Infecções respiratórias agudas do trato

respiratório

Programa de Educação Permanente para

Médicos de Saúde da Família
Objetivos

- Definir IVAS

- Situar o assunto na realidade dos PSFs

- Discutir sobre etiologia, localização, história clínica,

diagnóstico e tratamento de IVAS
Classificação

Rinofaringite aguda

Infecções do trato Faringite/ amigdalite

respiratório superior
Gripe epidêmica

Otite média aguda

Infecções do trato Sinusite
respiratório inferior
Laringotraqueobronquite

Traqueobronquite

Bronquiolite
Importância

- Principal demanda nos serviços de saúde,

universalmente
- 20 a 40% das consultas ambulatoriais
- 12 a 35 das internações hospitalares pediátricas
- 90% de etiologia viral
 Rinofaringite Faringite/ Laringotra- Traqueo- Gripe
Vírus Bonquiolite
aguda amigdalite queobronquite bronquite epidêmica

Rinovirus

Parainfluenza 1

Parainfluenza 3

VRS

Adenovírus

Influenza A

Influenza B

Influenza C
Legenda

Coronavírus Síndrome característica

Frequente
Etiologia: bactérias

- Streptococcus pneumoniae
- Hemophilus influenzae
- Streptococcus b-hemolíticos dos grupos A e C
- Staphilococcus sp

- TBC
- Difteria

- Mycoplasma pneumoniae (faringite, otite média,

miringite bolhosa e sinusite)
Investigação

- Porção das vias aéreas

- Localizada ou em mais de uma região
- Manifestações sistêmicas
- Infecciosa? (viral ou bacteriana?)
- Alergia?
- Exames complementares
- Internação?
Investigação

- Início súbito/ insidioso

- Padrão da febre – contínua/ picos
- Estado de saúde de pessoas que convivem com a
criança
- Mofo/ alérgenos/ pó
- Hospitalização recente
Exame físico

- Narinas
- Mucosa nasal e cornetos
- Mucosa oral
- Gengivas, palato, amígdalas
- Faringe
- Ouvidos
- Tórax - cardio
- Conjuntivas, linfonodos
- Hepatosplenomegalia
Rinofaringite/ resfriado comum

Rinovírus: 1/3 – 1/2 dos casos

Coronavírus: 10% dos casos

Complicações: Otite Média Aguda

Sinusite aguda
Mastoidite

Pneumococo (80-85%)
H. influenzae
M. catarrhalis (15-20%)
Rinofaringite/ resfriado comum

- Sintomas:

- Geralmente afebril, rinorréia serosa, obstrução nasal

- Febre alta, cefaléia, mialgia, mal-estar, inapetência
(crianças menores)
- Oito épisódios ao ano ( até dois anos)
 Rinorréia serosa

Mais de 14 dias
Infecção bacteriana secundária
Bom estado geral Rinorréia purulenta Sinusite
Rinite bacteriana

Tímpanos congestos

Hiperemia faríngea

Febre, mialgia e mal-estar

Até duas semanas Tosse

Rinorréia serosa: Fase inicial de viroses (sarampo) rinites bacterianas primárias
ou secundárias, efeito medicamentoso

Rinorréia aseomucosa ou mucosa: Fase intermediária/ final das rinites virais,

resposta alérgica

Rinorréia mucopurulenta/ purulenta: Fase final de rinites virais, rinites

bacterianas primárias e secundárias, sinusites

Rinorréia serossanguinolenta: Traumatismo mucosa, corpo estranho – sífilis

congênita, difteria nasal, rinite bacteriana, sarampo
Conduta
%
- Evolução natural da doença
- Ineficácia e 80

contra-indicação de: 60

• Antitussígenos 40

• Antibióticos 20

• Vasoconstritores Nafazolina e fenilefrina – útil em crianças maiores

Em lactentes – risco de excitação e de depressão
• Expectorantes respiratória
1 2 3 4 5 6 7d
• Mucolíticos
- Antitérmicos
- Analgésicos
- Vitaminas – sem evidências científicas
INDICADOS INDICADOS COM NÃO INDICADOS
CUIDADO
Orientações Descongestionante Antibióticos
(evitar escola) nasal (  2 anos)
Alimentação e
hidratação Antiinflamatório
adequada não esteróide
Lavagem nasal
Antitussígenos
com SF(evitar
(hiperreatividade
solução salina
brônquica)
hipertônica)
Paracetamol se Expectorantes
necessário mucolíticos
Otite média aguda

