Doenas Orificiais

Luiz Augusto de Moraes Pinheiro Filho

2015
Anatomia Regional
Anatomia Regional
Estende-se por uma distncia de
aproximadamente 4cm do anel
anorretal at a pele do sulco anal,
poro mais distal do canal
alimentar;
recoberto por tipos diferentes
de epitlio: colunar simples
cefalicamente, estratificado
escamoso, caudaumente, aps a
linha pectnea e pele normal na
posio mais distal;
Anatomia Regional
A mucosa proximal possui
corrugaes que do origem s 12~14
criptas de Morgagni que drenam o
contedo de glndulas mucosas;
O canal anal possui dois esfncteres:
anal interno (de musculatura lista e
controle involuntrio) e anal externo
(de msculo estriado de controle
volutrio);
Outra noo anatmica importante
a de que a mucosa ceflica possui
inervao visceral e caudal, somtica,
importante para a cirurgia.
 Exame Proctolgico
Principais posies: Posio de Sims (decbito lateral esquerdo e
Posio Genupeitoral (pacientes obesos);

Posio de Sims

Posio Genupeitoral
 Exame Proctolgico
Inspeo: esttica e dinmica;
Esttica: visualizao de fstulas, fissuras, plicomas, hemorroidas grau
III e IV, condilomas e outras leses;
Dinmica: pede-se para o paciente que faa esforo evacuatrio. til na
visualizao de prolapso e incontinncia;

Esttico Dinmica
Exame Proctolgico Toque Retal
Utiliza-se uma dedeira ou luva para iniciar o
exame com o nus lubrificado e o paciente
relaxado;
Palpar no s a mucosa anal, mas tambm
estruturas prximas, como cccix, colo uterino
e prstata;
Pode se pedir para que o paciente contraia o
esfncter para pesquisar sua eficincia;
Observar aps o exame o contedo: sangue,
muco, fezes...
Exame Proctolgico Anuscopia
Exame para observar leses do nus e canal
anal;
No necessita de nenhuma preparao por
parte do paciente

ATENO: colonoscopia e
retossigmoidoscopia no serve para
observar leses do canal anal!

Anuscpios
Exame Proctolgico Retossigmoidoscopia
Tem utilidade na observao de leses retais
e sigmoideas;
s vezes necessita de preparo com enema
opaco para limpeza do canal alimentar;
Atravs dele podemos obter bipsias;
Pode causar perfuraes e hemorragias.
Doena Hemorroidria
 Doena Hemorroidria - Conceitos
Hemorroidas so estruturas normais na anatomia da regio anal que
podem ser definidas como almofadas anais formadas por um tecido
conjuntivo elstico, msculo liso e espessamento da submucosa sendo
altamente vascularizados com irrigao pelas Aa. retais;
Tm participao fisiolgica em 20% da continncia fecal;
Quando elas esto anormais e causam sintomas falamos em doena
hemorroidria ou comumente chamamo-las simplesmente de
hemorroidas;
A depender de sua origem as hemorroidas, elas podem ser classificadas
em internas e externas;
As internas tm origem acima da linha pectnea e, portanto, so
revestidas por mucosa intestinal;
As externas, abaixo da linha pectnea e revestidas por anoderme.
 Doenas Hemorroidria - Clnica
Quanto sintomatologia a principal manifestao o sangramento anal
no momento das evacuaes;
Dor est presente nas hemorroidas externas, mas ausente nas internas
(lembrar da sensibilidade diferente das mucosas);
Nem sempre o paciente possuir apenas um dos dois tipos. Nesse caso
dizemos que a hemorroida mista;
As internas tambm acabam prolapsando a depender da fase;
No exame clnico podemos facilmente diferenciar os dois tipos, como
vemos abaixo:
Interna Externa Mista
 Doena Hemorroidria - Fisiopatologia
Atualmente so diversos os possveis fatores contribuintes para a
doena hemorroidria;
A prpria posio ortosttica adotada pelo Homo sapiens vista como
contribuinte, uma vez que os plexo hemorroidrios acabam ficando
sujeitos fora gravitacional;
Situaes que causem um aumento de presso abdominal tambm
recebem crditos, como tosses, exerccios fsicos intensos, aumento da
gordura abdominal;
Fatores dietticos tambm entram na equao, pois uma m
alimentao pode levar constipao e consequente aumento do
esforo evacuatrio.
 Doena Hemorroidria - Classificao
As hemorroidas internas de acordo com o grau de prolapso recebem
classificao de grande importncia no tratamento e seguimento do
paciente, como podemos ver abaixo:

