Estructura Peritoneal

PERITONEO
*Es una capa doble de
membrana serosa

*Consta de una capa de

mesotelio escamoso
simple y otra subyacente
de sostén

*formada por tejido

conectivo
*PERITONEO
PARIETAL:
Reviste la pared de la
cavidad abdominopèlvica

*PERITONEO VISCERAL:
-Recubre órganos en la
cavidad
-presenta cuatro
Repliegues como medios
de fijación
 REPLIGUES DEL PERITONEO
MESOS:
*Envuelven un órgano
*Lo fijan a la cavidad abdominal posterior,
permitiéndoles cierta movilidad a medida que las
contracciones musculares mezclan y mueven el contenido
luminal por el tubo digestivo.
*Contienen vasos sanguíneos, linfáticos y nervios por
ejemplo:
 MESENTERIO
*Formado principalmente
por tejido conjuntivo

*Contiene numerosos
vasos sanguíneos y
linfáticos

*Une el estómago y el
intestino con las paredes
abdominales.

*En él se acumula a veces

una enorme cantidad de
células adiposas.
MESOCOLON TRANSVERSO.

*Une la cara posterior del colon transverso a la pared

abdominal posterior

*Divide el espacio intraperitoneal en supramesocòlico o

arriba del mesocolon transverso, donde tenemos
órganos
ubicados por arriba de éste, como esófago, estómago,
hígado y vesícula biliar, e inframesocólicos, debajo de
mesocolon transverso como el yeyuno, íleon, ciego,
apéndice vermiforme y colon sigmoides.
 MESOSIGMOIDES:

*Fija a colon sigmoides

De la cara posterior a la
Pared abdominal
posterior
MESOAPENDICE
Fija al apéndice y ciego en la pared inferior del mesenterio ileal a la
pared abdominal posterior
 OMENTOS O EPLIPONES

*Son formaciones del peritoneo, se dirigen de una víscera a otra

uniéndolas entre si.
*Contienen entre sus hojas vasos sanguíneos linfáticos y tejido
adiposo

Bolsa Omental

Disposición
vertical
del peritoneo
 LOS MAS IMPORTANTES EN EL SISTEMA DIGESTIVO SON:
*OMENTO MAYOR O GASTROCOLICO O DELANTAL EPIPLOICO*

Es el repliegue del peritoneo mas grande es una doble lamina que

sale
de la cobertura mayor del estomago y duodeno y se extiende hacia
abajo por delante del intestino delgado cuelga como un delantal de
grasa y luego se pliega y se dirige hacia arriba hasta unirse al colon
transverso
*Contiene gran cavidad de tejido adiposo, ganglios linfáticos,
contribuye con macrófagos y células plasmáticas productoras de
anticuerpos para combatir infecciones del tubo digestivo, e impiden
que
estas se diseminen
*OMENTO MENOR O GASTROHEPATICO*
Nace en la forma de dos pliegues de la curvatura menor del
estomago duodeno a la cara visceral del hígado uniendo estos
órganos contiene ganglios linfáticos.
 LIGAMENTOS
*Son repliegues del
Peritoneo unen viseras entre
si o con la pared abdominal
presentan escasas
vascularización.
Ejemplo:

1.LIGAMENTO CORONARIO
une al hígado con el diafragma

2.LIGAMENTO GASTROCOLICO
une al estomago con la parte
izquierda del colon transverso

3.LIGAMENTO FALSIFORME
une al hígado con la pared
abdominal anterior y el diafragma.
FONDOS DE SACO
*Son espacios que se forman entre dos vísceras por
ejemplo fondo de saco o excavación recto vesical o de
douglas en el hombre y en la mujer también llamado
útero rectal
*BOLSA OMENTAL O TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES
esta situada por detrás del omento mayor y del
estomago

*CLASIFICACION DE LOS ORGANOS POR SU RELACION

CON EL PERITONEO

*INTRAPERITONEALES
Son todos los órganos que están cubiertos por peritoneo
como estomago, hígado vesícula biliar, asas intestinales,
apéndice vermiforme, ciego, colon transverso, sigmoides.

*EXTRAPERITONEALES
Aquí están incluidos los órganos ubicados fuera del
peritoneo como: la vejiga, recto

*RETROPERITONEALES
Son los órganos ubicados entre la hoja pariental posterior
del peritoneo por delante y por detrás la pared abdominal
posterior ejemplo. duodeno, páncreas, riñones, uréteres
Glándulas suprarrenales, aorta, vena cava inferior.

