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VEl motor ocular común ( par) el

patético ( par ) y el motor ocular


externo ( par) tienen bajo su
control la musculatura extrínseca
del ojo
V El par inerva el elevador del parpado
superior y los músculos recto superior
recto interno recto inferior y oblicuo
menor del ojo, por el tronco del tercer
par viajan además fibras
parasimpáticas pre ganglionares que
inervan el musculo ciliar (de la
acomodación ) y el esfínter liso de la
pupila para producir en esta ultima el
fenómeno de la iridio constricción
V El par inerva el oblicuo mayor; el
par inerva el musculo recto externo
V ios núcleos del par se sitúan en la parte dorsal
de pedúnculo , después de su origen las fibras del
par atraviesan la porción medial del pedúnculo
pasando por el núcleo rojo para emergen en el
espacio interpeduncular
V luego el tronco del nervio avanza paralelamente a
la arteria comunicante posterior y atraviesa la
dura madre entre el borde libre de la tienda del
cerebelo hacia afuera y las apófisis clinoides
posterior hacia dentro; luego entra en el seno
cavernoso y se divide una rama superior y una
inferior que atraviesan la hendidura esfenoidal
para penetrar en la orbita
V ios núcleos del origen del par se
hallan en el pedunculo a la altura del
tuberculo cuadrigemico inferior el
nervio tiene su origen aparente en
la cara dorsal del tallo es el nervio
de mas largo recorrido intracraneal,
después de su salida se encorva
ventralmente y se sitúa entre las
arterias cerebrales y continua luego
hacia delante colocado en la pared
del seno cavernoso para entrar a la
orbita por la hendidura esfenoidal
V El núcleo de origen del par se halla situado en
el dorso de la protuberancia ; esta núcleo se ubica
dentro del asa o rodilla del facial, después de su
origen se dirige ventralmente , adyacente al haz
piramidal y sale del neuro eje por el surco
bulboprotuberancial por encima de las pirámides;
pasa por el seno cavernoso para llegar a la
hendidura esfenoidal y penetrar en la orbita
V ios tanstornos ocasionados por lesiones de los
nervios oculomotores reciben el nombre de
oftalmoplejia . Si solamente se afecta la
musculatura extrínseca se dice que es una
oftalmoplejia extrínseca y si se afecta el esfínter
pupilar y/o los músculos de la acomodación se
dice que hay una oftalmoplejia intrínseca; esta
ultima solo ocurre cuando hay compromiso del
par
V Ella comprende:
nspección de los parpados y el ojo
Examen de la pupila
Examen de los movimientos del globo
ocular
V ia parálisis del par produce estrabismo externo y
ptosis palpebral que es fácil de apreciar cuando es
completa; si solo hay parecía del musculo elevador del
parpado la ptosis es incompleta y apenas se
manifiesta por disminución de la hendidura palpebral
V ëediante la inspección debe observarse si las
hendiduras palpebrales son de igual tamaño. ia
parálisis del par generalmente es unilateral y en
consecuencia producirá disminución unilateral del
tamaño de la hendidura palpebral
V Oi la disminución es bilateral podria ocasionalmente
deberse a parálisis bilateral del par o con mas
probabilidad ser debida por miastenia gravis en caso
de parálisis del simpático .

