Tobillo

La unión de la pierna y el pie a la altura de la

articulación del tobillo asegura la transmisión de
las fuerzas ejercidas sobre el miembro inferior en
posición vertical y durante la locomoción

Anatomía • Articulación del tobillo esta conformada por 3

articulaciones
1. Articulación tibioperonea-astragalina
2. Articulaciones subastragalinas (anterior y
posterior)
ARTICULACIÓN TIBIOPERONEO-
ASTRAGALINA
 Mortaja Tibia

Peroné
ARTICULACIÓN
TIBIOPERONEO-
ASTRAGALINA
Tróclea

Superficies articulares
Polea astragalina
 Cápsula articular
• Toma inserción en la proximidades de las superficies articulares

• Clasificada como una trocleartrosis y tendrá solo un eje de movimiento a

través del cual realizará la flexo-extensión; en consecuencia los refuerzos
ligamentosos se sitúan a los lados en su mayoría
 Ligamento lateral externo
• Origen en el maléolo peroneo y se divide en tres:
• Haz peroneoastragalino anterior, termina en cuello del astrágalo
• Haz peroneocalcaneo, insertándose en cara posteroexterna calcáneo
• Haz peroneoastragalino posterior, finaliza en parte posteroexterna del astrágalo.

• Este ligamento en su conjunto limita la inversión; los esguinces de tobillo se deben

generalmente a una hiperinversión del pie.
ARTICULACIONES SUBASTRAGALINAS

• Las articulaciones astragalocalcaneas anterior y

posterior más el ligamento interóseo forman un
todo designado como articulación subastragalina
• Ligamento interóseo o ligamento en
seto ocupa el seno del tarso; el seno no es mas
que la superposición de dos ranuras, una del
astrágalo y otra del calcáneo, y por ella discurre
el ligamento manteniendo a ambos huesos
firmemente unidos y que se muevan al unísono.
 Traumatismos del Tobillo
• Estructura ósea
• Tibiotarsiana
• Articulaciones del pie
• Subastragalina
• Mediotarsiana
• Tarso-metatarsiana o de Lisfranc
• Metasofalángica
• Interfalángicas proximales
• Interfalángicas distales
 Traumatismos del Tobillo
• Ejes
• Eje tibioastragalino en relación con eje de la rodilla con rotación externa de 20º a 30º,
dado por la rotación medial de la tibia y por la rotación lateral de 15º del astrágalo en
relación a su propio eje
• Ligamentos
• Articulación unida por una sinovial y su cápsula respectiva, reforzada por dos grupos de
ligamentos, externo e interno o colateral y medial respectivamente
• Estos ligamentos proporcionan estabilidad a la articulación
 Grupo externo o colateral
• Denominado ligamento lateral
externo, viene desde punta del
peroné hacia el retropié
• Formado por tres fascículos de
adelante atrás
• Fascículo anterior, se lesiona
frecuentemente en esguinces
• Fascículo medio o ligamento
peroneocalcáneo
• Fascículo posterior o ligamento
peroneoastragalino posterior
Grupo interno o medial
• Conocido como ligamento
deltoideo o lateral interno, actúa
sobre cara interna del tobillo
como cincho, formado por dos
planos
• Fascículo profundo tibio-
astragalino
• Fascículo superficial que une la
punta del maléolo medial al
astrágalo y al calcáneo en forma
de ancho abanico fibroso
 Músculos
Músculos de la región posterior son flexores plantares
Gemelos (externo e interno), soleo, plantar delgado, poplíteo, flexor largo del dedo gordo, flexor común de los
dedos y tibial posterior

Músculos externos

Peróneo lateral largo y el peróneo lateral corto, responsables de la pronación

Músculos anteriores
Tibial anterior, extensor largo del dedo gordo y
Producen extensión del pie o dorsiflexión
extensor común de los dedos
 Movimientos
Movimiento principal es la báscula del astrágalo en plano sagital
• Si se considera como punto fijo a este hueso, los movimientos son plantar y flexión dorsal, que
lleva a posición de equino o de talus respectivamente
En plano frontal el movimiento lateral del astrágalo es de pocos grados
hacia afuera y casi nula hacia adentro

Movimiento de supinación del pie se hace casi totalmente en el tobillo.

