REFERAT

NEFROPATI DIABETIK
DEFINISI
Pada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis pada
pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300
mg/24 jam atau >200 ig/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam
kurun waktu 3 sampai 6 bulan.
FAKTOR ETIOLOGI TIMBULNYA PENYAKIT GINJAL DIABETIK
• Kurang terkendalinya kadar gula
darah (GDP >140-160 mg/dl; A1C >7-
8%)
• Faktor genetis
• Kelainan hemodinamik (peningkatan
aliran darah dan laju filtrasi
glomerulus, peningkatan tekanan
intraglomerulus)
• Hipertensi sistemik
• Sindrom resistensi insulin (Sindrom
Metabolik)
• Peradangan
• Perubahan permeabilitas pembuluh
darah
• Asupan protein berlebih
• Gangguan metabolic (kelainan
metabolism polyol, pembentukan
AGEs, peningkatan produksi sitokin)
• Pelepasan Growth Factors
• Kelainan metabolism
karbohidrat/lemak/protein
• Kelainan struktural hipertrofi
glomerulus, ekspansi mesangium,
penebalan membrane basalin
glomerulus)
• Gangguan ion pumps (peningkatan
Na+-H+ pump dan penurunan Ca2+-
ATPase pump)
• Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia
dan hipertrigliseridemia)
• Aktivasi protein kinase C
Tabel 1. Tahapan Nefropati Diabetik oleh Mogensen

Tahap Kondisi AER LFG TD Prognosis

Ginial

1 Hipertrofi N  N Reversibel
Hiperfungsi

2 Kelainan N  /N Mungkin

struktur reversibel

3 Mikroalbumi 20 – 200 /N  Mungkin

nuria mg/menit reversibel
persisten

4 Makroalbu >200 Rendah Hipertensi Mungkin

minuria mg/menit bisa
Proteinuria stabilisasi

5 Uremia Tinggi/rend >10ml/men Hipertensi Kesintasan

ah it 2 tahun +
tahun 50%
Tabel 2. Laju Ekskresi Albumin Urin

Kondisi Laju Ekskresi Albumin Urin Perbandingan

Albumin Urin-
24 jam Sewaktu Kreatinin (/mg)
(mg/hari) (g/ menit)
Normoalbuminuria <30 < 20 <30
Mikroalbuminuria 30 – 300 20 – 200 30 – 300 (299)
Makroalbuminuria >300 >200 >300
 Urinalisis rutin untuk
deteksi protein

Negatif Positif

Nefropati yang jelas

Tes untuk mikroalbumin Tentukan jumlah ekskresi
(30-300 mg/hari) protein
Memulai terapi

Jika tes mikroalbumin

positif, ulang 2x dalam 3
bulan

Jika 2 dari 3 tes positif, Memulai terapi

diagnosis mikroalbuminuria
ditegakkan
 Pantau Periksa adanya Cari penyebab lain
kreatinin serum retinopati kelainan ginjal

Periksa adanya Periksa adanya

penyakit jantung Mikroalbuminuria penyakit pembuluh
iskemik darah perifer

Stop merokok
Periksa dan
obati hipertensi Periksa profil
secara agresif lemak
Perketat
kendali gula
darah
PATOFISIOLOGI
 PERJALANAN
Nefropati PENYAKIT

Hiperfiltrasi
Mikroalbuminuria
Hipertensi

11-23 thn 13-25 thn

Permulaan DM permulaan kreatinin 15-27 thn
preoteinuria meningka GGT
2-5 tahun
hipertensi t
Lamanya
Ginjal DM ginjal

Perubahan struktural
Perubahan
Membran basal
fungsi
glomerulus makin
GFR meningkat
menebal, mesangium
Ginjal
bertambah
membesar
Karakteristik nefropati diabetik
Peningkatan material matriks mesangium
Penebalan membran basalis glomerulus
Hialinosis arteriol aferen dan eferen
Penebalan membran basalis tubulus
Atrofi tubulus
Fibrosis interstisial
PEMANTAUAN FUNGSI GINJAL PADA PASIEN DIABETES

TES EVALUASI AWAL FOLLOW UP

Penentuan Sesudah pengendalian Diabetes tipe 1: tiap
mikroalbuminuria gula darah awal (dlm 3 mtahun setelah 5 tahun
bulan diagnosis Diabetes tipe 2:
ditegakkan) Tiap tahun setelah
diagnosis ditegakkan
Klirens kreatinin Saat awal diagnosis Tiap 1-2 tahun sampai
ditegakkan laju filtrasi glomerulus
<100 ml/men/1,73m,
kemudian tiap tahun atau
lebih sering
Kreatinin serum Saat awal diagnosis Tiap tahun atau lebih
ditegakkan sering tergantung dari laju
penurunan fungsi ginjal
TATALAKSANA
Pada saat diagnosa diabetes mellitus ditegakkan, kemungkinan adanya
penurunan fungsi ginjal juga harus dievaluasi. Pemantauan yang dianjurkan oleh
ADA adalah pemeriksaan terhadap adanya mikroalbuminuria serta penentuan
kreatinin serum dan klirens kreatinin dengan menggunakan rumus dari Cockroft-
Gault, yaitu :
Klirens kreatinin = (140 – umur ) X berat badan

