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PACIENTE CON FIEBRE Y

EXANTEMA CUTNEO
GENERALIDADES
Una erupcin cutnea de aparicin reciente y que se extiende a
todo el tegumento se denomina exantema o rash

La fiebre acompaada de exantema cutneo o rash es una


presentacin clnica frecuente de un gran nmero de procesos
infecciosos y no infecciosos, desde diversas infecciones vricas,
bacterianas o fngicas, hasta cuadros txicos o reumatolgicos
de presentacin y gravedad muy diversa
EVALUACIN INICIAL
El primer paso es la evaluacin de la gravedad de la presentacin

Es prioritario descartar enfermedades que ponen en riesgo la vida


como sepsis meningoccica, sepsis por bacilos gramnegativos,
fundamentalmente en inmunodeprimidos, necrlisis epidrmica
txica, endocarditis infecciosa o fiebres causadas por virus
hemorrgicos.
HISTORIA CLNICA
En la mayora de los casos, los cuadros inicialmente sern de menor gravedad, y
podremos empezar por tanto con una valoracin ms pausada del paciente
centrndonos, en primer lugar, en la historia clnica.

Contacto habitual Situacin


con animales o inmunolgica
Medicamentos
productos habituales
derivados de ellos

ANTECEDENTES Lugar de
Hbitos o
residencia
conductas
rural o urbano
sexuales

Viajes
Vacunas
recientes
HISTORIA CLNICA
Los elementos importantes para llegar a un diagnstico correcto, o al menos a
una lista bsica, til, limitada, de diagnsticos probables, son la
determinacin de:

1) El tipo o tipos principales de las lesiones cutneas


presentes

2) La distribucin de la erupcin

3) El modelo de progresin del exantema

4) El momento en que surgi el exantema relacionado con la


aparicin de fiebre y otros signos de enfermedad sistmica
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tipo de Agente
DIAGNSTICO
lesin patgeno

EXANTEMA MACULOPAPULAR VIRUS

EXANTEMA CON LESIONES PETEQUIALES BACTERIAS

EXANTEMA CON VESCULAS, BULLAS HONGOS


O PSTULAS
PARSITOS

ORIGEN NO INFECCIOSO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CAUSA DE EXANTEMA MACULOPAPULAR
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CAUSA DE EXANTEMA CON LESIONES PETEQUIALES
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS DE EXANTEMA CON VESCULAS, BULLAS O PSTULAS
DIAGNSTICO
FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO FOD/FUO
GENERALIDADES
Se refieren comnmente a una enfermedad febril sin una etiologa inicialmente
obvia.
CLASIFICACIN DE FOD
I. FOD CLSICA
Las causas de mayor prevalencia incluyen las infecciones, neoplasias y
enfermedades sistmicas de patogenia autoinmune.

En nuestro medio, las infecciones son la causa ms frecuente (41,2%)


de FOD, seguidas por las neoplasias (19,2%) y colagenosis-vasculitis
(13,7%).

La entidad infecciosa ms frecuente es la tuberculosis, seguida de


brucelosis y abscesos. La mitad de las neoplasias responsables de FOD
son linfomas.

El lupus eritematoso sistmico (LES), la panarteritis nodosa (PAN) y la


arteritis de clulas gigantes son responsables de FOD en el 28,8%,
21,6% y 20%, respectivamente, de las colagenosis-vasculitis.
CLASIFICACIN DE FOD
II. FOD NOSOCOMIAL
Ms del 50% de los pacientes con FUO hospitalaria presenta infeccin,
debindose sospechar de catteres intravasculares, las prtesis y las flebitis
spticas. En este marco, la conducta apropiada es centrarse en zonas en las
que pueda haber infecciones ocultas, como en los senos paranasales de
pacientes intubados o en abscesos prostticos en varones con sondas
vesicales.

La colitis por Clostridium difficile puede acompaarse de fiebre y leucocitosis


antes de la aparicin de diarrea.

25% de pacientes con FOD nosocomial tiene fiebre de origen no infeccioso.


Causas de la misma son la colecistitis acalculosa, la trombosis venosa
profunda y la embolia pulmonar. Fiebre por medicamentos, reacciones
transfusionales, abstinencia alcohlica, insuficiencia suprarrenal, tiroiditis,
pancreatitis, gota y pseudogota son otras causas potenciales.
CLASIFICACIN DE FOD
II. FOD NOSOCOMIAL
CLASIFICACIN DE FOD
III. FOD NEUTROPNICA
Los pacientes neutropnicos son susceptibles a padecer infecciones
bacterianas y micticas focales, infecciones bacterimicas, infecciones
que tienen que ver con los catteres (como la tromboflebitis sptica) e
infecciones perineales.

Las infecciones por Cndida y Aspergillus son frecuentes.

Las infecciones por el virus del herpes simple o CMV a veces son causa
de FOD en este grupo.

Si bien la duracin de la enfermedad puede ser breve en estos casos, las


consecuencias de la infeccin no tratada pueden ser muy graves; 50 a
60% de los pacientes neutropnicos febriles est infectado y 20% tiene
bacteriemia
CLASIFICACIN DE FOD
IV. FOD ASOCIADA A VIH
La infeccin por VIH por s sola puede ser una causa de fiebre.

La infeccin debida a Mycobacterium avium, M. tuberculosis,


toxoplasmosis, infeccin por CMV, infeccin por Pneumocystis,
salmonelosis, criptococosis, histoplasmosis, estrongiloidosis.

Los linfomas 4% de los casos, mientras las enfermedades autoinmunitarias


estn prcticamente ausentes. Mayoria de las infecciones se desarrollan
con un nmero de CD4 < 100, excepto la tuberculosis, que puede aparecer
en fases de enfermedad menos avanzada

La FOD tiene origen infeccioso en >80% de los pacientes infectados por VIH,
pero en tales enfermos tambin debe considerarse la posibilidad de fiebre
por frmacos y linfoma.
CLASIFICACIN DE FOD
IV. FOD ASOCIADA A VIH
PROTOCOLO DIAGNSTICO
PROTOCOLO DIAGNSTICO
ACTITUD TERAPUTICA
En general no se aconsejan los ensayos teraputicos antes de establecer un diagnstico
etiolgico.

Los glucocorticoides enmascararan la fiebre y permitir al mismo tiempo la diseminacin de


la infeccin obliga a evitar su uso, salvo que se haya descartado con seguridad el
componente infeccioso y se considere una enfermedad inflamatoria debilitante.
Fuerte sospecha clnica de arteritis temporal, incluso con biopsia negativa, se puede ensayar
tratamiento esteroideo

El naproxeno ha sido empleado para diferenciar la fiebre asociada a neoplasias (que suele
responder a este frmaco) de la debida a otros procesos, aunque su utilidad es discutible.

La instauracin de tratamientos empricos slo debe hacerse en caso de deterioro rpido del
paciente, por ejemplo, y debido a la alta mortalidad, la administracin de tratamiento
antituberculoso estara indicada ante sospecha fundada de tuberculosis miliar, basada en
datos clnicos o epidemiolgicos, si existe un deterioro general y rpido del paciente, aun
antes de haberse obtenido el diagnstico definitivo.

El inicio de un tratamiento emprico no marca el final del estudio diagnstico, por el


contrario obliga al mdico a efectuar una reevaluacin completa suficientemente razonada y
adecuada.