• Lleva la planta del pie hacia adentro y hacia arriba
• Se conoce como movimiento de inversión
El movimiento de pronación no se hace a nivel del tobillo, se hace en la
articulación subastragalina
• Lleva la planta del pie hacia afuera y hacia abajo, el borde medial del pie hacia abajo
• Se le conoce como movimiento de eversión
Los movimientos de aducción y de abducción llevan la punta del pie hacia
adentro y afuera respectivamente
 El equino, se debe a la El talo, se produce por La supinación: es el La pronación: es el La abducción, lleva punta
flexión plantar: Lleva los flexión dorsal: lleva los movimiento que lleva la movimiento que lleva la de los dedos del pie hacia
dedos del pie hacia abajo dedos del pie hacia arriba planta del pie hacia adentro planta del pie hacia fuera afuera

La aducción, lleva las La inversión, combinación La eversión, combinación

El valgo, combinación de El varo, relación entre
puntas de los dedos hacia del equino aducción y del talo, abducción y
abducción y pronación aducción y supinación
adentro supinación pronación
Generalidades
• Traumatismos del tobillo son muy comunes especialmente en
deportistas y en la población en general
• Estos son los esguinces, luxaciones, fracturas y luxo fracturas
• Es necesario conocer bien los fundamentos de la anatomía
para identificar las lesiones
• Las lesiones comprometen sus estructuras blandas u óseas y
no siempre son aisladas
• La magnitud aparentemente mayor o menor del traumatismo
y sus manifestaciones clínicas no siempre guardan relación
directa con la gravedad de los daños sufridos
 Concepto
o Es la lesión producida por flexión forzada del tobillo con el pie, en la
mayoría de veces en supinación que ocasiona distensión o rotura del
complejo cápsuloligamentoso lateral y compresión de la cara medial
del tobillo

Esguince del Etiología

o Se observan en caídas sobre el pie en posición indicada, también se
generan en otros mecanismos (pronación y abducción del pie)

tobillo o Mecanismo

entorsis  Directo
 Es excepcional
 Indirecto
 Es común, la persona camina a paso normal, rápido o en
carrera y da un resbalón, el pie se sitúa mal y es obligado a
adoptar una posición inusual, consecuentemente hay pérdida de
equilibrio y el peso del cuerpo se concentra sobre el tobillo,
dañando ligamentos y estructuras óseas
Anatomía patológica
 El daño más frecuente es a nivel del ligamento colateral
 La mayoría de lesiones son producidas por traumatismos de energía mediana, persona cae
con apoyo del pie y tobillo en posición de flexión en varo, seguida de supinación forzada y
posición de equino y aducción
 Si el conflicto es importante se acompaña con fractura del malélo peróneo
 El fascículo anterior del ligamento colateral es el más afectado, el daño puede variar desde la
simple distensión hasta la rotura
 El ligamento medial, se lesiona con poca frecuencia porque el esfuerzo en pronación-
abducción es raro, más bien produce fractura del maléolo lateral y posible fractura de la base
del maléolo medial originando la llamada fractura “bimaleolar”.
 Según la violencia del accidente y el mecanismo se asociarán otras lesiones como:
o Avulsiones de la base del 5º metatarsiano
o Fracturas condrales
o Fracturas de maléolos del nervio peróneo superficial
 Diagnóstico
Es necesario un diagnóstico clínico correcto sustentado en el examen físico
básico destacando:

• El estudio de la movilidad pasiva, estabilidad de la articulación, búsqueda de puntos

dolorosos, para determinar:
• Identificar el grupo ligamentoso afectado
• Definir cual es el grado de lesión: I, II, III
• Determinar existencias
 Síntomas
• El interrogatorio hará énfasis en el mecanismo de la lesión

• El dolor se presenta moderado a intenso, puede desencadenar estado lipotímico de la persona

• Sensación de chasquido, indica fractura de los maléolos

• En caso de daño de la sindesmosis, el dolor se intensifica notablemente cuando se palpa la cara

anterolateral del tobillo, sobre los ligamentos de los dos lados

• Incapacidad funcional o disfunción está presente.

 Signos
• Al inspeccionar se determinará

• Presencia de edema de rápida evolución

• Equimosis en territorio del grupo ligamentoso afectado, comienza en las primeras horas y puede extenderse a todo el tobillo
• Palpación permite localización del dolor a nivel de los maléolos, determinar si está focalizado a nivel del grupo interno o
externo
• Desplazamientos anormales en las idferentes articulaciones mediante pruebas de “estrés” o dinámicas

• Se debe realizar las maniobras con el paciente acostado y relajado de ser posible

• Muchas veces son muy dolorosas y el paciente no tolera el examen,

 Esguince grado I
• Distensión acompañada de desgarros parciales, articulación estable a pruebas de
estrés

• Utilizar maniobra de estrés (de tensión) para provocar el signo del “cajón anterior” e
investigar desplazamiento del astrágalo
• Se sujeta con una mano el extremo distal de la pierna, la otra mano tracciona el talón hacia
delante. Desplazamiento superior a 10mm sugiere ruptura ligamentosa
 Se produce en movimiento forzado de supinación,
aducción y cierto grado de equino

