FINAL DE LA VIDA

Limitación del esfuerzo terapéutico

 RIESGO DE
MORIR

CONFLICTIVIDAD
MODALIDADES
AL FINAL DE LA
ASISTENCIALES
VIDA

FINAL DE LA
VIDA

PERMITIR MUERTE CON

MORIR TECNOLOGIA

DERECHO A
MORIR

EJES DE ESTUDIO
Conflictividad al final de la vida

• Varias razones para estos conflictos:

1. Expectativa de vida de la sociedad
2. Incorporación de alta tecnología en la medicina
3. Presencia de comorbilidades en los pacientes
4. El soporte vital como recurso terapéutico habitual
Conflictividad al final de la vida
Incorporación de alta tecnología a la Medicina
• Soporte vital:
• respiradores mecánicos
• oxigenación extracorpórea
• Diálisis
• terapéutica farmacológica vasopresora
• Quimioterapia
• antibióticos
• nutrición
• hidratación parenteral

•ACCION TERAPEUTICA
Conflictividad al final de la vida
Incorporación de alta tecnología a la Medicina

• Hastings Center

•“se considera soporte vital toda intervención médica,

técnica, procedimiento o medicación que se administra a
un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté
dicho tratamiento dirigido o no a la enfermedad de base
o al proceso biológico causal”
Los pacientes con riesgo de muerte

• Los pacientes graves con riesgo de muerte deben ser

categorizados según su situación clínica evolutiva
prescindiendo del tiempo de aparición de su
enfermedad (agudo o crónico) y de la etiología de la
misma.
• Critico
• Sin esperanza
• Terminal o muriente
• Moribundo o agonizante
Los pacientes con riesgo de muerte
• Estado crítico se define por la existencia actual o probable de una
alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas,
situación que compromete su supervivencia de no tomar
medidas activas sobre sus funciones vitales.
• Dos circunstancias:
• posibilidad de su reversibilidad si se aplican ciertas acciones
terapéuticas efectivas y rápidas (reversibilidad esperable)
• su presencia es un momento evolutivo probablemente
transitorio (transitoriedad posible)
Los pacientes con riesgo de muerte

• El paciente “sin esperanza” (hopelessly ill)

• El portador de una enfermedad de larga evolución (años)
pero finalmente letal que en su evolución sufre varios
episodios agudos, que no tratados conducen a la muerte,
pero que en el mejor de los casos una vez superados dejan al
paciente cada vez más cerca del final de su vida.
Los paciente con riesgo de muerte

• El paciente terminal o muriente

• Se refiere a una enfermedad letal.
• Solo a aquellos enfermos en quienes la experiencia indica que
debieran morir en un plazo relativamente corto de tiempo,
medido en días o semanas más que en meses o años.
Los paciente con riesgo de muerte

• El paciente moribundo o agonizante

• implica considerar muy cercana la presencia probable de la
muerte (acerca o alrededor de la muerte).
• Deterioro severo de los sistemas orgánicos por lo que la
muerte podría esperarse en el transcurso de horas.
 critico U.C.I.
crónico

terminal
domicilio
moribundo
fallecimiento
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• Estados Vegetativos
• Implica la existencia, pero con inexistencia de la percepción
de sí mismo y de su entorno.
• Persistente: después de un mes de transcurrido el evento pero no
implica irreversibilidad.
• Permanente: a este estado vegetativo (E.V.P.) denota irreversibilidad
tres meses después de una injuria no traumática y doce meses
después de una injuria traumática.
• Estado de conciencia mínima
• Mutismo akinético
• “Locked in” cuadriplejia y anártria
• No existe test o prueba que determine de forma absoluta su
presencia.
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• Estados Vegetativos
• criterio de muerte neocortical (high brain criterion)
• la lesión neurológica irreversible asentada en los centros superiores
existentes en la corteza cerebral
• indemnidad del tronco cerebral
• preservadas las funciones respiratoria y circulatoria
• La pérdida absoluta de las funciones cognoscitivas superiores
(conciencia, comunicación, afectividad, etc) definen la naturaleza y
condición humanas
• NO es la falla neurológica que regula la homeostasis de las funciones
vegetativas.
• Se abandona (high brain criterion) el sentido puramente biológico de la
vida
• Se priorizan los aspectos vinculados a la existencia de la conciencia,
afectividad y comunicación como expresión de la identidad de la
persona.
La muerte en la era tecnológica de la
medicina