- Após resfriado comum – prejuízo da ventilação

normal pela tuba faringotimpânica
- Baixa idade
- Técnicas inadequadas de amamentação (supina)
- Hipertrofia de adenóides
- Fenda palatina
Otite média aguda

- Etiologia

- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
Otite média aguda

- Febre
- Otalgia
- Irritabilidade exagerada
- Vômitos
- Diarréia, cefaléia, hipoacusia e vertigem
- Miringite bolhosa  viral, bacteriana, pensar em Mycoplasma
pneumoniae
Opacificação
Congestão
hiperemia e
(miringite)
abaulamento
Otite média aguda
Tratamento
- Antibióticoterapia em casos de confirmação de doença
AGUDA
- Amoxacilina (40-50mg/ kg/ dia)
• Cepas de S. pnemoniae resistentes à penicilina, H. influenzae e M.
catarrhalis produtores de betalactamase
- Sulfametoxazol-trimetoprim, eritromicina e azitromicina
- Ceftriaxona em casos de vômitos incoercíveis, dose única
- Tempo de tratamento
- ≥ 2 anos de idade, sem perfuração da MT – 5 a 7 dias
- 2 anos de idade ou com perfuração da MT – 10 dias
Otite média aguda

- Falha terapêutica
- Persistência de otalgia, febre, abaulamento da MT
após 3 dias do início da ATBterapia
- Amoxacilina em altas doses – 80 a 90 mg/ kh/ dia
- Amoxacilina 80 a 90 mg/ kh/ dia associada a ácido clavulânico – 6,4 mg/
kg/ dia
- Cefuroxime – 30 mg/ kg/ dia
- OMA recorrente3 ou mais episódios em seis meses/ 4 ou mais
em um ano)
- Profilaxia amoxacilina 20 mg/ kg/ dia por seis meses
Sinusite aguda

- Complicação de rinofaringite aguda em 0,5 a 5% dos

casos
- Indivíduos alérgicos

Seios maxilares e etmoidais Presentes ao nascimento

Frontais e esfenoidais A partir de seis a 8 anos de idade

- É mais frequente acima dos 7 anos

- Etiologia semelhante à otite média
Sinusite aguda

- Sintomas
- Rsfriado comum
- Tosse noturna (produtiva ou não)
- Obstrução nasal
- Evolução > 10 dias
- Associação com asma

AGUDA SUBAGUDA CRÔNICA

ATÉ 30 DIAS 30 A 90 DIAS > 90 DIAS

Sinusite aguda

- Diagnóstico
- Exame físico – pouco valor
- Secreção purulenta no meato médio, após
vasoconstritores tópicos
- Secreção purulenta no cavum

- Radiografia e Tomografia
Sinusite aguda

- Exame radiológico dos seios da face: (mento-naso,

fronto-naso e lateral). Indicam sinusite a presença de
nível hidroaéreo, opacificação completa do seio ou
espessamento da mucosa ≥ 4mm. Não pedir abaixo
dos 3 anos; evitar pedir abaixo dos 6 anos)

- Tomografia computadorizada de face: padrão ouro.

Sinusite aguda
- Tratamento
- Promoção da drenagem dos seios, eliminar a infecção,
prevenir recorrências
- Amoxacilina ou amoxacilina+ clavulanato,
sulfametoxazol+trimetoprim
- Tratamento entre 10 e 14 dias ou até uma semana após a
remissão dos sintomas
- Doses altas de amoxacilina isoladamente, ou associadas
ao clavulanato, azitromicina, claritromicina ou
cloranfenicol – casos recidivantes
- Descongestionantes
- Controle de cura: clínico
Faringinte e amigdalite

- Queixa básica de “dor de garganta”

- Frequente no pré-escolar e escolar
- 90% dos casos viral
- Bacterias: Streptococcus beta-hemolíticos A, C, G;
Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus,
Haemophilus, Bacilo diftérico.
 Bom estado geral Surtos esporádicos em
ambientes fechados
Início insidioso Surtos epidêmicos
Febre alta contínua
Picos febris Prostração, mesmo
intecalados com em uso de antitérmicos
Febre após resfriado
ausência de febre
Início abrupto Edema
Febre alta até 42/ 72 horas
petéquias e
Hiperemia de pilares amigdalianos enantema de
Hipertrofia de gânglios linfáticos palato