Lesión compromete el fascículo anterior

Lesión del peroneoastragalino

El examen físico evidencia dolor y equimosis en el

grupo trayecto del ligamento

externo - Edema en regiones pre y submaleolar externas

Ligamento La laxtiud subyacente al daño es determinada con lo

siguiente
colateral • Realización de maniobra de estrés (de tensión) para obtener el “signo
del bostezo”, se realiza sujetando con la mano el extremo distal de la
pierna y con la otra se realiza báscula medial del talón ( movimiento de
inclinación interna con supinación forzada). Se produce apertura de la
interlinea articular lateral y si ésta es igual o superior a 15º corresponde
a lesión ligamentosa
 Lesión del grupo interno o medial
• Lesiones poco frecuentes, asociadas a fracturas de peroné
• Al interrogar se sabrá que el mecanismo es diferente, el paciente indicará si su pie sufrió
pronación y eversión
• En el examen físico la equimosis es casi siempre de localización interna
• La radiografía en incidencia AP y lateral son necesarias para excluir presencia de fractura
• Se debe el “signo del bostezo” y comprobar si existe deslizamiento anormal
• Se hará con báscula del talón de dentro hacia afuera
• El dolor se incrementará cuando se realiza la maniobra de eversión del pie
• Se encontrará separación de la interliea articular medial igual o superior a 15º por daño de ligamento
 Diagnóstico diferencial

Esguince de la
Esguince de la Con la
Luxación de articulación Fractura del 5º
articulación medio- ruptura de la
tendones peróneos subastragalina o metatarsiano
tarsiana sindesmosis
periastragalina

• Es muy rara • Clínicamente en las • El edema es más • Se produce en su • El edema no es muy

• Signología es etapas iniciales son bajo que el nivel del base manifestó
preferentemente de difícil diagnóstico tobillo, hay dolor • El dolor se focaliza • El dolor se localiza
retromaleolar • Se asocia con el • Las maniobras de en el borde lateral delante del peroné al
• Se observan esguince de tobillo y palpación y del pie hacer presión
tendones luxados se le confunde con exploración • El edema y la manual sobre la tibia
muy claros en etapa esta lesión provocan dolor en el quimosis se sitúan y el peroné
subaguda o crónica pie alrededor del
cuando el edema ha metatarsiano
desaparecido
 Tratamiento
Tratamiento de emergencia de esguince grado I y
II

Tratamiento
Procedimiento Inmovilización
definitivo
El paciente decide
Contención el tipo de
Administrar inmovilización
Reposo con la Blanda con Inmovilización que puede ser Rehabilitación
analgésicos por que prefiere, el
extremidad vendaje elástico mediante rígida, con física al terminar
vía venosa o uso de muletas
los 21 días
elevada compresivo ortesis férula de yeso o proporciona más
muscular
fibra de vidrio libertad de
desplazamiento

Tratamiento de
emergencia
• Procedimiento
• Administrar analgesia
por vía parenteral
• Aplicar hielo local
• Inmovilizar con férula
de yeso
• Emplear dispositivo
prefabricado de
sujeción
• Marcha sin apoyo y
uso de muletas de axila
• Realizar
fortalecimiento global
de las extremidades
Esguince grado III
Tratamiento definitivo
Evolución
• Ortopédico
• En pacientes que presentaron
• En esguince grado III, la
edema mínimo, se mantiene laxitud permanente lleva
inmovilización inicial por el a inestabilidad crónica
tiempo indicado (21 días), si el de la articulación y
edema fue muy manifestó se secundariamente a la
retirará la férula desde los 12 artrosis
hasta los 15 días, si se sustituye
• Se caracteriza por
por bota de yeso se debe
completar los 21 días. esguinces a repetición
y articulación dolorosa
• Quirúrgico
• Reestablecer anatomía y • No se excluye
recuperar ligamentos rotos complicación con
• Se recomienda cuando persiste trastornos vasomotres
inestabilidad crónica (algodistrofia) de
ligamentosa del tobillo, con difícil tratamiento
dolor casi permanente y
tendencia a esguinces repetidos
Esguince de la
sindesmosis
 Disrupción de los ligamentos de
la sindesmosis tibiopereonea
distal, de etología traumática que
provoca separación anormal del
peroné en relación con la tibia

Anatomía
Etiología Mecanismo Diagnóstico Imagenología
patológica

Deportistas y Dolor presente “Prueba de Radiografía en

corresponde al Distensión de compresión” plano
Directo Indirecto ligamentos de a nivel
1% de los anteromedial comprimiendo anteroposterior
esguinces de sindesmosis por peroné contra no siempre
posición de del tobillo,
tobillo en edema sobre tibia por advierte
general abducción y encima de parte separación
dorsiflexión forzados, trayecto del
Separación de ligamento media de la tibioperonea,
Caídas sobre el con separación de los pantorrilla pero si se puede
peroné y tibia deltoideo
pie en mala dos elementos óseos ver subluxación
por
posición y luxación lateral del lateral del
traumatismos
astrágalo astrágalo
 Esguince sin Diástasis
• Tratamiento de emergencia
• Procedimiento
• Aplicar hielo local para los dos primeros días
• Hacer vendaje elástico al tobillo en 8 de guarismo durante 21-30 días
• Inmovilizar con ortesis es también una indicación
• Marcha sin apoyo por un período de dos o tres semanas, hasta que haya desaparecido el
edema y el dolor
• Indicar la práctica de rehabilitación física
 Ruptura de la sindesmosis
• Tratamiento de emergencia

