UABC – Valle de las Palmas

Derrame pleural fímico

 Introducción
 Tuberculosis mayor problema de salud en países en vías
de desarrollo

 Presentación extrapulmonar con afección a pleura puede

ser el signo inicial de TB en un 25% de los casos

 Importante considerar la posibilidad de pleuritis

tuberculosa en todo paciente con derrame pleural no
diagnosticado

Alta tasa de morbilidad y si no se trata de forma precoz

puede causar daño permanente al parénquima pulmonar.

RICHARD W. LIGHT, Update on tuberculous pleural effusion, Respirology (2010) 15, 451–458
¨Pleural fluid characteristics of tuberculous pleural effusions¨. CHEST. December 2011.
 Bibliografía
1. Pleural fluid characteristics of tuberculous pleural
effusions (CHEST - December 2011)
2. Management of Tuberculous Pleural Effusion
AM J of MED. Vol 3 , 2011,302-307.
3. Pleural tuberculosis
(CHEST. Vol 10, 942–947.)
4. Update on tuberculous pleural effusion
APSR March 2010. RICHARD W. LIGHT
5. Diagnosis and Treatment of Tuberculous Pleural
Effusion in 2006*
Arun Gopi, MBBS; Sethu M. Madhavan, MD; Surendra K.
Sharma, MD, PhD; and Steven A. Sahn, MD, FCCP (CHEST
2007)
 Definición
 El derrame pleural fímico es una acumulación de líquido en el
Definición
espacio pleural, después de una infección severa por
tuberculosis, y generalmente prolongada, generada por una
respuesta de hipersensibilidad retardada a antígenos de
micobacterias en el espacio pleural.

“Pleural fluid characteristics of tuberculous pleural effusions”

CHEST. December 2011.
 Epidemiología
 Manifestaciones extrapulmonares más comunes por TB.
Segunda forma TB extrapulmonar

 2-10% con TB desarrollan derrame pleural fímico.

 Pacientes inmunocomprometidos más susceptibles

HIV+ y SIDA

 >50 años

2:1
¨Pleural fluid characteristics of tuberculous pleural effusions¨. CHEST. December 2011.
Mycobacterium tuberculosis
Etiología
Respuesta de hipersensibilidad retardada a
antígenos de micobacterias en el espacio
pleural

TB primaria

Reactivación de la TB
EPIDEMIOLOGÍA
•La frecuencia varia

4% en Estados Unidos

23% en España

•2da forma TB extrapulmonar

•incrementado  países
desarrollados siguiendo la
pandemia del HIV

Más común con recuentos

altos de CD4+

Arun Gopi, Sethu M. Madhavan, Surendra K. Sharma, Steven A. Sahn

Diagnosis and Treatment of Tuberculous Pleural Effusion in 2006,
CHEST ( 131) 3/MARCH, 2007
Fisiopatología
Derrame pleural fímico

Diagnosis and Treatment of Tuberculous Pleural Effusion in 2006*

Arun Gopi, MBBS; Sethu M. Madhavan, MD; Surendra K. Sharma, MD, PhD; and Steven A.
Sahn, MD, FCCP (CHEST 2007)
 Reacción de
hipersensibilidad
retardada

LT
CD
4

CPA

Hipersensibilida
d retardada
Lucía Ferreiro, Esther San José, Luis Valdés. Tuberculous Pleural Effusion. Arch Bronconeumol. 2014;50(10):435–
443
 Puede presentarse en enfermedad
primaria o en reactivación

Espacio
pleural
Evento
inicial

Ruptura de
un foco
caseoso
subpleural
dentro del
espacio
pleural Antígenos
micobacterianos
linfocitos CD4+
Reacción de
hipersensibilidad
tardía
Arun Gopi, Sethu M. Madhavan, Surendra K. Sharma, Steven A. Sahn Diagnosis and Treatment
Imágenes: Alba Hernández 2013 of Tuberculous Pleural Effusion in 2006, CHEST ( 131) 3/MARCH, 2007
 Reacción de
Acumulación de hipersensibilidad
líquido en la cavidad Mediada por TH1 que activan a los
pleural macrófagos para eliminar a la micobacteria

•Predomina el fenotipo de memoria

CD45RA-

Defensa mediante producción de INF-γ

primordialmente

CD45RA-

INF-Y
CD45RA- INF-Y
INF-Y
INF-Y
INF-Y

Arun Gopi, Sethu M. Madhavan, Surendra K. Sharma, Steven A. Sahn Diagnosis and Treatment
of Tuberculous Pleural Effusion in 2006, CHEST ( 131) 3/MARCH, 2007
Imágenes: Alba Hernández 2013
 Puede presentarse en enfermedad
primaria o en reactivación