Externa Trombosada Grau I Grau II Grau III Grau IV

 Doena Hemorroidria - Tratamento
Como visto o tratamento nas de Grau I basicamente mudanas
dietticas e de hbitos dirios, como ficar muito tempo sentado no vaso
sanitrio;
J nas hemorroidas de grau II e em algumas de grau III pode ser feito o
tratamento ambulatorial, a ligadura elstica, que no necessita de
anestesia;
No entanto, deve se ter o cuidado de fazer uma ligadura de cada vez,
fazer profilaxia para endocardite em pacientes de risco e falar ao
paciente para ir ao pronto-socorro em caso de febre e dor persistente,
pois h o risco de sepse e choque;

Ligadura elstica
 Doena Hemorroidria - Cirurgia
A cirurgia na doena hemorroidria s deve ser indicada em trs casos
especficos: tromboses de repetio, hemorroidas grau IV e
insucesso do tratamento clnico;
Existem 2 tcnicas operatrias: a aberta de Milligan & Morgan e a
fechada de Fergusson;
Um mtodo mais recente o de sutura mecnica ou PPH, que possui
nmero menor de complicaes;
No ps-operatrio, est indicado o uso de analgsicos e banhos
mornos de assento;
Complicaes mais comuns: estenose, reteno urinria, fissuras
residuais e sangramentos.
Fissuras Anais
 Fissuras Anais Conceitos e Etiologia
Trata-se basicamente de soluo de continuidade na anoderme do
canal anal;
mais comum em mulheres e em jovens, mas tambm tem uma
incidncia considervel em pacientes mais idosos, no sendo comum
em crianas;
Na patognese das fissuras anais temos um aumento do tnus do
esfncter anal interno, o que provoca isquemia regional e facilitao da
formao de lceras (fissuras);
As fissuras esto entre as leses mais dolorosas da regio anal, e, com
isso, o paciente evita a defecao, provocando ressecamento das fezes
e possveis novas laceraes, o que transforma a doena em um loop
infinito.
O processo isqumico faz com que a regio mediana posterior do
canal anal seja a mais afetada (90%) por sua baixa vascularizao.
 Fissuras Anais Conceitos e Etiologia
Trata-se basicamente de soluo de continuidade na anoderme do
canal anal;
mais comum em mulheres e em jovens, mas tambm tem uma
incidncia considervel em pacientes mais idosos, no sendo comum
em crianas;
Na patognese das fissuras anais temos um aumento do tnus do
esfncter anal interno, o que provoca isquemia regional e facilitao da
formao de lceras (fissuras);
As fissuras esto entre as leses mais dolorosas da regio anal, e, com
isso, o paciente evita a defecao, provocando ressecamento das fezes
e possveis novas laceraes, o que transforma a doena em um loop
infinito.
O processo isqumico faz com que a regio mediana posterior do
canal anal seja a mais afetada (90%) por sua baixa vascularizao.
 Fissuras Anais Clnica
Outro canto mais comum de ocorrncia da doena regio mediana
anterior;
Em outras localizaes (lateral) devemos pensar em outra patogenia
para essas leses: tuberculose, Doena de Chron e DSTs;
Trade da fissura: plicoma sentinela, papila hipertrfica e fissura anal;
Alm disso, podem ser classificadas em agudas e crnicas:
 Fissuras Anais
Nas fissuras agudas o tratamento deve ser
Tratamento
Nas fissuras crnicas, o tratamento deve
conservador e consta de: ser cirrgico e consiste em
Administrao de analgsicos e esfincterectomia lateral interna
antiinflamatrios; subcutnea;
Quando grandes, tambm se faz a
Banhos de assento morno;