• Previamente y en forma transitoria se aplica hielo local hasta preparar lo necesario para inmovilización
• Se realiza a título antiálgico con férula posterolateral de yeso u ortesis
• Tratamiento definitivo es quirúrgico mediante un procedimiento sencillo, que consiste en pasar un tornillo
de compresión para esponjosa que aproxime el peroné a la tibia

• Evolución

• Se trata de lesiones que evolucionan generalmente bien

• Si la diástasis no se diagnosticó y no se trató correctamente la artrosis es secuela frecuente, asociada a
inestabilidad del tobillo
 Luxación de la articulación del tobillo
• Concepto
• Desplazamiento permanente del astrágalo producido por traumatismo importante
• Etiología
• Considera que traumatismos de tobillo corresponden al 3% y 12 % de pacientes atendidos, la luxación de
astrágalo es rara.
• Se producen por actitudes forzadas del pie en las caídas de gran altura y en los grandes accidentes de
tránsito
• Mecanismo
• Directo
• Impacto sobre articulación
• Indirecto
• Luxación posterior del astrágalo se produce por acción de grados progresivos de fuerzas de inversión del pie en
posición de equino
• Cuando existe rotura concomitante de los ligamentos laterales y tibioperoneos se producirá la luxación total o
enucleación del astrágalo, este adopta posición totalmente anormal
• Anatomía patológica
• Luxación del astrágalo hacia la región posterior
• No se acompaña de fractura de maléolos, se considera luxación pura
• Luxación total del astrágalo o enucleación
• Por acción violenta con el pie en supinación y flexión plantar del pie, dando ruptura del ligamento interóseo
astragalocalcaneo y del ligamento del grupo lateral
• Diagnóstico
• Gran edema y dolor intenso, impiden examen físico a profundidad
• En caso de enucleación del astrágalo se observa actitud patológica del pie con desplazamiento hacia
región medial con relación a la pierna
• En caso de luxación posterior se observa articulación bloqueada en equino forzada
• Imaginología
• Radiografía simple en posición antero-posterior y lateral es suficiente para determinar tipo de luxación
• Tomografía axial computarizada es necesaria para determinar el emplazamiento de los fragmentos en
caso de fractura
 • Tratamiento de emergencia
• Procedimientos
• Administrar analgésicos por vía parenteral
• Proceder a reducción del astrágalo bajo anestesia general
• Realizar tracción axial fuerte y sostenida mediante apoyo manual
sobre el talón o antepié realizando movimiento del pie en sentido
Luxación inverso al desplazamiento sufrido
• Proceder a inmovilización acorde a las siguientes disyuntivas
posterior • 1.- si el edema es importante aplicar férula posterolateral
confeccionada bajo la rodilla y hasta cerca de articulaciones
metatarsofalángicas – inmovilización 12 a 15 días
del • 2.- Si el edema es moderado aplicar desde el inicio bota
enyesada o fibra de vidrio de la misma longitud –

