 NOMBRE: DLCCS

 EDAD: 41 años
 SEXO: masculino
 LUGAR DE NACIMIENTO:
Huancavelica- Tayacaja
 FECHA DE NACIMIENTO: 23/11/75
 PROCEDENCIA: Huancavelica
 Ocupación Actual: Ninguna
 Ocupación Anterior: Agricultor
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria
Incompleta (4to)
 RELIGICÓN: cristiano
 FORMA DE INGRESO: Emergencia
 FECHA DE INGRESO: 04/09/17
 FECHA DE HC: 06/09/17
 TE: 1 semana FI: insidioso C: progresivo

Dificulta
d
respirato Nauseas, vomitos(4v), edema
ria de mmii

d.i.

+ Irritación
Ortopnea +
trastorno
del
sensorio
 APETITO: disminuido desde hace 1año
 SED: aumentada
 DEPOSICIONES: 1 vez al dia
 DIURESIS: aprox 4-5 veces al día, 300-500cc x
24h, amarillo, olor sui generis, chorro
entrecortado.
 SUEÑO: dificultad para conservar el sueño
 PESO: 39 kg (15/08/16) – 34.9 kg (06/12/16)
 ESTADO DE ANIMO: depresivo
 VIVIENDA: material adobe
 SERVICIOS BASICOS: luz
 CRIANZA DE ANIMALES: cerdos, ganado
vacuno, cuyes
 ALIMENTACIÓN: balanceada, predominio de
dieta liquida
 VESTIMENTA: es buen estado de conservación
 VIAJES ANTERIORES: niega
 VACUNAS: no especifica
 RAMs: Niega
 GRUPO SANGUINEO: O+
 TRANSFUSIONES: niega
 CONTACTO TBC: niega
 ELIMINACIÓN DE PARÁSITOS: niega
 HABITOS NOCIVOS: ninguna
 TRAUMATISMO : fractura de clavícula derecha a
los 2 años
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS: 02/17 en clínica
por EDA
 ANTECEDENTES FAMILIARES: ninguno
 ANTECEDENTES PERSONALES:
-HTA desde hace 1año en tto irregular Losartan
-ERC desde hace 1 año
-Disminución agudeza visual bilateral desde hace
10 años
-Disminución de la agudeza auditiva desde hace 25
años
 POSICIÓN: de cubito
 PA: 140/70 mmHg FC: 74 x’
 FR: 20 x’ T°: 37 °C
 PESO: 35 Kg Talla: 1.3 m
 IMC: 20.7
 ASPECTO GENERAL: Paciente en AREG,
BEN,MEH. Ventilando espontáneamente sin
dificultad. Se comunica en forma activa
utilizando medios visuales.
 PIEL: T/H/E . Llenado cap <2’’. Palidez
++/+++
 TCSC: distribución uniforme y de escasa
cantidad. Edema en MMII +/+++ hasta tobillos
 LINFADFENOPATIA: no palpables
 CRÁNEO: no tumoraciones ni dolor a la
palpación, no se palpan suturas
 OJOS: Esclerótica blanquecina, sin lesiones.
Pupilas CIRLA 3mm, opacidad izquierda,
conjuntiva sin alteración, movimientos
oculares conservados.
 NARIZ: fosas nasales permeables, tabique
central
 BOCA: labios simetricos, mucosa oral
húmeda, dientes en regular estado de
higiene, orofaringe no congestiva.
 CUELLO: cilíndrico, tiroides no palpable,
tráquea central.

 TORAX Y PULMONES: A la Inspección

movimientos respiratorios simétricos AHT,
respiración rítmica. No hay evidencia de
cianosis ni aleteo nasal, ni uso de
músculos accesorios de la respiración. A la
auscultación MV pasa en ACP, subcrepitos
bibasales.
 CARDIOVASCULAR: RCR, buena
intensidad. No soplos.
 ABDOMEN: plano, RHA (+). B/d. no
visceromegalia
 GU: PPL(-) PRU (-). Portador de
sonda foley.
 Despierto, orientado en T-E-P
 Funciones intelectuales superiores: memoria
conservada, calculo mental adecuado
 Facies sindromica
 Bipedestación inestable
 Marcha: da pasos cortos, postura encorvada
 Sensibilidad: conservada
 FUERZA MUSCULAR:
 ROT: rotuliano, aquiliano y tricipital
presentes ++/+++
 PARES CRANEALES:
I par olfatorio: Conservado (reconoce olor de
alcohol)
II par óptico: Agudeza visual disminuida, lee a una
distancia aprox de 20-30 cm
III, IV, VI par oculomotores: Movimientos oculares
conservados, abertura y oclusión palpebral
conservada, pupilas isocóricas. Presencia del
reflejo fotomotor y consensual.
V par trigémino: Función motora conservada
(adecuada fuerza de maseteros a la masticación);
función sensitiva conservada: Reflejo corneal,
sensación de temperatura y toque suave.
VII par Facial: Función motora conservadas
(movimiento de músculos de expresión facial,,
formación de arrugas en la frente al elevar las
cejas).
VIII par Auditivo: Rama coclear: no responde al
llamado. No se evaluó transmisión ósea por falta
de equipo. Rama vestibular: no evaluada.
IX y X par glosofaríngeo y neumogástrico: Función
sensitiva y motora conservadas (Simetría del
paladar blando, úvula se eleva en la línea media
cuando el paciente dice “ah”, el paciente deglute
rápidamente sus alimentos, reflejo nauseoso
presente.
XI par Espinal: función motora conservada.
XII par Hipogloso: Función motora normal. No hay
signos meníngeos.
 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
AGUDA
 TRANSTORNO DEL SENSORIO
 SINDROME EDEMATOSO
 SINDROME OLIGURICO
 SINDROME ANEMICO
 SD. DE DISCAPACIDAD AUDITIVA Y VISUAL
 17/08/2016 11/10/2016 21/11/2016 04/09/2017 05/09/2017 08-Set 09/09/17