resseco do plicoma e da papila
Higiene anal com gua aps evacuaes; hipertrfica;
Pomadas anestsicas e cicatrizantes; Por fim, cauteriza-se ou cureta-se o leito
Dieta rica em fibras; da fissura;
Laxantes suaves para amolecer o bolo Novos tratamentos: relaxamento do
esfncter por NO e toxina botulnica;
fecal;
Complicaes: infeco e abscesso.
Diltiazem e nitroglicerina tpicos.
Fstulas e Abscessos Perianais
Abscessos Perianais
A fisiopatologia das duas afeces, em geral,
a mesma e consiste em uma infeco
criptoglandular, onde o abscesso a fase
aguda e a fstula, a crnica;
Anterior a infeco tem-se uma histria de
trauma no canal anal, seja por fezes
ressecadas ou outras razes;
A soluo de continuidade favorece a
infeco, que, em geral, inicia-se na regio
interesfincteriana;
A depender da regio de propagao esses
abscessos podem ser classificados em:
perianais, isquiorretais, submucosos,
interesfincterianos e pelvirretais.
Abscessos Perianais
A dor o principal sintoma encontrado
nesses abscesso, que pode piorar com a
deambulao, ao sentar ou durante a
defecao;
Febre, calafrios, tenesmo retal e urinrio e
abaulamento perianal podem aparecer;
O diagnstico feito atravs do exame e
inspeo da regio anorretal;
Entre os exames que podem ser feitos
esto: tomografia computadorizada,
ultrassom transretal e anuscopia;
Abscessos Perianais
O tratamento sempre cirrgico com
a drenagem do abscesso;
Uma das opes uma drenagem
ampla simples com uma inciso na
pele, no entanto, tem alto risco de
recidiva;
Outra alternativa , alm da drenagem
do abscesso se fazer uma pesquisa
da cripta de onde ele se origina e
fazer uma curetagem do local de
origem at a regio perianal de
maneira a dar mais espao para a
cicatrizao.
 Fstulas Perianais
So caracterizadas por um trajeto comunicando dois epitlios
diferentes, o do canal anal ou do reto (orifcio interno) ao perianal
e/ou perineal (orifcio externo);
Podem ser interesfincterianas (45%), transesfincterianas (30%),
supraesfincterianas (20%) e extraesfincterianas (5%);
Antes do tratamento cirrgico devemos mapear o trajeto da fstula.
Isso pode ser feito atravs da palpao, estiletes, azul de metileno e
mtodos de imagem;
til nesse mapeamento a regra de Goodsall, que diz que o trajeto
de fstulas perianais com orifcio externo anterior seguem para o
interior radialmente, enquanto as com posterior tm um trajeo
curvilneo at a linha mediana posterior;
Fstulas Perianais
 Fstulas Perianais - Tratamento
O tratamento cirrgico e consista na localizao do trajeto fistuloso
com posterior abertura deste (fistulotomia) ou resseco
(fistulectomia);
De grande importncia fazer a localizao da cripta que originou a
fstula, caso no seja identificada e ressecada, haver recidiva;
Outro ponto importante que a cirurgia em fstulas que muito
comprometem os msculos esfincterianos deve ser feita em dois
tempos para evitar a incontinncia fecal;
A ferida deve ser mantida aberta at sua completa cicatrizao;
No ps-operatrio, fazer sempre a higienizao do ferimento,
podendo se associar a antisspticos, como o permanganato de
potssio.
Questes
Questes
Questes
 Referncias
Mattox KL, Townsend CM.; Beauchamp RD. Sabiston - Tratado de
Cirurgia - 18 Edio,Elsevier, So Paulo, 2010.
Rocha JJR. Coloproctologia - princpios e prticas. Editora Atheneu;
2 ed. 2011.
Obrigado!