X (0,85 untuk wanita)

72 x Kreatinin serum
• Pada pasien yang penurunan fungsi ginjalnya
berjalan terus, maka saat laju filtrasi glomerulus
mencapai 10-12 ml/menit ( setara dengan klirens
kreatinin <15 ml/menit atau serum kreatinin >6
mg/dl ) dianjurkan untuk memulai dialysis (
hemodialisis atau peritoneal dialysis ).
• Pilihan pengobatan gagal ginjal terminal yang lain
adalah cangkok ginjal, dan pada kasus nefropati
diabetik di Negara maju sudah sering dilakukan
cangkok ginjal dan pancreas sekaligus
 Proteinuri pada diabetik

Singkirkan infeksi saluran kemih

Sedimen urin: cast eritrosit, leukosit
Hitung proteinuria kualitatif
USG ginjal
Jika diduga glomerulonefritis, serologi ANCA, antibodi DNA,C3, C4

Nefropati diabetik yang

“khas” Proteinuria yg tidak khas Tidak khas
DM tipe 1 > 10 thn DM tipe 1 <10 tahun Azotemia dgn proteinuria
Retinopati Tdk ada retinopati <1 g/hari
Mikroalbuminuria Proteinuria tanpa Nekrosis papiler (piuria,
sebelumnya mikroalbuminuria dulu hematuria)
Tdk ada hematuri Hematuria makroskopik TB (piuria, hematuria)
makroskopik, eritrosit Cast eritrosit Penyakit renovaskular
USG normal

Tidak perlu biopsi Biopsi ginjal Tidak perlu biopsi

ginjal ginjal
Tatalaksana
•Pengendalian gula darah ( olahraga, diet,
obat antidiabetes)
•Pengendalian tekanan darah ( diet rendah
garam, obat antihipertensi )
•Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein,
pemberian angiotensin receptor blocker
(ACE-I) dan atau angiotensin receptor
blocker (ARB)
•Pengendalian factor factor ko-morbiditas
lain (pengendalian kadar lemak,
mengurangi obesitas,dll)
 Tanpa Mikroalbuminuria Albuminuria
mikroalbuminuria Klinis/insufisiensi
ginjal
A1C <6 – 7 % <6-7% <7-8%
Tekanan darah * 120-130/80 120-130/80 120-130/80
(mmHg)
MAP (mmHg) 90-95 90-95 90-95
Asupan protein >1,0-1,2 0,8-1,0 0,6-0,8 ˆ
(g/kg/hari)

*Jika tekanan darah pasien diabetes diketahui sebelumnya dan <120-130/80-85

mmHg, nilai ini dipakai sbg end-point terapi
ˆjika pasien mendapat ACEI, asupan diet bisa lebih tinggi (0,8-1,0 g/kg/hari)
RUJUKAN
• Jika laju filtrasi glomerulus mencapai <60 ml/men/1,73m2, atau jika ada
kesulitan dalam mengatasi hipertensi atau hiperkalemia  Rujuk kepada dokter
ahli dalam perawatan nefropati diabetik.
• Jika GFR <30 ml/men/1,73m2 atau pasien dengan resiko penurun fungsi ginjal
yang cepat  Rujuk kepada dokter konsultan nefrologi
 KESIMPULAN

• Nefropati diabetik adalah komplikasi diabetes mellitus pada ginjal yang dapat berakhir
sebagai gagal ginjal. Diagnosa nefropati diabetik ditegakkan apabila memenuhi
persyaratan :
 Diabetes mellitus
 Proteinuria yang persisten selama dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6
bulan.
• Nefropati diabetik ditandai oleh terjadinya albuminuria, hipertensi dan penurunan fungsi
ginjal.
 KESIMPULAN
FA K TO R - FA K TO R E T I O LO G I S T I M B U L N YA
P E N YA K I T G I N J A L D I A B E T I K
• Kurang terkendalinya kadar gula darah
(gula darah puasa >140-160 mg/dl
[7,7-8,8 mmol/l]); AIC >7-8%
• Faktor-faktor genetis
• Kelainan hemodinamik (peningkatan
aliran darah ginjal dan laju filtrasi
glomerulus, peningkatan tekanan
intraglomerulus)
• Hipertensi sistemik
• Sindrom resistensi insulin (sindroma
metabolik)
• Keradangan
• Perubahan permeabilitas pembuluh
darah
• Asupan protein berlebih
• Gangguan metabolik (kelainan
metabolisme polyol, pembentukan
advanced glycation end products,
peningkatan produksi sitokin)
• Pelepasan growth factors
• Kelainan metabolisme karbohidrat/
lemak/ protein
• Kelainan struktural (hipertrofi
glomerulus, ekspansi mesangium,
penebalan membrane basalis
glomerulus)
• Gangguan ion pumps (peningkatan
Na+ -H+ pump dan penurunan
Ca2+- ATPase pump)
• Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia
dan hipertrigliseridemia)
• Aktivasi protein kinase C
KESIMPULAN
• Prinsip tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui pengendalian gula darah,
tekanan darah, perbaikan fungsi ginjal dan pengendalian faktor komorbid.