V En caso de parálisis del simpático cervical hay


disminución de la hendidura palpebral por atonía de
los músculos de ë ller de ambos parpados junto con
miosis ocular y vasodilatación tanto de la conjuntiva
como de la hemicara correspondiente ; además la
sudoración esta alterada en este lado de la cara
V Jormalmente las pupilas son redondas
regulares simétricas y deben ocupar una
posición central es importante precisar el
tamaño pero tomando en cuenta que el
tamaño varia con la luminosidad del medio
ambiente.
V con una luminosidad de grado intermedio el diámetro
oscila entre 3 y 4 mm, a medida que avanza la edad el
diámetro de la pupila va disminuyendo ancianos
normalmente menos de 3mm en los niños las pupilas
son también mas pequeña y los reflejos son menos
intensos
V uando el diámetro pupilar es de 2 mm o menos se
dice que hay miosis (causas senectud, neurosifilis,
intoxicación opiácea , lesiones del tronco encefálico
que interrumpan las fibras irididilatadoras)
V Si el diámetro pupilar es de 5 mm o mas se dice
que hay midriasis; la midriasis bilateral no tiene
valor definido ; no es raro encontrarla en
estados de coma profundo y en el periodo
preagónico; la midriasis unilateral tiene mayor
valor diagnostico y muchas veces ayuda a
localizar la lesión
V Ôl proyectar un rayo luminoso sobre un ojo
normal se produce contracción de la pupila del
ojo iluminado (reflejo fotomotor directo) y
contracción menos acentuada de la pupila del
lado opuesto (reflejo consensual )
V El reflejo de la acomodación consiste en que al
mirar hacia lo lejos la pupila se dilata y al mirar
de cerca la pupila se contrae
V El reflejo fotomotor directo se explora tapando un ojo
para evitar el reflejo consensual

V uando hay una lesión del nervio óptico la pupila no


responde la estimulación directa ni consensual
V ëara buscar el reflejo de la acomodación se le pide
que mire a la distancia (las pupilas deben dilatarse) y
luego mire un dedo del examinador colocado a unos
20 cm de distancia; las pupilas deben contraerse los
reflejos pupilares normales suponen integridad del
nervio óptico (vía aferente ) de los centros oculares y
del motor ocular común (vía eferente)
V ërimero se debe hacer una exploración por
separado de cada ojo para apreciar la
acción de los diferentes músculos; al
paciente se le pide que siga la dirección del
dedo del examinador haciendo que mire
hacia dentro hacia afuera hacia arriba a la
derecha y a la izquierda hacia abajo a la
derecha y a la izquierda. iuego se examinan
en conjunto los dos ojos con el fin de ver si
uno se desplaza mas que el otro o si al
paciente acusa diplopía o si hay trastornos
de los movimientos conjugados
V uando el ojo esta dirigido hacia afuera , el elevador y
el depresor del globo ocular son el recto superior e
inferior cuando el ojo esta dirigido hacia dentro el
elevador es el oblicuo menor y el depresor el oblicuo
mayor ; por el contrario la torsión del globo es
efectuada por los oblicuos cuando el ojo esta dirigido
hacia afuera y por los rectos cuando esta dirigido
hacia dentro
V Estos están regulados por dos centros oculogiros
corticales que al hacer que los ojos se muevan en
forma conjugada , mantienen la imagen visual única,
una persona mueve conjugada mente sus ojos porque
se le ordena hacerlo o porque se le haga seguir un
objeto que se desplaza
V Un centro oculogiro esta situado en la segunda
circunvolución frontal y otro esta situado en el lóbulo
occipital
V ia lesión del centro frontal produce parálisis
oculogira al mandato pero no al seguimiento ; lo
contrario ocurre cuando se lesiona el centro occipital
V iesiones irritativas de los centros oculogiros pueden
producir crisis epiléptica caracterizada por
movimientos de rotación conjugada de la cabeza y los
ojos hacia al lado opuesto al hemisferio afectado
(crisis adversivas)
V ia crisis de origen occipital están precedidas de
alucinaciones visuales que generalmente consiste en
visión de manchas o colores brillantes
V Un paciente inconsciente e incapaz de ejecutar
ordenes se puede explorar la integridad de los
movimientos oculares moviendo le pasivamente la
cabeza hacia atrás hacia delante y hacia cada uno de
los lados de los ojos al hacer estas maniobras se
moverán en dirección contraria al movimiento de la
cabeza (reflejo oculocefalogiro)
V Oi la parálisis es total hay ptosis palpebral como
consecuencia del compromiso del elevador del
parpado superior y el globo ocular se desvía hacia
afuera traccinando por el recto externo, la pupila
esta dilatada debido al compromiso de las fibras
parasimpáticas lo que deja predominando las fibras
iridodilatadoras del simpático; los reflejos
pupilares(fotomotor y acomodacion) están abolidos;
el reflejo consensual esta presente cuando se estimula
el ojo paralizado pero esta ausente cuando se estimula
el ojo sano
V Oi en vez de parálisis solo hay parecía muscular lo
único que se observa es incapacidad de mover el ojo
hacia adentro pero la motilidad hacia afuera y hacia
abajo y hacia adentro están conservadas ya que el
recto externo y el oblicuo mayor no están paralizados

