT

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