astrágalo inmovilización 30 días

• Tratamiento definitivo
• Durante este tiempo el paciente puede caminar ayudado de muletas,
sin apoyo del miembro afectado
• Debe realizar ejercicios isométricos de cuádriceps y gastrocnemios
• Una vez terminada la inmovilización continuar con rehabilitación
física e iniciar la marcha con apoyo gradual
 Luxación total del astrágalo
• Tratamiento de emergencia
• Administrar analgésicos por vía parenteral
• Administrar anestesia general asociada con relajación suficiente
• Maniobras se basan en mismos principios y la de reducción es la misma que la anterior
• Por edema y daño de piel, inmovilización se realiza sistemáticamente con férula de yeso posterolateral debajo de la rodilla y hasta
cerca de articulaciones metatarsofalángicas - inmovilización de 12 a 15 días
• Tratamiento definitivo
• Herida o estado de piel debe revisarse con intervalos necesarios
• Isquemia que genera tracción de piel en caso de luxación total del astrágalo, puede producir pérdida cutánea
• Una vez reducida tumefacción se reduce – desaparece, se confecciona bota de yeso corta o de fibra de vidrio por 15 días más
• Paciente debe caminar sin apoyo del miembro afectado con ayuda de muletas
• Evolución
• En luxación posterior la evolución es favorable
• Necrosis avascular del cuerpo del astrágalo, puede recuperarse posteriormente
• En evolución hay posibilidad de artrosis, caracterizada por presencia de dolor que se exacerba en la marcha
 Fracturas de la articulación
del tobillo
• Fracturas biomaleolares
• Fractura del maléolo lateral
• Fractura del maléolo medial
• Fracturas del pilón tibial
 Generalidades
• Esta articulación es considerada como “pinza”, se conforma por maléolos
peroneo y tibial cuya integridad provee una correcta función
• Se suma la zona conocida como pilón tibial o pilar, esta última corresponde a
la porción de la epífisis
• El borde posterior de la epífisis distal a nivel del plafón es muy prominente
llamada “tercer maléolo”
• Con métodos ortopédicos se obtienen excelentes resultados pero
procedimientos deben ser de alta precisión
 Tratamiento de las fracturas no desplazadas y estables, así como de las
fracturas desplazadas e inestables
• Concepto
• Es fractura de los maléolos medial y lateral asociada a daño del complejo
capsuloligamentario propio
• Etiología
• Prevalencia de los traumatismos de tobillo en los deportistas jóvenes
• Antes de los 50 años son más frecuentes en el sexo masculino que el
femenino, después de ello es mayor en mujeres especialmente adultas
mayores
Fracturas • Obesidad es factor de riesgo
• Mecanismo
bimaleolares • Directo
• Poco frecuente, sin embargo el impacto sobre el tobillo puede
producirse en grandes accidentes de tránsito o caída de objetos pesados
sobre esta región
• Indirecto
• Se producen generalmente por caídas o traumatismos que tuercen el
tobillo ene l momento del apoyo con el pie bloqueado y el cuerpo en
movimiento
• Anatomía patológica
• Fracturas del tobillo se producen por combinación de factores de
supinación, pronación, aducción, abducción y rotación, creando patrones
de fractura que han originado clasificaciones con diferentes enfoques
 Clasificación
• Tenemos clasificación de:
• Willenger y Weber.- basado en características de la fractura del maléolo peróneo
• Clasificación de Laugen-Hansen.- enfoca el mecanismo de acción de la fractura
• Wiles Adams.- toma en cuenta daños anatómicos

• Clasificación de Weber es considerada la más simple ya que relaciona el tipo de fractura con daños de
tejidos blandos especialmente sindesmosis y con funcionalidad de articulación, por ello tiene también
un valor pronóstico
• Weber A, es fractura del maléolo lateral por debajo de sindesmosis tibioiperonea, puede ser de una o dos
maléolos
• Weber B, puede ser a nivel de sindesmosis, dañándola parcial o totalmente, según sea el nivel de fractura
• Weber C, en donde encontramos fractura por encima de sindesmosis, con daño del ligamento tibioperoneo, y
parte de la membrana interósea dando origen a una luxación o subluxación completa de articulación tibiotalar
• Clasificación AO en resumen es la siguiente

• Traumatismos B1 • Fractura simple con

aislados hundimiento del
infrasindesmales. • Fractura aislada del peroné
Con sus subgrupos peroné, suprasindesmal. Con
hasta A transisdesmal. Tiene subgrupos hasta C
subgrupos hasta B

A1 C1
 Diagnóstico
• Síntomas
• Dolor intenso, paciente tiene sensación de crepitación ósea e inestabilidad del tobillo.
• Con inspección se observa equimosis y edema importantes. En primeras horas el edema permite
observar prominencias y depresiones de este tipo de luxofractura
• En observación de porción anterior se detecta una prominencia medial subcutánea correspondiente al
pilón tibial y depresión a nivel del sitio de fractura del peroné conocida como “signo del golpe de
hacha”: pie desplazado hacia fuera en posición de pronación
• Lateralmente se observa prominencia del pilón y salida hacia atrás del talón, correspondiente a
subluxación posterior y lateral del pie
• Con la palpación es necesario verificar el pulso pedio
• Signos
• Los que corresponden a fracturas en general
• Imaginología
• Solicitar radiografía del tobillo que involucre el tercio distal de la tibia y peroné en planos
anteroposterior y lateral
• Indispensable una toma oblicua si se quiere observar la unión tibio peronea
• Radiografías con “estrés” pueden ser necesarias para evaluar la estabilidad pero su procedimiento es
doloroso
• Ecografía es útil para aclarar el estado de los ligamentos, en ella se verá fácilmente le grado de
separación
• Tratamiento
• Para prevenir artrosis la reducción debe ser óptima, sobre todo en fracturas con compromiso de la
superficie articular para prevenir artrosis
• Realizar buena fijación en fracturas inestables que permita consolidación suficiente
• Tratar integralmente las lesiones tendinosas para estabilizar la articulación
• Prevenir rigidez del tobillo mediante la rehabilitación física hecha tempranamente
 Fracturas no desplazadas y estables
• Tratamiento de emergencia
• Procedimiento
• Aplicar analgesia por venosa o muscular
• Fracturas bimaleolares o “trimaleolares” no desplazadas y estables, si el edema es muy voluminoso, se inmovilizan con férula de yeso posterolateral
• Aplicar bota de yeso o fibra de vidrio, desde el inicio, si el edema es discreto. La longitud es la misma
• Inmovilización con ortesis es excelente opción
• Control inmediatamente después de la inmovilización y a los 3 días, 15 y 45 días
• Tratamiento definitivo
• Ortopédico (indicaciones)
• En pacientes con contraindicaciones para anestesia general
• En personas sobre 50 años de edad con osteoporosis
• En pacientes con estado precario y problemas de piel
• Ortopédico (indicaciones)
• Después de 12 – 15 días de tratamiento inicial pasar a bota yeso o fibra de vidrio si la inmovilización inicial se hizo conférula
• Control radiológico en el día del cambio de la férula de yeso a bota
• Inmovilización con dispositivo funcional (ortesis)
• Marcha sin apoyo del miembro lesionado con ayuda de muletas
• Total del tiempo de inmovilización de 4 a 6 semanas
• Al final del tratamiento retirar la bota y realizar rehabilitación física
• Si hay desplazamiento secundario se procederá quirúrgicamente
 Fracturas desplazadas e inestables

