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INSULINA Y FARMACOS

ANTIDIABETICOS
Diabetes Mellitus (DM)

Tipo 1 - Juvenil- Tipo 2 – No Tercer grupo


Dependiente de dependientes de
insulina insulina

Desaparición de las Suele asociarse a la Por enfermedades


células B obesidad pancreáticas o síndromes
Autoinmune o Existe segregación variable congénitos , endocrinopatías ,
Idiopática de insulina etc
Aparece ante de los 30 Relacionado con la
No esta asociada a la resistencia a la insulina
obesidad
La placenta segrega el
Diabetes
lactogeno placentario
Gestacional
humano

• Incapacidad de las células de distintos órganos para disponer de


sustratos energéticos y otras sustancias .
• La elevación de las concentraciones sanguíneas de tales sustratos
capaces de provocar alteraciones funcionales y estructurales
observables en todo el organismo
La terapia de la diabetes se centra en 3 objetivos
a)Mejorar la utilización celular de la glucosa y otros nutrientes (aminoácidos
, glicerol , ácidos grasos y cuerpos cetónicos, etc)
b)Normalizar al máximo posible los niveles de glucemia y otras alteraciones
, sin perturbar de manera notable el estilo de vida del paciente
c) Prevenir un buen numero de graves complicaciones , tanto
microvasculares como macrovasculares : retinopatía , nefropatía ,
d) neuropatía , lesiones cutáneas , ateroesclerosis de diversas
localizaciones

Los medicamentos de primera línea en la DM2 siguen siendo metformina


sola o asociado a una sulfonilurea , para los casos donde el manejo no
farmacológico con dieta y ejercicio ha sido insuficiente ; los otros
medicamentos hipoglicemiantes son opciones de segunda o tercera línea
INSULINA

Polipeptiido de 51 aminoácidos ,
sintetizados por las células beta del
páncreas .
Consta de dos cadenas A y B que
provienen de la proinsulina
Liberación de insulina y su
regulación
RECEPTOR INSULINICO Y MECANISMO DE ACCION

La insulina se una receptores de membrana


que pertenecen al grupo de receptores con
actividad tirosincinasa

Proteína que consta de dos sub unidades


proteicas alfa y beta
La acción celular de la insulina es pleiotrópica

• En cuestión de minutos se aprecian la activación del transporte de hexosas


• La alteración de las actividades de un conjunto de enzimas intracelulares
• La modificación en la regulación de genes
• La internación del receptor insulínico y su regulación por disminución.
• La fosforilación del receptor insulínico por parte de otras cinasas .

Si se mantiene el contacto con la insulina

• Transcripción de genes diana


• Inducción de la síntesis de acido desoxirribonucleico y acido ribonucleico , proteinas
y lípidos , la influencia sobre el crecimiento celular .
• La regulación a la baja del receptor insulínico .
Expositora: Kelly Naranjo S.
Subgrupo # 3
Sexto Semextre
Dr. Ricardo Campos
Estimula la liberación de
insulina, al unirse a SUR1

Bloquea canales de K
dependientes de ATP en la
célula beta del páncreas

Despolariza la membrana
e ingresa calcio

Sera la señal intracelular


para que se libere insulina
por exocitosis
Es preciso que las células B sean
funcionantes

Efecto fundamental es reducir las


concentraciones plasmáticas de
glucosa

Disminución de la producción
hepática de glucosa, al aumentar
las cantidades de insulina del
páncreas que llegan al hígado

 Secreción de glucagón

 Mejoría de la actividad periférica de la insulina en


DM tipo 2
Pueden administrarse con GLIPIZIDA: la absorción se retarda
Absorción buena por VO
comidas hasta por 40 min.

Alta unión a proteínas 88 CLORPROPAMIDA, + susceptibles de sufrir interacciones


y 99% TOLBUTAMIDA, GLIPIZIDA por desplazamiento de proteínas

Metabolitos activos e
Metabolizan Hepática
inactivos

Eliminación renal GLIQUIDONA Eliminación casi exclusiva por la bilis

Atraviesan la PLACENTA y LECHE MATERNA PRIMERA GENERACION SEGUNDA GENERACION

CLORPROPAMIDA GLIBENCLAMIDA /
GLIPIZIDA: 2a4H GLIBURIDA
GLIMEPIRIDA: 9H TOLBUTAMIDA GLIPIZIDA
GLICLAZIDA: 10 a 12 H
GLICAZIDA
GLIBENCLAMIDA: 4 a 10 H
Concentra en las células pancreática GLIMEPIRIDA
CLORPROPAMIDA GLICAZIDA