V A veces la parálisis del par es parcial; se


compromete solamente la musculatura extrínseca
dejando intacto los movimientos pupilares o queda
confinada a un menor numero de músculos o
inclusive a un solo musculo
V ia parálisis aislada del par es difícil de
diagnosticar ya que la desviación del globo ocular es
muy ligera y sus movimientos no se aprecian alterados
por esto hay que explorar al paciente con cuidado para
reconocerla : al colocarlo con la cabeza erguida y
mirando hacia el frente se alcanza a preciar que el ojo
afectado se dirige un poco mas hacia afuera y hacia
arriba que el ojo sano; el paciente además es capaz de
dirigir el ojo hacia abajo y adentro lo que le dificulta
realizar ciertos actos como bajar las escaleras .
V omo fenómeno compensador el paciente desvía la
barbilla al hombro opuesto al afectado esta
desviación puede ser la primera manifestación de esta
parálisis
V Es fácil de diagnosticar ya que el examinador
rápidamente aprecia que el ojo se halla desviado hacia
dentro traccionado por el musculo recto interno que
depende del par
V ias lesiones capaces de ocasionar parálisis de los
oculomotores pueden asentar
a) En los núcleos de origen de los nervios
(oftalmoplejia nucleares)
b) En el trayecto de las fibras que partiendo de estos
nucleos van hasta la cavidad orbitaria
(oftalmoplejia infranucleares)
c) En las conexiones que existen entre los nucleos y la
corteza cerebral (oftalmoplejia supranucleares)
d) En el fasiculo longitudinal medio (oftalmoplejia
internucleares)
V ias lesiones del núcleo de par ocasionan por lo
general una oftalmoplejia parcial extrínseca, es decir,
sin participación del esfínter pupilar; ello se explica
porque este núcleo esta compuesto de varios grupos
celulares dispuestas en filas longitudinal, estos núcleos
constituyen pequeños subnucleos que dan origen alas
distintas fibras del par.
V El grupo superior (el núcleo de Edinger- Westphal)
constituyen el centro de la musculatura intrínseca
del ojo, y el queda casi siempre respetado en las
oftalmoplejias nucleares