• Tratamiento de emergencia
• Procedimiento
• Administras analgesia por vía parenteral
• En necesidad de fijación interna la reducción debe hacerse lo más pronto posible
• Si es fractura expuesta tipo III, el paciente ingresa a quirófano inmediatamente para desbridamiento
• Es de dos tiempo
• Primer tiempo
• Evaluar el estado de la piel
• Administrar antitetánica
• Dar antibióticos
• Si el edema es importante aplicar férula de yeso posterolateral inguinopedica
• Reducción puesto el paciente decúbito dorsal, con pierna y pie colgando al borde de la mesa, con la rodilla a 90º de flexión. Se coloca una colchoneta
blanda por debajo del tercio distal del muslo del mismo lado para prevenir compresión en esta zona
• La reducción se hace mediante tracción manual suave del tobillo en sentido axial y al mismo tiempo hacia delante apoyándose sobre el retropié, hasta
alinear pie en relación con la tibia, se continúa con reducción presionando desde el lado medial del pie hacia el peroné y desde su posición de rotación
lateral que tiene, llevar el pie a rotación medial
• Segundo tiempo
• Completar bota yeso o de fibra de vidrio, desde el extremo distal de la pierna, cubrir tobillo y pie, hasta cerca de las articulaciones metatarsofalángicas
• Control radiológico en planos anteroposterior y lateral
• Tratamiento definitivo
• Cuando se utiliza yeso cilíndrico se debe vigilar muy de cerca la evolución del edema en las primeras horas
• A los 12-15 días el edema se reabsorbe y el yeso puede aflojarse y fractura desplazarse y se puede hacer cambio de yeso
• Inmovilización se mantiene por 9-10 semanas en total
• Control radiográfico a los 3 días de la reducción, luego cambio de yeso o de la fibra de vidrio ( a los 15 días) y después a los 30 días
• Si se observa consolidación suficiente radiológica se retira inmovilización y se autoriza rehabilitación con actividades propioceptivas
• Tratamiento quirúrgico
• Indicada la intervención quirúrgica si la fractura es inestable y desplazada y no es posible reducir o se produce desplazamiento secundario
• Complicaciones
• Inmediatas
• Tromboembolia en pacientes adultos o de tercera edad, se previene con anticoagulantes
• Infección si la intervención se realizó después de 8 horas sin uso previo de antibióticos
• Secundarias
• Tromboembolia
• Desplazamiento secundario de la fractura por aflojamiento del yeso
• Infección en caso de fracturas expuestas
• Tardías
• Dolor y rigidez residual
• Osteoporosis ( por desuso)
• Artrosis
• Complicaciones vasculares simpáticas o algodistrofia
• Formación de “callo vicioso” donde se altera la función mecánica de la marcha
• Pseudoartrosis
 Fractura del maléolo lateral
• Concepto
• Fractura de origen traumático del maléolo lateral, designado también con el nombre de maléolo externo o
peróneo
• Etiología
• Corresponde al 70% de las fracturas de tobillo
• Se observa en las caídas, accidentes deportivos, laborales y de tránsito
• En individuos de la tercera edad es frecuente
• Mecanismo
• Directo
• Contusión sobre le tobillo, mecanismo poco frecuente
• Indirecto
• Se produce por abducción o rotación extrema; el astrágalo gira fuertemente dentro de la pinza y
tuerce el maléolo externo hasta su fractura
• Anatomía Patológica
• La gran mayoría son simples, rara vez tiene lesiones asociadas
• No tienen desplazamiento o si está presente es mínimo, el trazo es espiroideo u oblicuo, puede asociarse con rotura
del ligamento deltoides y diástasis tibioperonea o fractura del maléolo medial (tibial)
• Diagnóstico
• Sintomatología tiene síntomas y signos comunes a lo descrito, equimosis, edema, deformación e incapacidad
funcional
• Estudio radiológico es indispensable, con incidencias anteroposterior y lateral, cuando clínicamente se sospecha lesión
de la sindesmosis asociada,