Propiedades antidiuréticas Efectos antitromboticos


Glipizida
Glibenclamida “Efecto Antabus”
Inhibe la alcohol deshidrogenasa Reducir la agregación antiplaquetaria

Reacciones de tipo DISULFIRAM en presencia de alcohol Útil en el tratamiento de las


microangiopatias diabéticas
HIPOGLUCEMIA AUMENTO DE PESO TRASTORNOS
Mas prolongadas en pctes GATROINTESTINALES
tratados con GLIBENCLAMIDA o Se han asociado Hiponatremia En ocasiones, ictericia colestasica
CLORPROPAMIDA secundaria a Sx de secreción por CLORPROPAMIDA
inadecuada de ADH
• Pctes geriátricos REACCIONES DE
Pctes > 65 años • Falla cardiaca HIPERSENSIBILIDAD
Función hepática y renal alteradas • Cirrosis hepática Prurito, eritema multiforme
Malnutrición • Ingesta concomitante de dermatitis exfoliativa,
Interacción con otros fármacos diuréticos tiazidicos fotosensibilidad

Anemia hemolítica, leucopenia,


 No dar en el embarazo (DM2, insulina) trombocitopenia, agranulocitosis

 No en Pctes en situaciones de estrés:


cirugía, traumatismos, infecciones severas, Hipersensibilidad cruzada con otros
urgencias (acidosis, coma diabético) sulfonamidicos ( sulfas y tiazidas )
 DM Tipo 2, que no ha podido GLIBENCLAMIDA: Sulfonilurea potente
controlarse con dieta y ejercicio
TOLBUTAMIDA: muy poco, uso preferible en pctes geriátricos
 Pctes insulino-deficientes
CLORPROPAMIDA: acción muy prolongada. Util en pctes reacios al
tratamiento terapéutico
 Iniciar con dosis bajas
Inhibicion de la secreción renal: Inductores enzimáticos:
 Incrementar cada 1 – 2 semanas,  Salicilatos  Rifampicina
hasta en control o alcanzar las  Probenecida  Fenobarbital
dosis maximas  Pirzalindindionas  Alcohol (crónica)
Reducen la actividad
hipoglucemiante
Desplaza su unión a proteínas:
Inhibe su biotransformacion:
 Salicilato (dosis altas)
 Dicumarol
 Ciertas sulfamidas
 Cloranfenicol
 Pirazolidindionas
 Pirazolindindionas
 Clofibrato
 Sulfafenazol
Produce una elevación pasajera de las
Produce un aumento mantenido de la
concentraciones de sulfonilurea libre
actividad hipoglucemiante
Estimula la liberación de Incrementa la secreción de
insulina, al unirse a SUR1 insulina, durante la fase
temprana de su liberación

Bloquea canales de K  Disminuye los picos


dependientes de ATP en la pospandriales
célula beta del páncreas  No produce hiperinsulinemia
 La secreción de insulina es
proporcional a los nivels de
glicemiaa
Despolariza la membrana  Revierte los niveles basales
e ingresa calcio antes de la próxima comida
 Secuencia no sulfonilica de la sulfonilurea
Glibenclamida
Sera la señal intracelular  Capaz de unirse por su propia cuenta a SUR1
para que se libere insulina  Estrictamente dependiente de la presencia glucosa
por exocitosis Dos análogos:
 REPAGLINIDA: enantiomero S activo de un derivado
Liberación y secreción de insulina están mas finamente ajustadas a los del ac. Carbamoil-metilbenzoico
valores de Hiperglucemia posprandial  NATEGLINIDA: derivado de la D-fenilalaina
REPAGLINIDA NATEGLINIDA
 Buena absorción VO  Buena absorción VO
 Biodisponibilidad 60%  Biodisponibilidad 72%
 Union a proteínas 98%  Unión a proteínas 97%
 T ½ < 1 hora  T ½ < 1,5 hora
 Metabolizaon CYP3A3 y glucuronidasas  Metabolizaon CYP2C9 y CYP3A4
 Metabolitos inactivos se excretan por bilis  Metabolitos inactivos se excretan por via biliar
 Una afectación renal leve/moderada, no altera la  Una cirrosis hepática leve/moderada, puede reducir el
eliminación del farmaco aclaramiento

