Por: ANCCASI YARANGA, Sandro Camilo • En pacientes con anemia aplásica, la hueso no produce células de la sangre, y cuando pancitopenia es grave y no se trata, casi todos los pacientes mueren dentro de 1 año después del diagnóstico. • Los pacientes se curan mediante la sustitución de los sistemas tanto de hematopoyéticos e inmunológicos en un trasplante de células madre • Aproximadamente dos tercios de los pacientes han aumentado la producción de células de la sangre después de un solo curso de ciclosporina. • Un límite probable que la eficacia de la inmunosupresión es el déficit de células madre. • Los recuentos sanguíneos son los principales predictores de resultados en los pacientes con anemia aplásica. • Los niveles residuales de reticulocitos y los linfocitos se correlaciona tanto con la respuesta a la globulina antitimocíticas y la supervivencia. • Las tasas de respuesta hematológica a las terapias inmunosupresoras son más altos en los niños que en los adultos y son peores entre los adultos mayores, se correlaciona con la pérdida de células madre que se produce con el envejecimiento. • Hemos encontrado previamente que eltrombopag, un agonista de la trombopoyetina receptor oral. • Aproximadamente el 45% de los pacientes tenían una respuesta hematológica a un solo agente eltrombopag; No sólo tienen recuentos plaquetarios superiores, pero también tenían un notable incremento en los niveles de hemoglobina y el número de neutrófilos superior. La hipótesis de que la adición de eltrombopag con la norma Métodos
• Diseño de estudio e implantación
• Es una invstigación, no aleatorizado, histórica controlado, fase 1-2 estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional en el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre (NHLBI). El protocolo está disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org. El Programa de Investigación Intramural del NHLBI, Institutos Nacionales de Salud, financiado esta investigación. GlaxoSmithKline y Novartis, los fabricantes de eltrombopag, siempre con el apoyo de fármacos e investigación. • Gobierno de Estados Unidos en virtud de un acuerdo de investigación y desarrollo en colaboración. Una tabla de datos y control de la seguridad supervisa el estudio. Los autores escribieron el manuscrito sin asistancia, se reunieron y se analizaron los datos, responder por la integridad y exactitud de los datos y análisis, y responder por la adherencia del estudio para el protocolo. Todos los pacientes o de sus representantes legales dieron su consentimiento informado por escrito. • globulina antitimocítica y la ciclosporina se administraron como inmunosupresión estándar. • Tres esquemas de dosificación eltrombopag eran implementado en cohortes consecutivamente. Los participantes se sometieron a evaluaciones que incluyeron biopsias óseas serie ósea, recuento sanguíneo, y cuestionarios en los resultados de salud. Las evaluaciones se realizaron en el Centro de Investigación Clínica Hatfield, Bethesda, Maryland. evaluaciones farmacocinéticas se realizaron en un subgrupo de pacientes. • Los pacientes • Pacientes de 2 años de edad o mayores que tenían anemia aplástica severa no tratada previamente. • Los participantes con anemia de Fanconi, insuficiencia hepática grave, o evidencia de un trastorno mieloide clonal en la prueba citogenética fueron excluidos del ingreso al estudio. • Régimen de tratamiento • globulina antitimocito y la ciclosporina se administraron como se ha descrito. • Eltrombopag se administró a una dosis de 150 mg al día en pacientes que tenían 12 años de edad o más, a una dosis de 75 mg al día en pacientes que eran 6 a 11 años de edad, y a una dosis de 2,5 mg por kilogramo de peso corporal por día en pacientes que eran de 2 a 5 años de edad. • Puntos finales • El punto final de eficacia primaria fue la respuesta completa a los 6 meses. • Los puntos finales secundarios incluyen respuestas hematológicas parciales y generales a los 3 meses, a los 6 meses, y en cada año de seguimiento; supervivencia; los resultados de salud autoreporte; recaída; paroxísticos hemoglobinuria nocturna (PNH); y la evolución clonal, que se definió como una nueva anormalidad citogenética clonal o cambios característicos en la médula ósea consistentes con el síndrome mielodisplásico o leucemia mieloide aguda. Resultados Discusión
• Añadimos eltrombopag, un agonista de la trombopoyetina receptor, a la
terapia inmunosupresora estándar en pacientes con anemia aplásica grave no tratados previamente. • En este estudio prospectivo de fase 1-2, el punto final primario fue completa respuesta hematológica, define como cuentas de sangre normal o casi normal, a los 6 meses. • La tasa de respuesta global, un criterio de valoración secundario en nuestro estudio, se incluyeron pacientes que tuvieron una respuesta completa o parcial, la mayoría de los cuales llegó a la transfusión de independencia y tenía el recuento de neutrófilos que eran adecuadas de seguridad para evitar la infección. • La tasa de respuesta también fue superior a la sospecha vienen con la inmunosupresión estándar: la tasa fue del 87% en el estudio actual, en comparación con el 66% en nuestra cohorte histórica. La tasa de respuesta global (94%) y la tasa de respuesta completa (58%) eran notablemente más alta en la cohorte 3, en el que los pacientes tenían la exposición más larga a eltrombopag • Dos erupciones cutáneas severas llevaron a la interrupción prematura de eltrombopag temprano en el régimen. anomalías de las pruebas hepáticas, aunque frecuentes, no se limitaron a la administración de eltrombopag y eran a menudo transitoria. relacionados con la salud encuestas de calidad de vida mostraron una mejora en la salud física y salud de la calidad de vida en general después del tratamiento que se correlaciona con la respuesta hematológica • El mecanismo por el cual eltrombopag actúa en el contexto de insuficiencia de la médula ósea no está claro. Es probable que eltrombopag actúa directamente para estimular la proliferación de números pequeños de células madreprogenitoras residuales en pacientes anemia aplásica. • los niveles en sangre de trombopoyetina, similar a concentraciones de otros factores de crecimiento hematopoyéticos (eritropoyetina y granulocitos factor estimulante de colonias) en la sangre, están marcadamente elevados en pacientes con anemia aplásica. • Un grande, aleatorizado, controlado con placebo (RACE; número ClinicalTrials.gov, NCT02099747) está en marcha en Europa para confirmar nuestros resultados. • Los datos de seguimiento del ensayo actual y el juicio RACE permitirán una determinación más precisa de finales de los riesgos de recaída y el cáncer mieloide. • El tiempo medio de evolución clonal con la terapia inmunosupresora es de 4 a 6 años, que es más larga que la mediana de seguimiento de 2 años en el estudio actual.