Espacio
pleural
Evento
inicial

Ruptura de
un foco
caseoso
subpleural
dentro del
espacio
pleural Antígenos
micobacterianos
linfocitos CD4+
Reacción de
hipersensibilidad
tardía
 Reacción de
Acumulación de hipersensibilidad
líquido en la cavidad Mediada por TH1 que activan a los
pleural macrófagos para eliminar a la micobacteria

•Predomina el fenotipo de memoria

CD45RA-

Defensa mediante producción de INF-γ

primordialmente

CD45RA-

INF-Y
CD45RA- INF-Y
INF-Y
INF-Y
•Incremento en la permeabilidad INF-Y
capilar

•Disminución de drenaje linfático de

 Infiltrado de células
mononucleares expresan el
receptor CXCR3

•Control en la reacción
inflamatoria

•Aumenta la respuesta del

INF-y
CXCR
3
ADA Adenosina deaminasa (ADA)

CXCR ADA CXCR

3 3
ADA

CXCR
3
ADA
 Resultado final

Derrame pleural unilateral, exudativo,

predominantemente linfocitico,
asociado a tuberculosis pulmonar
ipsilateral.

•Altos niveles de adenosina deaminasa

•Altos niveles de Interferón-γ

Manifestaciones clínicas

Síntomas mas frecuentes

Tos (70%) – generalmente no productiva

Dolor torácico (70%) – dolor pleurítico
Suelen preceder a la tos
Fiebre
15% afebriles
Disnea
Derrame pleural grande
Derrame pleural fímico

Diagnostico
  Pérdida de peso> 2 kg  74%
Exploración física
 Prueba de la tuberculina positiva  20 al 62%

 Signos de derrame pleural

Matidez a la percusión
Roce pleural en la auscultación

Wolfgang Frank (2013). Tuberculous Pleural Effusion, Tuberculosis - Current Issues in Diagnosis
and Management, Dr. Bassam Mahboub (Ed.)
 Radiografía de tórax

MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR.

Drs. Gonzalo Miranda G, Juan Carlos Díaz P, Patricia Arancibia H, Monica Antolini T, Int.Carolina Díaz G, Int.
 Análisis del líquido pleural
 Transparente
 Invariablemente exudado
 >5 mg/dl
 >50% de linfocitos
 Glucosa >60 mg/dL
 pH >7.30
 Neutrófilos en fase aguda- persiste 10%
 LDH mas alta que en suero
 Examen microscópico Ziehl-Neelson: BAAR 5%

MCGRATH, E. pleural fluid characteristics of tuberculous pleural effusions. Heart and lung: 2010; 10.
540-543pp
 Bacilos tuberculosos en:
Demostración
Esputo
Líquido pleural
de…
Muestras de biopsia pleural

 Granulomas en la pleura (biopsia pleural)

Diagnóstico certeza razonable niveles elevados
Adenosina deaminasa (ADA)
g-interferón en el líquido pleural.

Richard w. Light. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology (2010) 15,

  Esputo positivo en 52% pacientes
Cultivo y tinción de micobacterias
 No indicado en inmunocompetente: raras veces resulta positivo

HIV: >20% positivo

Richard w. Light. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology (2010) 15, 451–458
 Otras pruebas
 Adenosina Desaminasa (ADA)
Sencillo y económico  pleuritis tuberculosa
ADA >40 U / L:
 1/3 derrames paraneumónicos
 2/3 empiemas
Diferenciación
 Cuadro clínico
 D.P. paraneumónico  PMN
 D.P. tuberculoso  Linfocitos
 Interferón gamma(IFN-γ)
Distingue derrame tuberculoso de no tuberculoso
89% sensible / 97% específico
 PCR
No superior a ADA o IFN-γ
81% sensible / 100% específica
Richard w. Light. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology (2010) 15, 451–458
Tratamiento
 METAS DEL TRATAMIENTO

Prevenir desarrollo subsecuente de Tb activa

Aliviar síntomas del paciente

Prevenir desarrollo de fibrotórax.

MCGRATH, E. pleural fluid characteristics of tuberculous pleural effusions. Heart and lung: 2010; 10.
 Régimen de 6 meses

FASE INICIAL
2 meses de Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida
Etambutol  después de pruebas de sensibilidad

SEGUNDA FASE
4 meses de Isoniacida y Rifampicina

TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO (DOT)

 Corticosteroides
 Uso controversial
 Dos estudios demostraron que no hay beneficios
 No disminuye engrosamiento pleural

 Síntomas severos sistémicos

 Fiebre, malestar general, dolor torácico - pleurítico
 80 mg prednisona c/2 días

Richard w. Light. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology (2010) 15,

Derrame pleural fímico

Pronóstico
 Pronóstico

90% usualmente mejoran espontáneamente

Derrame pleural se resuelve y todos los

síntoma desaparecen dentro de 2-4 meses

Secuela: engrosamiento pleural 50%