MEDIKOLEGAL PADA

PENGISIAN REKAM MEDIS

Disusun Oleh:

FANDHY P. ANDILOLO
N 111 15 009

Pembimbing Klinik:
Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, S.H, M.Kes., Sp.F
RESUME MEDIK

Keterangan Lingkaran merah:

Form harus terisi sesuai dengan keterangan yang
diminta. Jika keterangan tidak ada atau tidak
dilakukan dapat dicantumkan tanda garis mendatar
(-).

DASAR HUKUM
Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium

Keterangan Lingkaran merah:

Dalam resume medik, perlu dituliskan pemeriksaan

fisik dan laboratorium yang mendukung diagnosis
khususnya pada pasien post partum (keadaan umum,
tanda vital, konjungtiva, asi, tinggi fundus uteri,
kontraksi, perdarahan post partum)
Pada pemeriksaan laboratorium yang mendukung,
khususnya pada pemeriksaan darah rutin, (leukosit
dan hemoglobin)
DASAR HUKUM
DIAGNOSIS

Keterangan kotak MERAH

1.Diagnosis akhir yang dibuat dokter harus berbasis

bukti. Pada kasus di atas, salah satu diagnosis akhir
dokter adalah anemia sedang, sedangkan pada hasil
laboratorium tidak menuliskan dan menunjukkan
bukti hemoglobin yang rendah.

2. Pada diagnosis akhir seharusnya ditambahkan

derajat ruptur perineum, karena pada pasien
dilakukan tindakan hecting. (sesuai bukti pada
pengobatan/tindakan )
DASAR HUKUM PENEGAKAN DIAGNOSIS

Ketidaksesuaian pemeriksaan penunjang, dan

diagnosis pasien ini dapat dikenakan pasal 359
KUHP Barang siapa karena kesalahannya
(kelalaiannya) menyebabkan orang lain mati,
diancam dengan pidana penjara paling lama 5
tahun atau pidana kurungan paling lama 1 tahun.
Keterangan Kotak merah:

Pada bagian pengobatan/tindakan serta pada

pengobatan lanjutan sebaiknya menjabarkan nama
nama obat yang diberikan selama berada di rumah
sakit beserta dengan dosisnya.

DASAR HUKUM
 DASAR HUKUM REKAM MEDIS
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008
TENTANG
REKAM MEDIS

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1.Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2.Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis
lulusan pendidikan kedokteran dan kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang
diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dergan peraturan perundang-undangan

Pasal 2
(1)Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
(2)Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur
lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Pasal 3
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat:
a.identitas pasien;
b.tanggal dan waktu;
c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis:
f.rencana penatalaksanaan;
g.pengobatan dan/atau tindakan;
h.persetujuan tindakan bila diperlukan;
i.catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j.ringkasan pulang (discharge summary);
k.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
l.pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
SELESAI