DERRAME PLEURAL METASTÁSICO

Sánchez Guerra Ana Gabriela

REFERENCIAS

1. Antunes G , Neville E , Duffy J, Ali N, BTS guidelines for the management

of malignant pleural Effusions, Thorax 2003;58(Suppl II):29–38

2. Manual of clinical problems in pulmonary medicine, Neoplastic disease of

the pleura, 2005

3. Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins,
2007

4. John E. HEFFNER, Diagnosis and management of malignant pleural effusions,

Respirology (2008) 13, 5–20

5. Mironov O. Pleural effusion detected at CT prior to primary cytoreduction for

stage III or IV ovarian carcinoma: efect on survival. Radiology. 2011; 258: 776.784
• Células malignas en el liquido pleural y/o
pleura parietal hablan de enfermedad
maligna diseminada o avanzada en pacientes
con cáncer

• Reduce la expectativa de vida

• Sobrevida media después del diagnostico es

de 3-12 meses

• Estadio y tipo de malignidad de base

• Cáncer de pulmón: sobrevida corta y

cáncer de ovario: sobrevida prolongada

Antunes G , Neville E , Duffy J, Ali N, BTS guidelines for the management of

malignant pleural Effusions, Thorax 2003;58(Suppl II):29–38
Usualmente se presenta como un derrame pleural que puede estar
relacionado patogénicamente a un implante metastásico en pleura
parietal o visceral, obstrucción linfática periférica o mediastinal,
obstrucción del conducto torácico, o una combinación de estos
mecanismos.

Manual of clinical problems in pulmonary medicine, Neoplastic disease of the

pleura, 2005
• Enfermedad maligna que afecta a la pleura es la
segunda causa más común de derrame pleural
exudativo

• Primera causa de derrame pleural exudativo

susceptible a toracocentesis

• Carcinomas de pulmón y mama suman

aproximadamente el 75% de los causas de
derrame pleural metastasico.

• En 6% de los pacientes con derrame pleural el

tumor primario no esta identificado

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
•Ca de pulmón es el cáncer mas común
metastásico a pleura en hombres
•Adenocarcinoma vs células
pequeñas

•En mujeres es Ca de mama

Antunes G , Neville E , Duffy J, Ali N, BTS guidelines for the management of

malignant pleural Effusions, Thorax 2003;58(Suppl II):29–38
 Mechanisms by which Malignant Disease Leads to Pleural
Effusions

Direct Result
Pleural metastases with increased permeability
Pleural metastases with obstruction of pleural lymphatic vesels
Mediastinal lymph node involvement with decreased pleural
lymphatic dranage
Thoracic duct interruption (chylothorax)
Bronchial obstruction (decreased pleural pressures)
Pericardial involvement
Indirect Result
Hipoproteinemia
Postobstructive pneumonits
Pulmonary embolism
Postradiation therapy

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
•Clásicamente la obstrucción linfática es la anormalidad
fisiopatológica primaria

•Formación normal de liquido pleural 15 ml/día

•Si se bloquea completamente el drenaje linfático el
liquido acumulado debe ser de solo 15 ml/día
•El rango de liquido acumulado frecuentemente
excede esta cantidad
•Si el liquido acumulado fuera resultado de solo la
obstrucción linfática se esperaría encontrar
trasudado pero casi siempre es exudado

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
 Mecanismo no
completamente
conocido

Producción de factor de crecimiento VEGF es uno de los agentes conocidos

endotelial por el tumor (VEGF) más potentes para incrementar la
permeabilidad vascular
•Niveles de este factor en el liquido
pleural es mucho mas alto que en
derrames pleurales secundarios a
enfermedad inflamatoria

•Niveles elevados de VEGF en

derrames hemorrágicos vs no
hemorrágicos

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
La obstrucción de los linfáticos contribuye a la acumulación de
liquido en el espacio pleural pero no es el mecanismo principal en
la mayoría de los casos

1. Disminución de drenaje por que la

metástasis a pleura parietal obstruye
las estomas linfáticos

2. Los vasos linfáticos de la pleura parietal

drenan a nódulos mediastinales
afectados por la metástasis

Obstrucción del conducto torácico produce

un quilotórax

•Compromiso neoplásico (linfomas 75%) del

conducto torácico segunda causa de quilotórax

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
Obstrucción bronquial

•Zona distal a la obstrucción atelectasica

•Pulmón remanente debe sobrexpandirse

para compensar la perdida de volumen

•Aumento de la presión negativa que genera

un aumento en la acumulación de liquido
pleural

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
Otras causas:

•Embolismo pulmonar tiene mayor incidencia en

pacientes con enfermedad maligna y puede causar un
derrame pleural exudativo

•Pacientes con neoplasma intratóracico reciben

radioterapia y este tratamiento puede generar derrame
pleural

•Pacientes con enfermedad maligna pueden ser

malnutridos y tener hipoproteinemia que los lleva aun
derrame pleural trasudativo

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
 •Disnea (+50%)
•Perdida de peso (32%)
•Malestar general (21%)
•Anorexia (14%)

Derrame pleural maligno vs benigno

•Dolor torácico (34% vs 11%)
•Dolor pleurítico (24% vs 51%)
•Fiebre (37% vs 73%)

•Derrame pleural masivo*

•25% asintomático*

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007

*Antunes G , Neville E , Duffy J, Ali N, BTS guidelines for the management of malignant pleural
Effusions, Thorax 2003;58(Suppl II):29–38
• EF no específica

• Disminución del murmullo vesicular y matidez

a la percusión de la región del derrame.