0,5 mg en pctes que han recibido tratamiento hipoglicemiante 120 mg, 10 minutos antes de las comidas principales
o cuya HbA1C <8%

USOS
 DM Tipo 2
 Alternativa a los hipoglicemiantes orales
 Cuando no se tolera o cuando esta
contraindicado el Metformin
 Usados solos o en combinación con Metformin o
Tiazolidindionas
HIPOGLICEMIA Aumentan la acción hipoglicemiante:
NATEGLINIDA (-)  AINES
Dependiente de la dosis
 iMAOs
 Betabloqueadores no selectivos
 Warfarina
 Pctes que anteriormente no han  Alcohol
recibido tratamiento
hipoglicemiante oral Disminuyen la acción hipoglicemiante:
 Diureticos: tiazidicos
 Pctes con HbA1C<8%  Glucocorticoides
 Hormonas tiroideas
 Agonistas beta 2
 Bronquitis, sinusitis, Infecciones VRS
Menos frecuente:
Reacciones alergias, angina, infecciones  No dar en embarazo, lactancia, DM Tipo 1,
urinarias, cefalea, nauseas, constipación, cetoacidosis diabética
arritmias, parestesias, leucopenia
 Precaucion en: pctes geriátricos,
trombocitopenia
desnutridos, alcoholicos, IR, IH severa, uso
• Elevación de enzimas hepáticas de betabloqueadores
transitorio
Fármacos que disminuyen la resistencia a la insulina.

BIGUANIDAS

TIAZOLIDINDIONAS
BIGUANIDAS (METFORMINA)
• Vía Oral Reacciones Adversas.
• No se fija  Anorexia – Nauseas – Diarrea.
 Antihiperglucemiante. • No sufre  Más grave es la acidosis láctica.
 No es activa en ausencia de la biotransformación
insulina. • Elimina por la orina.
 ↑ de penetración de glucosa. • Eliminación plasmática
 ↓ de la gluconeogénesis es de 2-4 horas.
Precauciones y contraindicaciones.
hepática. • Insuficiencias.
 ↓ de la absorción intestinal de • IAM
glucosa. Interacciones:
• Septicemia
Aumentan las concentraciones
 ↓ Triglicéridos. • Ayuno prolongado – Malnutrición
sanguíneas de metformin:
 ↓ VLDL • Deficiencia de B12 o ácido fólico
 Cimetidina, Procainamida,
 ↓ Colesterol ligado a LDL • Deshidratación
Digoxina, Quinidina,
 ↑ colesterol ligado a HDL • Alcoholismo.
Trimetoprin y Vancomicina.
 ↓ la agregación plaquetaria. • Antecedentes acidosis láctica.
DOSIS
500mg 3 veces al día u 850mg 2 veces al día.
No exceder los 2550mg/día
Troglitazona – Rosiglitazona
TIAZOLIDINDIONAS (GLITAZONAS) Pioglitazona – Ciglitazona
Englitazona.

PPAR-y. Reacciones adversas


Incremento de la transcripción de genes  Retención de líquido con formación de edemas.
de enzimas  Anemia.
Las Glitazonas:  Aumento de peso.
• ↑ Captación de la glucosa  Fracturas osteoporóticas.
• ↑ Fijación de la insulina a  Ca de vejiga.
membranas  Riesgo de falla cardíaca (pioglitazona + Insulina)
• ↑ GLUT1 y GLUT4
• ↓ Gluconeogénesis hepática
• ↓ liberación de TNF Precauciones y Contraindicaciones.
• Promueve diferenciación de  Antecedente de hepatotoxicidad.
preadipositos. No deben emplearse:
 DM1, cetoacidosis diabética, embarazo, lactancia, P pediátricos
Reanudación de la ovulación
 Biodisponibilidad 80%
• IC sintomática, osteoporosis y riesgo de fracturas.
 CYP3A4 y CYP2C9
 T1/2 5-6 horas y 16-24 horas.
PIOGLITAZONA
Se administran de 15 a 30 mg una vez al día, aumentando a necesidad, sin pasar
de 45mg/día
Fármacos que inhiben a-glucosidasas
Acarbosa

