LAPORAN KASUS

OS ULKUS
KORNEA
Oleh:

Aulia Suri Agung

122011101052

KSM MATA RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
DESEMBER 2017
 Identitas Pasien
2

 Nama : Tn. B
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tanggal Lahir/ Umur : 59 Th
 Alamat : Jembersari
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Agama : Islam
 Suku : Madura
 No. RM : 111805
 Tgl Pemeriksaan : 11-12-2017
 Anamnesis
3

 Keluhan Utama :
Nyeri di mata kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan nyeri di mata sebelah kiri. Pasien merasa
nyeri dan bengkak sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri diikuti mata
merah, keluar nanah, berair terus-menerus dan bengkak.
Kemudian sejak 7 hari yang lalu pasien merasa keluhan
bertambah berat. Mata kiri pasien sudah tidak dapat melihat
sejak dua th lalu. Pasien Riwayat satu tahun lalu mata kiri
terkena binatang terbang  lalu mata merah dan dibawa ke
PKM  kemudian diberikan obat tetes mata. sejak itu pasien
sering sakit mata, mata merah, pasien periksa ke poli dan
diberi obat tetes, namun tidak membaik. Silau (-).
 Riwayat Penyakit
4

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertensi (-)
 Diabetes Melitus (+)
 Mata merah (+) OS
 Riwayat memakai kacamata(-)
 Riwayat trauma (+) OS

Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga tidak ditemukan keluhan yang sama

Riwayat Pengobatan
Obat tetes dari PKM
 Pemeriksaan Fisik
5

Status Generalis
 Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah: 150/80 mmHg
 Frekuensi nafas : 20x /menit, reguler
 Suhu axila : 36,5 oC
 Frekuensi nadi : 84x/ menit, reguler, kuat
angkat
 Status Oftalmologi
PEMERIKSAAN OD OS
Visus 6/6 LP (-)

Tes floresin Tidak dilakukan +

TIO 14,3 Tidak dilakukan

Status Oftalmologi
OD
Palpebra Edema (-) spasme (-)
Konjugtiva hiperemi (-) bleeding (-)
Sekret (-) subconjunctival
bleeding (-) kemosis (-)
OS
Edema (+) spasme (+)
hiperemi (+)
subconjunctival bleeding
(-) Sekret (+) kemosis (+)

Kornea Jernih, ulkus (-), erosi (-) Kesan keruh (+), floresin
(+)
ulkus letak sentral, Ø
10mm batas tegas, warna
putih, infiltrat (+)

BMD Kesan dalam, Kedalaman sde

hifema (-), hipopion (-) hifema (-), hipopion (-)

Iris radier, warna coklat, sinekia Sde

(-)
Pupil tunggal, bulat, Ø 3mm, Sde
RC (+)

Lensa Jernih (+) Sde

 Foto Klinis Mata
8

OD OS
Resume
 Pasien merasa nyeri di mata sebelah kiri dan
bengkak. Pasien Riwayat satu tahun lalu mata kiri
terkena binatang terbang dan riwayat mata
merah berulang. sejak itu pasien sering sakit
mata, mata merah, pasien periksa ke poli dan
diberi obat tetes, namun tidak membaik. Silau (-).
 Visus : VOD 6/6, VOS LP -
 SAODS : konjungtiva hiperemi -/+, kemosis -/+,
fluoresein test -/+ terdapat ulkus, ukuran Ø10
mm, bentuk ireguler, berbatas tegas, warna
keputihan, infiltrat pada kornea -/+, hipopion -/-
 Dasar Diagnosis
10

ANAMNESIS :
 Nyeri di mata kiri, mata sering berair, penglihatan turun,

mata bengkak.

PEMERIKSAAN :
 Visus OS LP -

 Segmen Anterior

 OS: konjungtiva hiperemi (+), kemosis (+), pada kornea infiltrat (+),
warna keputihan, fluoresein test + terdapat ulkus, ukuran Ø 10 mm,
bentuk ireguler, berbatas tegas.
 Diagnosis
11

DIAGNOSIS BANDING
 OS Keratitis
 OS Erosi kornea
 OS keratomikosis

DIAGNOSIS KERJA
OS Ulkus kornea
12

TERAPI
Gentamicin IV 2X80 mg
Ceftazidime 1x1 gr iv
LFX ed 6 dd gtt 1 OD
Gentamicin ointment eye 3x1OD
Asam mefenamat 3x500mg

PROGNOSIS
 Ad Vitam : ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam
 Ad Functionam : ad malam
 Planning of Action (POA)
13

POA Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga kondisi kedua mata
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga evaluasi dan
rencana tindakan yang akan dilakukan
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga komplikasi yang
bisa terjadi

POA Diagnosis
 Fluoresein test
 Slit Lamp ODS
 Pewarnaan kuman  dengan gram dan larutan KOH
 Kultur kuman

13
 Planning of Action (POA) (Cont..)
14

POA Rehabilitasi
 Kontrol untuk mengetahui perjalanan penyakit mata kiri dan mata
kanan
 Kontrol untuk mengetahui apakah terapi berhasil, jika gagal maka
lakukan  pembedahan atau keratoplasti

POA Monitoring
 Keluhan dan visus, penurunan ukuran defek
 Segmen anterior dan posterior
TERIMAKASIH