*INTRAPÈLVICOS
Órganos que se encuentran por debajo del peritoneo en
la cavidad pélvica menor ejemplo.
Mitad inferior del recto, vejiga urinaria, uretra.
Membrana peritoneal
 Es una membrana serosa transparente y delgada
formada por tejido conjuntivo que se compone de
dos laminas.
 El peritoneo parietal: que cubre la cara
interna de la pared abdominal

 El peritoneo visceral: que cubre las a

los órganos del interior de la
cavidad abdominal:
mesenterio, intestinos, hígado y bazo.

 La superficie total del peritoneo es algo diferente

de unas personas a otras, pero suele oscilar entre
1,7 y 2,1 m2.
 Esas dos hojas van a delimitar una cavidad peritoneal.
Dicha cavidad está cerrada en el hombre y abierta en la
mujer al nivel del pabellón de la trompa de Falopio y del
ovario.

 La cavidad peritoneal está ocupada por las vísceras

digestivas y los numerosos pliegues peritoneales.

 Consta de dos regiones principales que se comunican

entre sí por el orificio epiploico:

 La cavidad peritoneal mayor

 La bolsa omental o transcavidad de los epiplones
 Las dos laminas del peritoneo están formadas por una
sola capa de epitelio escamoso denominado mesotelio

 Estas laminas se hallan separadas entre si por una

película capilar de liquido peritoneal.

 Este liquido seroso lubrica la superficie y permite que el

intestino se desplace unos contra otros sin fricción.
 En el peritoneo vamos a encontrar cuatro componentes
de gran interés para el desarrollo de la diálisis
peritoneal:

 Mesotelio
 Intersticio

 Capilares

 linfáticos.
Mesotelio

 Las células se disponen adaptadas unas a otras ofreciendo el

aspecto de un empedrado o enlosado.

 El mesotelio descansa sobre una membrana basal y ambos

ofrecen escasa resistencia al paso de moléculas, incluso de
moléculas pequeñas, inferiores a 30000 daltons.

 Por debajo del mesotelio se encuentra una capa de tejido

conjuntivo que es el intersticio.
Intersticio
 Tiene un grosor variable, de tal manera que la distancia entre los
capilares sanguíneos y la cavidad peritoneal puede oscilar desde 1 a
30 μm.

 El paso de un soluto desde la luz de los capilares hasta la cavidad

peritoneal, en el curso de la diálisis, será mas difícil si la distancia es
mayor.

 Por ello, cuando los capilares están mas alejados de la cavidad

abdominal el paso de solutos es más lento y se precisará de estancias
más largas del líquido de diálisis en esa cavidad.

 La presión hidrostática en el intersticio es prácticamente nula o

ligeramente negativa. Cuando durante la diálisis se introduce líquido
en la cavidad peritoneal, la presión en esta cavidad aumenta hasta 4 –
10 cm H2O y se facilita el paso de líquido y solutos hacia el intersticio.
Los capilares
 Constituyen el compartimiento sanguíneo desde el que se van a
intercambiar agua y solutos con el líquido dializante infundido en la
cavidad abdominal. La zona mas útil para esta función es el
peritoneo parietal y el hepático. La pared de los capilares está
formada por una capa de células endoteliales rodeada por fuera
por una membrana basal.

 La pared del capilar es la barrera mas importante que se interpone

en el trasporte de agua y solutos en su camino hacia el líquido
dializante y a la inversa desde la cavidad peritoneal hasta la
sangre. Para permitir este paso se han descrito tres tipos de poros
en la pared de los capilares.
Modelo de los tres poros
a) Poros grandes:radio de 20 a 40 nm. Son
grandes hendiduras en el endotelio del capilar,
a través de ellos se tranportan por convección
macromoléculas (proteínas).
b) Poros pequeños: radio de 4,0 a 6,0nm.
Estructuras interendolteliales, transportan
urea, creatinina, potasio y sodio.
c) Ultraporos o acuaporinas: radio inferior a
0,8nm. Transporte de agua, estan presentes
en la membrana peritoneal.
 Poros ultrapequeños o ultra poros situados en la membrana
celular (transcelulares), son permeables al agua y a sustancias
lipososubles. Se llaman también canales de agua o aquaporinas-1.

 Estas aquaporinas se encuentran también en los hematíes y en las

células del túbulo proximal renal.