Miglitol
Acarbosa:
 Absorbe en el intestino (<2%)
 Metabolizado por enzimas digestivas, sus metabolitos
Acarbosa: son absorbidos y eliminados por riñón y heces.
• Seudotetrasacárido. Miglitol
• Formado por ciclohexitol y un  Se absorbe 90%
aminoazúcar.  Unión a proteínas plasmáticas 4%
• Compite con los oligosacáridos.  Se elimina sin metabolizar por orina.
• Glucoamilasa>Sacarasa>Malta
sa>isomaltasa.
Reacciones adversas
• Diarrea, sensación de distensión y flatulencia.
Miglitol:
• Puede haber aumento de transaminasas hepáticas,
• 1 Molécula.
incluso casos de ictericia y hepatitis.
• Aminoazúcar
• Por si mismos no producen hipoglucemia.
• Inhibidor selectivo de
disacáridos.
• Sin afectar la amilasa. Precauciones y contraindicaciones:
 Sx intestino corto  Cetoacidosis diabética
Pueden utilizarse conjuntamente  Mala absorción  Pacientes pediátricos
con sulfonilureas, metformina o  Procesos inflamatorios  Embarazadas
insulina. intestinales  Lactantes
 Trastornos hepáticos  Insuficiencia Renal
DOSIS
Varía de 50 a 100 mg 3 veces al día, comenzando siempre con dosis bajas y
ascenso gradual cada 6 – 8 semanas.
Fármacos coadyuvantes a la insulina
MIMÉTICOS DEL GLP-1

INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4

PRAMLINTIDA
MIMÉTICOS DEL GLP - 1
• Manipulación de la incretina GLP-1.
• La exenatida (exedin-4) es un
análogo mimético del GLP-1
 Estimulación de la secreción de
insulina.
 Supresión del glucagón posprandial
Reacciones adversas.
 Control de la saciedad en el cerebro
• Náuseas – Vómitos (40%)
 Enlentecimiento de la evacuación
• Puede causar hipoglucemia
gástrica
• Pancreatitis.

• Liraglutida
 Conjugado a un ácido graso
• Dulaglutida
• Lixisenatida
Exenatida Se inicia con 5ug/2 veces día, SC, 60 mint antes
del desayuno y comida.
Se puede aumentar a 10ug/2 veces al día al mes
de empezar el tratamiento
Liraglutida 0.6mg/día por una semana, después de la cual
puede aumentar a 1.2mg/día según respuesta
hasta 1.8mg/día
Lixisenatida Adultos: 10ug/día durante 14 días inicialmente,
aumentar a 20ug/día dosis mantenimiento
Dulaglutida SC, sin diluir, a dosis de 0.75 o 1.5mg/ semana
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA -4

Sitagliptina.  Unión a proteínas alta para la linagliptina.


Vildagliptina  Linagliptina y Saxagliptina metabolizada CYP3A4
Linagliptina.  T ½ (11-14h Sitagliptina y linagliptina) (2.5h saxagliptina
Sexagliptina. y 3.1h metabolito) (2h vildagliptina)
Gemigliptina.
• Aumenta síntesis y secreción
de la insulina.
• ↓ concentraciones de
glucagon Sitagliptina 100mg/día
Vildagliptina 50 a 100mg/día repartida en una o dos tomas antes de comer
PRAMLINTIDA
• Molécula sintética análoga a la
amilina.
 Retarda el vaciamiento del
estómago Administra por vía SC
 Aumenta sensación de saciedad Puede causar hipoglucemias graves.
 Suprime niveles de glucagón y
producción de glucosa por el
hígado.
Fármacos con indicación secundaria en el tx
de la diabetes, o en vías de aprobación

JERRY ANN GAVILANES N.


Beneficios secundarios en la diabetes

COLESEVELAM
BROMOCRIPTINA
COLESEVELAM

• Resina polimérica
• Fija sales biliares en el intestino
• Reduce niveles de colesterol LDL en plasma.