• Radiografía oblicua para valorar la unión tibioperona, tomografía para detectar grado de ensanchamiento
tibioperoneo
• Tratamiento de emergencia
• Procedimiento
• Aplicar analgesia por vía parenteral
• Para fracturas sin desplazamiento y sin lesión de ligamentos aplicar férula de yeso hasta por debajo de la rodilla, hasta
inmediatamente por encima de las articulaciones metatarsofalángicas
• Si es inestable, la férula será inguinopédica con flexión de rodilla 30º para disminuir tracción de los gastrocnemios, el pie se
sitúa en posición de flexión a 90º en relación al eje de la pierna
• Si el edema es poco manifestó aplicar yeso cilíndrico desde el inicio en la misma forma y con el pie en posición ya señalada
 Variedad Supransindesmal
• Tratamiento de emergencia
• Aliviar el dolor mediante analgésicos aplicados por vía venosa o muscular según el caso
• Inmovilizar con férula de yeso o de fibra de vidrio que comienza por debajo de la rodilla y termina a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas. El pie se coloca
en posición de flexión a los 90º
• Tratamiento definitivo
• Ortopédico
• Estudios publicados respaldas que el tratamiento no quirúrgico de las fracturas aisladas del peroné distal que no presentan signos clínicos o radiográficos
de lesión en el lado medial de la articulación dejan resultados satisfactorios en alrededor del 96% de estas fracturas tratadas con yesos y dispositivos de
sujeción
• Si se utilizó férula de yeso el primer día y el edema disminuye entre los 12 y 15 días se sustituye con yeso cilíndrico por debajo de la rodilla, hasta por
encima de las articulaciones metatarsofalángicas
• Pie en posición funcional es decir 90º de flexión en relación al eje de la pierne, el paciente no apoyará el pie por el tiempo de 30 días, ayudándose con
muletas
• Tratamiento quirúrgico
• Por daño en el ligamento anterior interóseo y la fractura del peroné se produce por encima de la sindesmosis, aquella puede situarse en cualquier nivel del peroné
• Se considera la intervención quirúrgica de la fractura para obtener reducción anatómica y tratar ligamentos acorde al grado de lesión, colocación de tornillo para
cerras diástasis es suficiente
 Variedad Transindesmal
• Tratamiento de emergencia
• Administrar un analgésicos por vía venosa o muscular
• El procedimiento es el mismo que el descrito en la variedad suprasindesmal
• Tratamiento definitivo
• Ortopédico
• Si la lesión es fractura espiroidea aislada del maléolo lateral sin desplazamiento o poco desplazamiento, la
modalidad más común, el tratamiento preferido es cerrado, técnica idéntica a la utilizada para fractura
suprasindesmal
• Tratamiento quirúrgico
• Esta indicado para fractura con desplazamiento importante, asociado a lesión de ligamentos y para fractura del
maléolo lateral
• Plan operatorio básico es fijación con placas y tornillo y la osteosíntesis del maléolo tibial
 Variedad Infrasindesmal
• Tratamiento de emergencia
• Procedimiento
• Si lesión es estable y sin desplazamiento el procedimiento es el mismo descrito para variedad suprasindesmal
• Si lesión es desplazada o inestable , la mayoría
• Tratamiento definitivo
• Ortopédico
• Para fractura sin desplazamiento, se inmoviliza y el tiempo de tratamiento es el mismo descrito para variedad suprasindesmal
• El paciente puede caminar sin apoyo del miembro afectado ayudándose con muletas
• Duración 10-12 semanas
• Tratamiento quirúrgico
• Indicado para fractura desplazada e inestable
• Se han usado bandas de tensión, empleo de placa y tornillos y tornillo de esponjosa centro medular de longitud suficiente aplicado en
sentido retrógrado
 • Concepto
• Fractura de etiología traumática que se produce en el maléolo medial
• Etiología
• Observado en caídas, y no necesariamente de altura pues es suficiente una mala posición
del pie en el momento de la caída
• Mecanismos
• Directo