 Hay otras aquaporinas, las aquaporinas-2, que se encuentran en las

células del túbulo colector renal y son sensibles a la hormona
antidiurética.
 Las aquaporinas-1 son responsables de casi el 50% del agua que
se extrae en cada intercambio de diálisis peritoneal. El mecanismo
de esta extracción de agua es la ósmosis gracias a la introducción
en el líquido dializante de una sustancia que aumenta la presión
osmótica a un nivel mas alto que en el plasma.
 Célula endotelial TRANSPORTA

agua
Ultraporos
r=<0,8nm
Pequeños solutos
Urea
Creatinina
Sodio
Poro pequeño
r=4,0-6,0 nm potasio

macromoléculas

Poro grande
r=>20.0nm
Vasos linfáticos
 En el peritoneo cumplen el papel de drenar, absorber, agua y
proteínas e incluso células, impidiendo el edema del intersticio.

 La zona más activa en esta acción absorbente es la de los linfáticos

subdiafragmáticos del lado derecho. La absorción linfática se produce
durante la espiración que es cuando se relaja el diafragma y se abren
los poros y los vasos absorbentes.
 En total se calcula que la capacidad absorbente de los linfáticos en
Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua es de 1 litro al día lo que
puede suponer un descenso en la cantidad de volumen a extraer de
hasta un 40%.
 Habitualmente esta capacidad absortiva de los linfáticos
(aproximadamente 1 ml/min) es sobrepasada por la capacidad de
ultrafiltración y por ello podemos extraer agua del paciente en diálisis
peritoneal.
Superficie peritoneal activa
 Área de la superficie peritoneal que esta lo
suficientemente cerca de los capilares
peritoneales como para desempeñar un
papel de trasporte.
 Por lo tanto el grado de vascularización
peritoneal es mas importante que su
superficie en cuanto a las caracteristicas de
transporte se refiere.
Transporte a través de la membrana
peritoneal
 El transporte de solutos a través de la membrana peritoneal se realiza
fundamentalmente en el peritoneo parietal. El visceral juega un papel
menor y un tercio de su superficie realmente no llega a estar en
contacto con el líquido dializante. La barrera fundamental para el
trasporte es la pared del capilar, el intersticio solo ofrece alguna
resistencia a los grandes solutos y el mesotelio no es realmente un
obstáculo.

 La membrana peritoneal se comporta como una membrana

semipermeable, por tanto deja pasar solutos hasta una determinado
tamaño. Las células y los solutos de gran tamaño, como las proteínas
no la atraviesan o lo hacen en mínima cantidad.

 Los dos mecanismos fundamentales por los que se lleva a cabo el

trasporte peritoneal son la difusión para los solutos y la ultrafiltración
para el agua.
Fisiología del transporte peritoneal
Comprende tres procesos que se efectúan
simultáneamente.
Difusión: se produce a favor de gradiente de
concentración de la sangre de los capilares al
líquido de diálisis, la difusión depende de
diferentes factores.
1.- El gradiente de concentración.
2.- Superficie peritoneal activa.
3.- Resistencia intrínseca de la membrana
peritoneal.
4.- Peso molecular del soluto en cuestión.
Ultrafiltración por osmosis: el agua pasa desde la
sangre hasta el liquido dializante, para ello se
introduce en el dializante un soluto que aumenta
la presión osmótica y trae agua desde la sangre.
Es muy conocido que el soluto mas utilizado
hasta ahora ha sido la glucosa, que tiene el
inconveniente (entre otros) de que su tamaño es
pequeño y, por tanto, difunde hacia la sangre,
pudiendo llegar a equilibrar su concentración a
ambos lados de la membrana. En ese momento
dejará de producirse ultrafiltración y cesará la
extracción de agua.
Soluciones de Diálisis
Peritoneal
Los líquidos de DP convencionales son Incompatibles por:

 Elevada concentración de glucosa

 Elevada concentración de lactato
 pH bajo
 Osmolaridad elevada
 Presencia de PDG (esterilización por calor)
 Formación de AGEPs (glicación de proteínas)
 REQUERIMIENTOS DE UN LÍQUIDO IDEAL

 Osmolaridad y pH fisiológicos
 Carecer de toxicidad peritoneal o sistémica
 No provocar trastornos bioquímicos, metabólicos, inflamatorios
 No inhibir los mecanismos de defensa local