HTO 39 40.6 21.3 20.1 23.3

38.60
HB 12.2 12.2 12.9 7.3 7 7.9

Leucocitos 6130 4750 6400 9490 3270 8940

Abastonados 0 0 2 6 5 4

neutrofilos 65 54 56 76 73 79

linfocitos 22 35 28 11 14 12

eosinofilos 6 5 9 1 0 1

basofilos 1 1 0 0 0 0

plaquetas 243000 235000 271000 95000 93000

plaquetas
disminuidas en
observacione hipocromia macrocitosis hipocromia hipocromia
lamina,
s 1+ + hipocromia 2+ 2++
autohemagluti
nacion +
PCR 11.9
 15/08/16 17/08/16 11/10/16 21/11/16 04/09/17 05/09/17 07/09/17 08-Set

HTO 39 38.60 40.6 21.3 20.1 23.3

HB 12.2 12.2 12.9 7.3 7 7.9

VCM 85.3

HCM 28.9

CHCM 33.9

ferritina 17.8 515.9

hierro
serico 25.6 35.8
sat de
transferri
na 8 7.3
transferri
na 272

b12 2000

b9 3.95
 15/08/16 17/08/16 11/10/16 21/11/16 04/09/17 05/09/17 07/09/17 08-Set 09/09/17
EXAMEN DE
ORINA
densidad 1010 1010 1020
pH 6 6
leucocitos 0-1 x c 0-1 x c 3-5 xC >100XC
hematies 0- 1 xC 0- 1 xC 20-40XC
nitritos NEG
proteinas 1+ NEG
proteinuria 700.4 633.6
microalbumi
nuria 53.6
germenes 2+
E coli S: nitrofurantoina,
sulbactam, ceftazidima,
gentamicina, amikacina. R:
UROCULTIV cefalotina, cefuroxima,
O ciprofloxacino, ac nalidixico
urea 77 155 130
creatinina 3.05 3.04 3.26 17.39 10.26 4.84
dep
creatinina 9.28 27.5 22.2
520 2200
vol urinario ml/24h ml/24h 1840 300ML
PROTEINURI
A 24H 1338
 17/08/2016 11/10/2016 21/11/2016 04/09/2017 05/09/2017 07/09/2017 08-Set
glicemia 101 84 113
colesterol T 255 196 163
HDL 35 28 45
VLDL 35
LDL 188 123 83
TG 174
Porteinas T 6.8 4.39
Albumina 4.2 2.8
Globulina 2.6 1.57
Acido urico 10.1 9.6 10 4.1
CPKMB 79
AMILASA 190
VIH1/VIH2 NR
VDRL NR
AgHBs negativo
HCV 3G NEGATIVO
TGO 61
TGP 35
GGT 21
CALCIO 6.9
FOSFORO 3.16
PTH 19.87
K 3
Na 140
Cl 104
 04/09/2017 04/09/2017 05/09/2017 05/09/2017
(7:16 h) (18:22h) (7:00h) (17:22h)

ph 6.9 7.48 7.457 7.454

pCO2 71 17.8 35.7 31

po2 104 131 84.3 97.7

K 4.6 2.7 2.8 2.9

Na 136 136 143 137

Cl 108 101 107 100

lac 4 2.9 0.9 1.4

Anion Gap 25.9 21.6 11.2 15.6

HCO3 1.6 13.4 24.8 21.4

 09/09/17: LIQUIDO CAVIDAD ABDOMINAL,
DERRAME PLEURAL BILATERAL
 09/09/17:
SIGNOS SUGESTIVOS DE
NEFROPATIA CRONICA BILATERAL
 1. Catarata OI
 2. Pseudofaquia OD
 3. Opacidad de capsula posterior de OD
 1. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL PROFUNDA
DERECHA
 2. COFOSIS IZQUIERDA
 ERC reagudizada estadio V
 HTA
 ANEMIAMODERADA MULTIFACTORIAL
 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
 CEGUERA: Catarata