V Enfermedades capaces de lesionar los núcleos de los


oculomotores son:
a) A
b) Enf. desmielinizantes
c) Infecciones del neuroeje
V ias oftalmoplejias nucleares pueden ser :
a) agudas: como el botulismo y la polioencefalitis
aguda hemorrágicas (enfermedad de wernicke) que
se ve especialmente en los alcohólicos y que es debida
a una deficiencia de tiamina.
b) rónicas : que se ven en las enfermedades
desmielinizantes y degenerativa (siringomielia) y
en la llamada oftalmoplejia nuclear progresiva que
comienza con ptosis palpebral bilateral a la que mas
tarde se añade parálisis completa de la musculatura
extrínseca del ojo estos pacientes para poder mirar
tienen que echar la cabeza hacia atrás y fruncir la
frente y como los globos oculares están inmóviles
para mirar hacia los lados tienen que girar la cabeza
V El constranste con el nuclear que ocasionan parálisis
parcial el compromiso infranuclear del tercer par da
origen a una paralisis total (intrinseca y extrinsca )las
fibras del par pueden lesionar bien sea:
V a) en su recorrido intrapeduncular
V b) el tronco del nervio despues de su salida al neuroeje
V ias entidades que afectan el tronco del nervio pueden
actuar :
V a) sobre los nervios en su trayecto intraorbitario
V b)sobre los nervios a lo largo de su trayectoria por las
bases del cráneo
c) Oobre los nervios en toda su extension.
V uando se lesionan las conexiones entre los núcleos y
la corteza cerebral sobreviene parálisis de los
movimientos conjugados por que se afectan los
músculos asociados que producen los movimientos
sinérgicos de los globos oculares el paciente, en estas
circunstancias, se halla imposibilitado para dirigir la
mirada conjugada hacia la derecha o a la izquierda o
para realizar la convergencia ;
V como en estos casos no hay desviación de uno de los
ojos no habrá diplopía. ias oftalmoplejias
supranucleares son principalmente debidas a A que
comprometen los centros corticales de la mirada
conjugada o sus conexiones
V iesión del fascículo longitudinal medio a la altura del
puente ; es una oftalmoplejia que solo afecta el
movimiento de abducción del globo ocular: cuando
mira a la derecha el paciente no puede llevar su ojo a
la izquierda a la abducción y cuando mira hacia la
izquierda no puede llevar su ojo derecho a la
abduccion ; componente de este síndrome es que el ojo
se dirige a la posición de abducción en nistagmo .
V El par sus fibras se originan en las células del ganglio
de gasser y al llegar a la protuberancia las fibras se
dividen en:
V Fibras cortas ascendentes que sirven especialmente a
las sensibilidad táctil, y que terminan en el núcleo
principal del par situado al lado del núcleo motor
V ias fibras largas descendentes(que sirven al tacto,
dolor y temperatura ) que termina en el núcleo de la
raíz descendente del par que llega hasta el tercer
segmento cervical
V ëAOëIAëENTE : las ramas del trigémino se
ven salir del cráneo ,pero entendiendo que ellas traen
de la periferia las impresiones sensitivas.
El trigémino tiene tres ramas terminales: el nervio
oftálmico que sale del cráneo por la hendidura
esfenoidal , al maxilar superior que sale por el agujero
redondo mayor , y el maxilar inferior que sale por el
agujero oval.
Este nervio es sensitivo y motor bajo
su dependencia esta la inervación
sensitiva de la cara( excepto el
ángulo de mandíbula) , los senos
faciales , la cornea la conjuntiva la
membrana timpánica , los dientes y
2/3 de la lengua
ia parte motora tiene origen en los
núcleos masticadores de la
protuberancia , emergen de esta por
su cara antero lateral y sale del
c5raneo por el agujero oval e inerva
los músculos de la masticación
(temporales ,maseteros y
pterigoideos )
V ia exploración del par comprende el examen de la
sensibilidad de la cara en sus diferentes formas, el
examen de la motilidad masticadora y la exploración
de los reflejos cornéanos , maseterinos y nasal o
estornutatorio para explorar la parte motora
V ëedirle al pte que haga movimientos de masticación y
divulsión, se le ordena que apriete las arcadas
dentarias al tiempo que el examinador palpa el relieve
que hace los músculos temporales y maseteros al
contraerse
V ia parálisis del par cuando es completa ,
se manifiesta por anestesia de la piel de la
hemicara y de la mucosa nasal , bucal y
lingual del lado correspondiente , unido
todo ello paresia o parálisis de los
músculos masticadores que se
exteriorizan por que el pte no puede
masticar adecuadamente, por que al
apretar las arcadas dentarias es muy
escaso relieve que hacen los músculos
temporal y maseteros ,
V al pedirle a pte que abra ampliamente la boca se
observa que el mentón se desvía hacia el lado
paralizado debido a la acción del pterigoideo del lado
sano esta parálisis se acompaña de abolición de
reflejos nasal , cornéanos y maseterico debido a que la
distribución de los núcleos del trigémino es bastante
extensa
V Oi la parálisis masticatoria es bilateral se vera la
mandíbula caída. ia parálisis del v par sea acompaña
de la disminución de la audición por parálisis del
musculo del martillo y de trastorno tróficos como
ulceras gingivales y caídas de los dientes
V omo síndrome irritativo del v par se encuentra la
llamada neuralgia del trigémino o tic doloroso de la
cara, condición que se caracteriza por paroxismo el
dolor en el área de distribución de una o mas
divisiones del trigémino al estimular las aéreas del
gatillo ; el tic doloroso (que debe distinguirse de otros
dolores faciales ocasionados por otras enfermedades
de los dientes, los maxilares y los senos faciales )