Epstein Baar, Exsudato amigdaliano

adenovírus, Echovírus,
Faringinte e amigdalite

- Tratamento sintomático
- ATBterapia em infecções bacterianas – erradicação
da bactéria (Streptococcus betahemolítico  febre
reumática e glomerulonefrite difusa aguda)
- Tratamento por 10 dias
- Penicilina V oral: 50 – 100.000 UI/Kg/dia
pode ser em três tomadas diárias
- Penicilina Benzatina:
até 25Kg – 600.000UI
acima de 25Kg – 1.200.000UI
- Resistência: amoxacilina-clavulanato – 10 dias
Cefalosporina por 5 dias
- Azitromicina em dose única - Resistência
Faringinte e amigdalite

- Causas de falha do tratamento

- Não aderênciaReexposição a membros da família
- Tratamentos repetidos em esquemas
subterapêuticos
- Bactérias produtoras de betalactamase
(Saphylococcus aureus, Haemophilus influenzae)
Faringinte e amigdalite

- Tratamento cirúrgico – indicações

- Abscesso peritonsilar não responsivo a ATBterapia

- Hipertrofia amigdaliana com infecções repetidas e
repercussões clínicas importantes
Faringinte e amigdalite

- Mononucleose: Vírus Epstein Baar, pode apresentar

exsudato amigdaliano. Linfadenomegalia e
esplenomegalia
- Febre faringoconjuntival: Adenovírus. Febre alta,
conjuntivite, rinite, faringite, dor de garganta e
linfadenopatia cervical. Lembra fase inicial de
sarampo.
- Difteria: Exsudato branco acinzentado aderente,
extensão para úvula e palato mole. Internação.
 supraglotite
epiglotite

laringite
laringotraqueíte
laringotraqueobronquite
 Epiglotite Laringite Laringite Viral
Espasmódica (laringotraqueo
bronquite)
Etiologia H. Influenzae ( mais Hiperreativi- Parainfluenza,
de 90% dos casos) dade das vias Influenza,
aéreas Adenovírus,
VSR

Início Abrupto (3 a seis Abrupto Insidioso

horas)
Quadro febre alta,toxemia, afebril, sem febre
Clínico prostração, disfagia, toxemia, moderada ou
salivação↑, estridor, tosse rouca, baixa, sem
voz abafada estridor toxemia, tosse
rouca, estridor

Intubação quase sempre rara ocasional

 Epiglotite Laringite Laringite Viral
Espasmódica (laringotraqueobron
quite)
Exame de Inflamação intensa da Mucosa pálida, Mucosa vermelho-
laringe epiglote; adiar o exame Inflamação da escura, Inflamação
até que se disponha de região subglótica da região subglótica
recursos
cárdiorespiratórios
Exame Epiglote grande e Estreitamen-to Estreitamento
radiológico edemaciada (sinal do subglótico subglótico (sinal de
polegar) torre da igreja)

Tratamento Intubação endotraqueal Umidificação, Nebulização com

ou traqueostomia; adrenalina e adrenalina 1:1000
Cefalosporina de 3ª corticóide corticóide:
geração ocasionalmente dexametasona VO
Ampicilina (200-400 mg/ ou IM, 0,15 – 0,6
kg/ dia) + Cloranfenicol mg/
100 mg/ kg/ dia kgocasionalmente

Duração da 2 – 3 dias 1 – 2 dias 1- 2 semanas

doença Obs. Tratar contatos -
rifampicina
Diagnóstico
radiológico –
sinal do polegar
http://www.sppt.org.br/v3/n_img/2009080
40320331382945.pdf
Tratamento
- Umidificação: névoa fria

- Nebulização com adrenalina (L) 1:1000

Dose: 0,5ml/Kg (máximo de 5ml) para nebulização a
cada 1 – 2 horas
Geralmente se nebuliza com 2 ampolas/vez
Cuidar efeito “rebote”

- Corticóide (dexametasona): reduz hospitalização e

intubação
Dose: 0,15 – 0,6mg/Kg/dia
Casos graves usar 0,6mg/Kg em dose única IM ou IV
Bronquiolite Aguda

Conceito
“Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que
compromete as vias aéreas de pequeno calibre (bronquíolos),
através de um processo inflamatório agudo, levando a um
quadro respiratório do tipo obstrutivo com graus variáveis de
intensidade”.