MECANISMO POCO ESTABLECIDO

 Mejora control glucémico


 VO 1,875 g 2 veces al día o 3,75 g una vez al día
 Permanecen en intestino
 Agonista dopaminérgico
 Tx diabetes tipo 2
 Controla tono dopaminérgico en hipotálamo
 Dosis bajas en enfermedad de Parkinson o prolactinomas

 Dosis: 0,8 mg diarios, por 0,8 semanales hasta máximo de


4,8 mg diarios

Causa:
 Náuseas
 Hipotensión ortostática
 Es un salicilato
 Mejora la glucemia
 Efectos secundarios limitan su uso

Pitido en
Resoplo Confusión
oídos

Perdida de la
Disnea Somnolencia
audición

Diarrea Erupción
Mareos
negra cutánea
Conseso en el modo de iniciar el
tratamiento de la diabetes de tipo 2

Individualizarse según las características


del paciente Control de la glicemia

Aumento de peso

Mejor resistencia a insulina


• INSULINA
• Sulfonilureas
• Tiazolidindiona
* Metformina
* Exenatida
1. Tratamiento de las complicaciones diabéticas
Retinopatía
 Retrasan su aparición o enlentecer  Prevenir perdida visual
Control glucémico Terapia con láser

 Controlar la
hipertensión
y la
hiperlipemia
Nefropatía
IECA Y ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE
LA ANGIOTENSINA II

microalbúminas en diabéticos normotensos

Reducen progresión de albuminuria

IECA 1era elección en persona diabética hipertensa


solos o combinados con antagonistas del Ca
Neuropatía
T. Largo plazo de insulina, disminuye
prevalencia y la intensidad de síntomas

Reducción de la hiperglucemia, posible


efecto directo de la insulina como factor
neurotrófico sobre el nervio.
DI: 25 mg x
la noche (
Amitriptilina 150-200
mg/día)

DI: 300 mg c/ 8h,


puede
Gabapentina incrementarse 3.600
mg/día repartido en
3 dosis

150-300
mg/día
Pregabalina repartidos en
3 dosis
DULOXETINA CAPSAICINA

 60 mg una vez  Tópica


al día  Crema al 0,075% es
eficaz
Gastroparesia Diarrea diabética

Motilidad Vaciamiento Corrige Producida por


gastroitestinal gástrico disbacteriosis hipotonía intestinal

• ERITROMICINA • 750 mg/día • TETRACICLINA • 250-500 mg


• METOCLOPRAMI • 10 mg c/8h c/6h
DA
Hipotensión
ortostática

9ª-
fluorhidrocort Midodrina
isona

2,5-10 mg 3
0,1 mg/ día veces al día
Sacarosa y fructuosa en exceso, impacto negativo sobre la
concentración del colesterol HDL y triglicéridos.

El manitol, sorbitol y el xilitol


 Edulcorantes calóricos
 Provocan respuesta glucémica menor
 Cantidades elevadas producen: diarrea de tipo osmótico.

Sacarina, acesulfamo y aspartamo


 Intensa capacidad edulcorante
 No contribuyen al aporte calórico
 Indice de tolerabilidad
 Aspartamo se puede usar en embarazo y lactancia
GLUCAGÓN
 Polipéptido de 29 aminoácidos
 Sintetizado en las células alfa del páncreas
 Procesos proteolíticos ‘’glicentina’’
 Gran homología con la secretina y péptido intestinal vasoactivo.

Función integrada de las células de los islotes de Langerhans

Insulina, glucagón y somatostina, influye sobre la secreción sobre las demás.


Secreción conjunta cotrolada por glucosa y ácidos grasos.

Aumento de glucosa estimula


‘’secreción de insulina e inhibe la de glucagón’’
Reducción de glucosa a la inversa

Ácidos grasos libres suprimen secreción de glucagón y aumenta la insulina


Acciones Tubo digestivo
metabólicas del
glucagón

 Relajación de musculatura lisa


 Inhibición de secreción gastrica
 Opuestas a la insulina
 Activa a los receptores de
los hepatocitos y adipocitos:
estimula la adenil ciclasa
 Estimula glucogenólisis Corazón
 Inhibe la glucogenogénesis
 Activa la gluconneogénesis
 Inhice la lipogénesis
 Favorece la lipolisis y Dosis altas
cetogénesis Estimulan la contractibilidad cardiaca
En menor grado
La frecuencia cardiaca
Utilizado en:
Insuficiencia cardiaca
Estimula liberación de somatotropina,
calcitonina y adrenalina

NÁUSEAS
Dosis 1 mg vía parenteral

Seguido de infusión de glucosa IV

Relajar intestino liso, esfínter de Oddi y


tracto biliar

VÓMITO