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Trabajo de parto

Caso clínico
Caso clínico
P: 15 años de edad, primigesta
 Residente en Zona rural con embarazo de 38 SDG
por ecografía de la semana 28
 FUM no confiable, sin controles prenatales, sin
otros paraclínicos diferentes a la ecografía realizada.
Caso clínico
MOTIVO DE CONSULTA
Consulta por cuadro de 4 h de evolución x presentar inicio
de actividad uterina aproximadamente 2 contracciones
c/10 min de 45 seg de duración, de moderada intensidad,
asociado a salida de tapón mucoso sanguinolento por
vagina , con movimientos fetales presentes, sin otras
perdidas vaginales.
Caso clínico
AP: patológicos, quirúrgicos, alérgicos negativos
AGO: M: 13 G:1 A:0 P:0 sin planificación, ciclos irregulares.
EF: Paciente en buenas condiciones generales, afebríl no disnea
FC: 74 FR: 16 PA: 110/70
Cardiopulmonar sin cambios
Abdomen: útero grávido AU: 33cm, con actividad uterina de
2 /10/40 segundos de buena intensidad, fetocardia de 135/
min, movimientos fetales presentes, longitudinal, cefálico,
dorso derecho.
Caso clínico 1
Genitales externos sanos,
TV: cérvix anterior, semiblando, longitud de 1cm, dilatación de
2 cm, cefálico, estación de -1, membranas integras, pelvis
ginecoide.
Extremidades: edema de miembros inferiores grado I.
Caso clínico 1
DIAGNÓSTICOS Y CONDUCTA
1. Embarazo de 38 semanas.
2. Trabajo de parto fase latente.
3. ARO por edad materna, ausencia de CPN, vive en zona
rural.

Se hospitaliza?...
Caso clínico 1
Cuándo hospitalizar una materna en TDP:
 Trabajo de parto activo: 2 o mas contracciones 10min
Al menos 2 de los siguientes: Borramiento completo
Dilatación mayor 3cm
Ruptura de membranas.
 No buena accesibilidad.
 Cicatriz uterina previa.
 Condición materna o fetal.
Caso clínico 1
Fase latente del trabajo de parto.
Contracciones uterinas regulares con cambios cervicales
iniciales ( longitud, consistencia y dilatación).
Difícil definir con exactitud.
Terminación: 60% 4cm y 90% 5 cm de dilatación.
Duración: nulíparas: 6.4 hs y multíparas: 4.8 hs.
Fase latente prolongada: nulíparas: >20 hs y
multíparas: >14 hs.
DX diferencial: falso trabajo de parto.
Caso clínico 1
Fase latente del trabajo de parto.
FR: fase latente prolongada
 Características del cérvix ( favorable o no).
 Variedades de posición anormal.( posterior, transversa)
 Analgesia epidural temprana.

Edad materna, peso al nacer, capacidad de la


pelvis y edad gestacional no son FR para fase
latente prolongada.
Caso clínico 1
La pte es hospitalizada a las 10 am, inicialmente se toman
los paraclinicos pertinentes.
BH, QS.
Se deja sin medicamentos.
1:00 pm Persiste con actividad uterina de 2/10/35 seg
de duración, moderada intensidad, fetocardia normal,
TV: Sin cambios con respecto a los del ingreso.
Caso clínico 1
Al día siguiente persiste con actividad uterina mas regular
3/10/35 segundos de duración, fetocardia normal
TV: cérvix anterior, longitud 1cm, dilatación 2-3 cm,
cefálico, estación de 0, membranas integras.

Fase latente Prolongada, qué se debe hacer?...


Caso clínico 1
Acciones en pacientes con FLP
Reevaluar el caso identificando anormalidades
Reposo terapéutico
Analgésicos parenteral : morfina 15 a 20 mg S.C o 10 mg IM.
85% despiertan en fase activa del T d P, 10% falso trabajo de
parto y 5% persiste con parto disfuncional.
Oxitocina: en 3 a 4 hrs pasa a fase activa
Amniotomía: No acorta la fase latente prolongada.
Cesárea: Solo por indicación Obstétrica
Caso clínico 1
Consecuencias de fase latente prolongada:
 Incrementa el riesgo de cesárea
 Anomalías de trabajo de parto posteriores
 Exposición a meconio
 Incremento en depresión neonatal e ingreso a
UCI.
Caso clínico 1
En la paciente se decide reforzar con oxitocina a
4mu/min, luego de 3 horas la paciente se encuentra
con actividad uterina intensa 4/10/45 seg de
duración, fetocardia de 135 min.
TV: cérvix anterior, dilatación de 5 cm, longitud de
0.5 cm, blando, cefálico, estación de mas uno,
membranas íntegras.

Trabajo de parto fase activa.