Fractura •
•
Indirecto
Por impacto sobre la cara medial del tobillo

•
del maléolo
Por caídas en las que el pie se sitúa en posición de pronación forzada

• Anatomía patológica
• Fuerza realizada en posición indicada en cierto modo arranca el maléolo interno con

medial trazo de fractura habitualmente horizontal, pero también oblicuo y menos

frecuentemente vertical
• Maléolo se desplaza hacia abajo y adentro, puede acompañarse con rotura del ligamento
medial
• Diagnóstico
• Sintomatología se reduce a dolor tolerable, equimosis limitada y edema discreto
• Imagenología
• Estudio radiológico en dos planos, anteroposterior y lateral
• Tratamiento de emergencia
• Habitual administrar analgésico por vía parenteral
• Intentar mejorar posición del maléolo con presión manual hacia arriba desde su punta y colocar el pie en
discreta supinación
• Inmovilizar con férula de yeso posterolateral, por debajo de la rodilla y hasta muy cerca de las articulaciones
metatarsofalángicas
• Aplicar bota de yeso si el edema es mínimo o de fibra de vidrio
• Tratamiento definitivo
• Ortopédico
• Continuación del tratamiento realizado de emergencia
• Si la reducción se obtuvo se continua con la inmovilización
• Si se utilizó férula de yeso a los 12-15 días, la férula se cambia por bota de yeso o de fibra de vidrio por debajo de la
rodilla, e inmovilizar de 4 a 6 semanas

• Tratamiento quirúrgico
• Se recomienda emplear bandas de tensión, tornillo solo o tornillo y clavillo o si el fragmento es pequeño una
pequeña placa para prevenir la pseudoartrosis
 Fractura del pilón tibial
• Concepto
• Fractura con antecedente traumático que compromete epífisis distal de la tibia hasta por encima de
los maléolos
• Etiología
• Caídas de gran altura y sobre todo con báscula del cuerpo hacia delante o atrás impactan la cara
articular del pilón produciendo fracturas de índole diversa a veces un verdadero estallido de la epífisis
• Mecanismo
• Directo
• Es el más común, la caída produce impacto vertical sobre plafón tibial y este sobre el
astrágalo que resiste, produciendo trazos de fracturas diferentes según localización
• Indirecto
• Una fuerza que actúe sobre el pie en flexión forzada o en equino
• Anatomía Patológica
• Pueden ser marginales anterior, posterior o de los dos márgenes simultáneamente y metafisisarias con
irradiación a la superficie articular
• Clasificación
• Se agrupa como sigue. “una fractura tipo I es una fractura de rotura de la tibia distal sin alteraciones
importante de la superficie articular. En una fractura tipo II, los fragmentos articulares están desplazados y
en una fractura de tipo III los fragmentos están desplazados conminutos e impactados
• Diagnóstico
• Clínicamente presenta signos de síntomas comunes ya mencionados en los diferentes tipos de fracturas de
tobillo, sin embargo cabe mencionar que el edema y la deformación son muy voluminosos
• Imaginología
• Además de las radiografías convencionales anteroposterior y laterales se debe realizar otras anteroposterior
y lateral con el pie en rotación externa de 45º y en rotación interna de 30-60º
• TAC permite determinar emplazamiento de los fragmentos en la conminución, la resonancia magnética
permite identificar bien la lesión de la superficie articular
• Tratamiento de emergencia
• Procedimiento
• Está indicado sobre todo en el grupo I o si el fragmento articular no tiene desplazamientos
• Se le administra previamente analgesia por vía parenteral o sedación si es necesario
• Cuidados locales de la piel si hay herida
• Debido al gran edema se recomienda intentar hacer la reducción de los más importantes elementos desplazados, mediante tracción
manual sobre el talón y pulsar los fragmentos en sentido contrario del desplazamiento
• Inmovilizar con férula de yeso posterolateral inguinopédica y utilizar antibióticos si la evolución es de más de 8 horas
• Tratamiento definitivo
• Los grupos II y III son de tratamiento quirúrgico
• Ortopédico
• Grupo I.- si la lesión del pilón no excede del 30% de compromiso de la cara articular, la reducción cerrada se considera suficiente
• Se debe corregir desplazamientos no resueltos en la primera atención, la anestesia general debe ser una prioridad para obtener buenos
resultados
• Apoyarse en el talón y hacer tracción axial del extremo distal de la tibia, comprimir manualmente los fragmentos para reducirlos
• Inmovilizar la extremidad con férula de yeso hasta la proximidad de la ingle, a los 12-15 días se sustituye con bota de yeso o fibra de
vidrio por 6 semanas
• Tratamiento quirúrgico
• Indicado si hay compromiso en más de la tercera parte de la plataforma tibial, preferiblemente el tratamiento es quirúrgico
• Para los grupos II y III, el tratamiento es quirúrgico dentro del que se consideran varías técnicas: fijación interna, fijación externa o las dos
combinadas
• Complicaciones
• Inmediatas
• Infección en fracturas expuestas
• Tromboflebitis
• Secundarias
• Aflojamiento de la osteosíntesis
• Desplazamiento secundario
• Tardías
• Dolor permanente
• Osteoporosis
• Rigideces del tobillo
• Síndrome algodistrófico
• Pseudoartrosis
• Callo vicioso
• Pérdida del eje de la tibia
• Artrosis

• Evolución
• Favorable en lesiones del grupo I
• En otros grupos la evolución es compleja, requiere cuidados bien reglamentados y rehabilitación física cuidadosa asociada a actividades
propioceptivas