• Derrame pleural masivo puede desviar la

tráquea

John E. HEFFNER, Diagnosis and management of malignant pleural effusions,

Respirology (2008) 13, 5–20
Radiografía de tórax

•Derrame pleural varia de pocos

ml litros

•Ocupación de todo el hemitorax y

desviación del mediastino al lado
contralateral

•Causa más común de derrame masivo

(55% ocupa más de 2/3 hemitorax)

•Poco evidente en linfoma o quilotorax

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
 Sugestivo de malignidad

a) Nodularidad pleural
b) Corteza pleural
c) Compromiso pleural mediastinal
d) Engrosamiento pleural mayor a 1cm

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
 Liquido pleural

•Casi siempre exudado

•LDH elevada en niveles exudativos
•Células rojas +100,000/mm3

•30-50% -100,000/mm3

•Leucocitos entre 1,000 y 10,000/mm3

•Linfocitos 45%
•Células mononucleares 40%
•Polimorfonucleares 15%

•Glucosa por debajo de 60 mg/dl en 15-20% Peor

pronostico
•1/3 pH debajo de 7.3

•Amilasa elevada (tipo salivar)

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
 Diagnostico se establece con la
demostración de células malignas en el
liquido pleural o en la pleura

•Citología del liquido pleural

•Biopsia pleural

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
Examen citológico

Incidencia de citología positiva depende del tumor primario

(40-87%)

•Muchos casos de adenocarcinoma son diagnosticados por

citología de liquido pleural

•Resultado positivo poco común en carcinoma de células

escamosas (obstrucción bronquial o bloqueo linfático)

•Linfoma Hodgkin 25% positivos / No-Hodgking 50-60%

•Clasificación histológica con el liquido pleural pero sitio

del tumor primario no identificado

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
Pruebas inmunohistoquimicas

•Antigeno carcinoembrionario (CEA)

•MOC-3.1 Positivos en metástasis
•B72.3 por adenocarcinoma
•Ver-EP4
•BG-8

•Calretinina Mesotelioma
•Citoqueratina

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
Marcadores tumorales

•CEA
•Antígenos carbohidratados 15-3, 19-
9,549, 724
•Enolasa especifica de neuronas
•Citoqueratina 19
•SSEA-1

Elevados en derrame pleural de origen

maligno

•Decidir un procedimiento invasivo

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
Biopsia pleural

•Positiva en 39-75%
T
•50% la pleura parietal costal no esta
Pacientes
C
con
dx no aparente
involucrada
después de citología de liquido
•Pacientes con malignidad y citología pleural y marcadores tumorales y
negativa (20%) marcadores para TB

•Toracoscopía es muy efectiva para •Demostrar embolismo pulmonar

el dx •Anormalidades parenquimatosas
•TC sugestiva de mesotelioma

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
Tratamiento
Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
Quimioterapia sistémica

Administración de cisplatino, ifosfamida e irinotecan en

34 pacientes con CA de pulmón de No-células
pequeñas

•Desaparición completa del derrame en 38%

•Resolución parcial 21%

Anticuerpo anti-VEGF (bevacizumab) + quimioterapia

estándar de primera línea= mejora sobrevida en
pacientes con NSCLC

•Pleurodesis contraindicada
•Angiogenesis es necesaria para pleurodesis

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
Quimioterapia intrapleural

•Presencia de derrame pleural

indica que el tumor es diseminado

•Quimioterapia intrapleural no es
muy útil

•Sin embargo disminuye el numero

de células tumorales en el espacio
pleural y la formación de líquido
pleural podría disminuir

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
Drenaje pleural permanente (PleurX)
•Pacientes con derrames recurrentes no regresen
tantas veces al hospital

•Es un catéter de goma de 66 cm de largo, con

fenestraciones a lo largo de los primeros 24 cm

•Se inserta en el espacio pleural bajo anestesia local

•Válvula especial en su extremo distal para mejorar la

seguridad del producto

•Impide que el fluido o el aire pase en cualquier

dirección a través del catéter a menos que el catéter
se abordado por una línea de drenaje determinada

Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
Pleurodesis

•Intervención quirúrgica que consiste en

la abrasión de la superficie pleural o en
el deposito de un compuesto irritante
estéril en la cavidad pleural, para
producir la adherencia y fusión de las
pleuras visceral y parietal y conseguir
cerrar la cavidad formada entre ambas.

John E. HEFFNER, Diagnosis and management of malignant pleural effusions,

Respirology (2008) 13, 5–20
Pleurodesis

Determinar cuando el paciente es candidato a

pleurodesis

•El derrame este causando síntomas

respiratorios excluyendo otras causas de disnea

•Expectativa de vida es mayor a 2-3 meses

(riesgo, costo, disconfort)

•No respuesta a quimioterapia/radioterapia

John E. HEFFNER, Diagnosis and management of malignant pleural effusions,

Respirology (2008) 13, 5–20
Talco *
•Agente esclerosante mas usado
•Ampliamente disponible, bajo costo y eficaz
•Instilado como suspensión (suspendido en
solución salina) o insuflado (aerosol)

*Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
John E. HEFFNER, Diagnosis and management of malignant pleural effusions,
Respirology (2008) 13, 5–20
PRONÓSTICO

•No es bueno
•Media de supervivencia en 417
Sobrevida
pacientes con derrame pleural maligno
•3 meses / 146 pacientes / CA
fue de solo 4 meses
pulmón
•2.3 meses / 18 pacientes/CA
Factores pronostico
gastrointestinal
1. Fuente del tumor
•5meses/ 60 pacientes/ CA mama
2. Escala de Karnofsky
3. pH menor a 7.20
4. Glucosa menor a 60 mg/dL en el
líquido pleural
5. Niveles de LDH más del doble del
limite normal en suero

*Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
*Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007