Que debo Evaluar en esta paciente??
Caso clínico 1
Evaluar las 3 P
Poder ( contracciones uterinas)
Generado por el musculo uterino.
Inspección, palpación, tocodinamometría,
3 a 5 contracciones en 10 minutos de buena intensidad y
mas de 45 seg de duración.
200 a 300 unidades montevideo
Fuerza máxima en mmhg x número de contracciones en
10 min.
Caso clínico 1
Evaluar las 3 P
Pasajero ( feto)
1. Tamaño fetal: clínicamente ó Ecografía
Macrosomía peso estimado mayor de 4.500 gr.
2. Situación: Eje longitudinal del feto con el eje
longitudinal del útero
Longitudinal, transverso u oblicuo.
3. Presentación
Caso clínico 1
4 .Actitud: posición de la cabeza con respecto a la
columna.
Flexión favorece encajamiento.
5. Variedad de posición: occipucio es la referencia.
6. Estación: menos 3 a mas 3, se toma con diámetro
biparietal, el paso en la pelvis es de 15 cm
7. Numero de fetos
8. Malformaciones fetales
Variedades de posición
Caso clínico 1
Evaluar las 3 P
Paso (pelvis): falsa y verdadera ( estrecha).
Diámetro transverso > 12 cm.
Diametro interespinoso > 10 cm
Caso clínico 1
Movimientos cardinales en la pelvis.

 Encajamiento: Paso de la parte fetal de mayor


longitud por el estrecho superior, no se ha encajado
completamente, corresponde a estación de 0.
 Descenso: Paso de la presentación por la pelvis
verdadera
Caso clínico 1
 Flexión: cabeza se acomoda a los cambios óseos y los
tejidos blandos del piso pélvico, esta flexión presenta el
diámetro suboccipitobregmatico diámetro menor (9.5cm)

 Rotación interna: variedad de posición occipito anteriores.

 Extensión: Nivel del introito curva de carus


 Rotación externa: restitución
 Expulsión. Resto de partes fetales.
Caso clínico 1
Cuidados en la madre
Control de signos vitales cada hora
Realizar partograma
Dieta ??
Hidratación: 250 cc hora ( disminuye tiempo t de p)
Vigilancia fetal cada 30 min ( FCF) durante un minuto y cada 5
minutos en expulsivo.
Profilaxis antibiótica: solo ptes indicadas

Nulíparas 1.2 cm /horas y multíparas 1.5 cm /hora


Partograma.
Caso clínico 1
Manejo agresivo: Partograma de una sola línea, tacto
vaginal cada 2 horas y uso de oxitocina si cruza la línea de
acción ó si no logra dilatar por lo menos 1 cm /hora. Se
incrementa oxitocina 6 mu/min cada 15 minutos
(40mu/min) y ruptura de membranas en trabajo de parto
activo.
Menor tasa de cesáreas y nacimiento 98% a las 12 hs.
Manejo expectante: partograma con Línea de alerta y
acción 4 hs a la derecha. Tacto vaginal cada 4 horas, si cruza
línea de alerta oxitocina y revisión cada 2 horas
Caso clínico 1
En la paciente se decidió manejo agresivo del trabajo de parto
activo.
2 horas después
EF: Paciente en mejores condiciones generales con actividad
uterina de 4/10/35seg buena intensidad
TV: Cérvix anterior ,dilatación de 6 cm, longitud de 0.5 cm
membranas integras, estación de mas 1.
Se realiza RAM LA claro, se incrementa el goteo de oxitocina a
10mu/min
Caso clínico 1
Amniotomía para acortar el trabajo de parto
Acorta el trabajo de parto 60 y 120 minutos
Tendencia al aumento en el número de cesáreas
APGAR < 7 a los 5 min mejor en amniotomia temprana
Amniotomia disminuye el uso de oxitocina
Caso clínico 1
Se beneficia de analgesia??
Puede ser IV o espinal
Espinal y peridural vs epidural
Incrementa el tiempo de trabajo de parto
Incrementa tasa de cesárea
Mejora sensación de dolor.
Se utiliza a necesidad.
Caso clínico 1
Como se hace la vigilancia fetal adecuada en el T de P

Monitoreo Electrónico Fetal Continuo ( CEFM)

Auscultación intermitente estructurada

Depende de los recursos y condición de la paciente.


Caso clínico 1
Indicaciones para CEFM
Materna Fetal T de P
HTA Embarazo múltiple Inducido
Diabetes RCIU Prolongado
Cardiopatía TPP Epidural
Anemia severa Presentación podálica Meconio
Hipertiroidismo Isoinmunización RH FCF anormal
Enfermedad renal sangrado en t d p
Principal beneficio disminución de convulsiones neonatales
Caso clínico 1
Auscultación intermitente estructurada

Bajo riesgo Alto riesgo

Fase activa 15 a 30 min 15 min


Segundo estado 5 a 15 min 5min
Caso clínico 1
Paciente en dilatación completa, estación de mas 2, fetocardia
normal, se pasa a sala de partos.
Suspender episiotomía de rutina
No realizar presión fúndica de rutina
La paciente presenta retención de hombros
Caso clínico 1
Se realiza alumbramiento activo, se obtuvo placenta completa y
en la revisión el canal del parto presentó desgarro grado III, el
cual se corrige sin complicaciones.

Se da de alta a las 24 hs sin complicaciones


Gracias