Prof. Sérgio Luis Amantéa

Bronquiolite Aguda

Etiologia
- Principal Agente:
• Vírus Sincicial Respiratório
50 a 80% dos casos
- Outros Agentes:
• Vírus Influenza (10-20%)
• Mycoplasma pneumoniae (5-15%)
• Parainfluenza (10-30%)
• Adenovírus (5-10%)
• Metapneumovírus (10%)
Bronquiolite Aguda

Epidemiologia
- Acomete principalmente menores de 1 ano
- Pico de ocorrência entre 2 e 6 meses
- Aproximadamente 2 a 3% das crianças necessitam hospitalização
- Mais severas nos primeiros 6 meses de vida
- Predomínio no sexo masculino (1,7: 1,0)
- Distribuição sazonal (inverno e início da primavera)
- Aumento do número de hospitalizações na última década
Bronquiolite Aguda

Fatores de Risco para Severidade

- Baixo peso ao nascer
- Prematuridade
- Baixas condições socioeconômicas
- Pais tabagistas
- Doenças pulmonares crônicas
- Doenças neurológicas adquiridas ou congênitas
- Cardiopatias congênitas com hipertensão pulmonar
- Imunodeficiências adquiridas ou congênitas
Bronquiolite Aguda

Fisiopatologia

Infecção pelo VSR

Aumento de muco Necrose do epitélio ciliar Infiltrado Linfocítico

Obstrução dos Edema de

Bronquíolos Submucosa
Bronquiolite Aguda

Quadro Clínico
- Espirros e rinorréia com secreção clara
- Febre de 38,5 a 39 ˚C
- Diminuição do apetite
- Irritabilidade
- Tosse paroxística
- Chiado
- Dispnéia
- Apnéia
Bronquiolite Aguda

Exame Físico
- Taquipnéia
- Tiragem
- Batimento de asa de nariz
- Estertores finos, sibilos e prolongamento do tempo expiratório
- Fígado e baço palpáveis (hiperinsuflação)
- Otite média
Bronquiolite Aguda

Exames Complementares

- Oximetria de pulso ou gasometria: hipoxemia

- RX de tórax: hiperinsuflação, espessamento peribrônquico, áreas
de atelectasia e infiltrado
- Leucometria: leucocitose discreta geralmente sem desvio.
Bronquiolite Aguda

Diagnóstico
- História clínica e exame físico
- Técnicas rápidas de identificação viral (imunofluorecência e
ELISA)
- Padrão ouro é a cultura em tecido
Diagnóstico Diferencial
- Asma
- Pneumonia
- Aspiração de corpo estranho
- Cardiopatia congênita
Bronquiolite Aguda

Complicações
- Insuficiência respiratória
- Acidose respiratória descompensada
- Pneumotórax
Prognóstico
- Evolução benigna na maioria dos casos
- Mortalidade em torno de 1%
- Pacientes com fatores de risco apresentam mortalidade de até
5%
- Possível relação com desenvolvimento subseqüente de asma.
Bronquiolite Aguda

Tratamento
- Principal medida é o tratamento de suporte
• Reposição hidroeletrolítica
• Oxigenioterapia
• Desobstrução das vias aéreas superiores
• Dieta oral ou enteral
- Broncodilatadores (ß-agonista ou epinefrina) ?
- Corticóide sistêmico ?
Bronquiolite Aguda

Tratamento
- Principal medida é o tratamento de suporte
• Reposição hidroeletrolítica
• Oxigenioterapia
• Desobstrução das vias aéreas superiores
• Dieta oral ou enteral
- Broncodilatadores (ß-agonista ou epinefrina) ?
- Corticóide sistêmico ?
BRONQUIOLITE
- Uma proporção significativa de crianças com bronquiolite apresentam hipoxemia,
sendo uma das indicações de internação.
- A oxigenoterapia é a única medida terapêutica para a qual não existem
controvérsias.
- A ausência de cianose não descarta a ocorrência de hipoxemia; freqüência
respiratória acima de 60 irpm tem uma boa correlação com a presença de
hipoxemia.
- A administração da dieta deve ser cuidadosa devido ao risco de aspiração
pulmonar, uma complicação grave e potencialmente fatal. A dieta deve ser
fracionada (pequenos volumes, com redução dos intervalos), e devem ser
tomados cuidados com a posição durante e após sua administração (cabeceira
sempre elevada, decúbito lateral direito).
- Os broncodilatadores devem ser usados quando se observa uma resposta
favorável; caso contrário, são desnecessários.
- Não existem evidências que suportem o uso de corticóides no tratamento de
bronquiolite até o momento.