 Nula o lenta y mínima absorción del agente osmótico

 Capacidad de ultrafiltrar agua y depurar toxinas urémicas
 Aportar nutrientes y electrólitos en caso de necesidad
 Corregir el equilibrio ácido-base

 Fácil fabricación y bajo costo

 El proceso de esterilización no produzca productos tóxicos
 Mantenga la estabilidad durante el almacenamiento
Líquidos de Diálisis Peritoneal
Bolsas de 1,5, 2, 2,25, 2,5 y 3 litros

Llevan 100 ml de más

(para el “lavado antes de la infusión”)

Concentración de glucosa:
Etiquetadas: 1,5 % 2,5 % 4,25 %
Contenido real: 1,36 % 2,27 % 3,86 %

Osmolaridad: 345 395 484

(en mOsm/l)
Fórmula Estándar

Componente Concentraciones

Sodio 132,0 mEq/l

Potasio 0,0
Magnesio 1,5 mEq/l
Calcio 2,5 - 3,5 mEq/l
(1,25 - 1,75 mmol/l)
Cloro 95 - 102 mEq/l
Lactato 35 - 40 mEq/l
Soluciones Convencionales (Glucosa)
(Glucosa

Alteraciones de la viablilidad y
funcionalidad de las células
peritoneales
Cambios morfológicos y
funcionales en la membrana a
mediano plazo

*Excelente agente osmótico

*Relativamente segura y
asequible
*Fácil manufactura
*Estabilidad durante el
almacenamiento
*Bajo costo

Más utilizadas en la actualidad

La glucosa amiga o enemiga?

Ventajas:
 Excelente agente osmótico
 Nos resulta muy familiar
 Relativamente segura y asequible
 Aporta calorías

Desventajas:
 Predispone a la hiperglucemia y dislipemia
 Facilita la obesidad
 A largo plazo lesiona la membrana peritoneal
Nuevos líquidos

 Líquidos para DP con aminoácidos

 Líquidos para DP con icodextrina

 Líquidos para DP con bicarbonato

 Solución para DP con Icodextrina

 Polímero de la glucosa ( hidrólisis almidón)

 El líquido es isoosmolar con el plasma
 pH de 5,2 – 5,6
 Perfil de UF  glucosa al 3,86 %
 Ideal para períodos largos de permanencia
 Muy útil en altos transportadores y en peritonitis
 Reduce las anomalías lipídicas del uso de glucosa
Contenido de las soluciones a base de
aminoácidos.

Desventajas:

•Ultrafiltración es la misma que con solución estándar de 1.5%

•Usa lactato

•Incremento en los productos nitrogenados en sangre

•Dificultad en la esterilización cuando se combina con glucosa

Solución para DP con aminoácidos
 Aporta un suplemento de aminoácidos
 Remplaza la pérdida de AA y proteínas
 Mejora el patrón plasmático de aminoácidos
 Mejora el balance nitrogenado
 Mejora el estado de nutrición
 Evita los efectos indeseables de la glucosa
 Mejora la biocompatibilidad
 Líquido para DP con Bicarbonato

 No produce dolor a la infusión

 El pH del líquido es más fisiológico
 Disminuye la producción de PDGs y AGEPs
 No tiene efectos nocivos sobre el mesotelio
peritoneal y leucocitos
 En bolsas con doble compartimento
 Las concentraciones de carnitina comprendidas
entre alrededor del 0,02 yel 0,5% p/v son
adecuadas para preparar una solución para la
diálisis peritoneal más biocompatible que protege al
peritoneo contra los efectos tóxicos causados por el
uso continuo de soluciones para diálisis peritoneal,
en particular aquellas quecontienen glucosa como
agente osmótico. Una forma de realización
particularmente preferida es una solución para
diálisis peritoneal que contiene carnitina, glucosa y
xilitol.
Biocompatibilidad de las Soluciones de DP

Efecto protector sobre el Las concentraciones de

peritoneo de la L-carnitina y carnitina comprendidas
sus derivados de alcanoílo entre alrededor del 0,02
inferior, tanto en la forma de yel 0,5% p/v son
sales internas o adecuadas para preparar
farmacéuticamente una solución para la
aceptables. diálisis peritoneal más
biocompatible que
protege al peritoneo
contra los efectos tóxicos
causados por el uso
continuo de soluciones
para diálisis peritoneal,
en particular aquellas
que contienen glucosa
como agente osmótico.