• Estados irreversibles e irrecuperables. La muerte

intervenida.
• El paciente crítico
• superado la inminente amenaza de muerte
• Perdido su transitoriedad
• Mantenerse potencial reversibilidad para no caer en el riesgo del
encarnizamiento u obstinación terapéutica.
• Si el cuadro se torna irreversible las acciones médicas sobre el
soporte vital, en el sentido de su abstención o retiro, han
recibido el nombre amplio de límite en el esfuerzo terapéutico (L.E.T.).
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• Estados irreversibles e irrecuperables. La muerte intervenida.
• muerte intervenida cuando la abstención o retiro de algún método
de soporte vital en el transcurso de la asistencia médica se propone
como un límite en el tratamiento quedando vinculada dicha acción
con la producción de la muerte cardiorrespiratoria tradicional; estas
son practicas adistanásicas.
• La toma de decisión respecto de los métodos de soporte vital en
estos casos críticos y complejos implica fundamentalmente
establecer activamente un límite de la atención médica que significa
no aplicar un procedimiento o terapéutico o su retiro, si éste ya ha
sido comenzado.
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• Estados irreversibles e irrecuperables. La muerte
intervenida.
• La muerte en terapia intensiva está precedida, aproximadamente
en un 50% de los casos, por alguna de estas decisiones de
abstención (no actuar) o suspensión (dejar de actuar) del soporte
vital.
• La presunta equivalencia moral de ambas acciones (no actuar o
dejar de actuar) no es percibida por la mayoría de los miembros del
equipo de salud de las unidades de terapia intensiva y tampoco por
quienes no actúan en estas unidades.
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• Estados irreversibles e irrecuperables. La muerte
intervenida.
• La no utilización de un método de sostén vital se visualiza en
la práctica con una responsabilidad moral distinta al retiro de
un procedimiento ya iniciado.
• Si la indicación de un soporte vital ante una situación no
claramente reversible no es acompañada por la eventual
decisión de retirarlo ante su inefectividad, su mantenimiento
podría conducir al encarnizamiento terapéutico.
• La abstención por significar una menor carga moral puede
privar a algún paciente de cierta posibilidad de recuperación.
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• Estados irreversibles e irrecuperables. La muerte intervenida.
• un paciente incompetente, la toma de decisión médica deberá
guiarse según alguna de estas dos posibilidades:
• El juicio sustituto significaría actuar según los deseos del paciente si se
pudiera conocer cual sería la elección del mismo ya sea en una situación
determinada
• Los mejores intereses para el paciente se refiere en cambio a tener en
cuenta lo que se conceptúe que es lo mejor para la evolución del
paciente, prescindiendo de sus deseos personales si éstos no existieren.
• Siempre se deberá contar con el necesario consenso de la familia,
que para el médico es quienes cuidan al paciente, y en caso de
desacuerdo con el equipo médico la consulta con un comité de
ética.
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• El severo dilema ético que generan la toma de decisión en las
circunstancias que analizamos es un tema que le concierne a
toda la sociedad porque a pesar de que los hechos
transcurren en el escenario médico, todos estos temas le
pertenecen a la sociedad en su conjunto y no sólo respecto
del conocimiento de la verdad sino de su participación en la
toma de decisión
• “Dejar morir”
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• Conocer la verdad significa transmitir claramente el
concepto de la participación actual del acto médico, por
acción u omisión, en la llegada de la muerte.
• Las decisiones son:
• estrictamente médicas (futilidad fisiológica)
• Deben ser por la decisión del paciente actual o previa
(directivas anticipadas) la mayoría
• Por consenso con familiares o su representante.
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• El límite de atención mas frecuentemente acordado es la
abstención o suspensión de la asistencia hemodinámica
(infusión de vasopresores) y luego las decisiones sobre la
asistencia respiratoria que implican desde la abstención
hasta el retiro progresivo de la respiración mecánica
precedida generalmente por una disminución de la
ventilación y de las fracciones inspiradas de oxígeno
• En el E.V.P. (estado vegetativo permanente) plantea dos
circunstancias posibles:
• la decisión de no tratar alguna de las complicaciones (por ejemplo
una infección respiratoria) u otra patología que se asocie (cáncer,
abdomen agudo)
• suspender la alimentación y la hidratación enteral o parenteral, lo
que provoca la muerte por paro cardiocirculatorio en un lapso de
15 o 20 días.
Limitación del Esfuerzo Terapeutico
• R.C.P.
• Ingreso a U.C.I. o uso de Vasopresores
• Uso de antibióticos o No escalonamiento
• Hidratación y alimentación
• Soporte de Enfermería

• Traqueostomía y gastrostomía ???

 critico U.C.I.
crónico

terminal
moribundo
fallecimiento
L.E.T

critico fallecimiento

fallecimiento
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• Lo que no debe ocurrir es que toda esta decisión quede
en manos de los médicos.
• El principio de autonomía exige este esfuerzo por parte
de la sociedad porque el derecho de decidir de
usufructuar el progreso exige también la obligación y el
deber de compartir las consecuencias de la decisión.
• Porque incomprensiblemente se trasladan pacientes
irrecuperables a áreas de cuidado intensivo donde
pueden ser sometidos a procedimientos no indicados.
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• “La aplicación de procedimientos superfluos y excesivos y el
prolongado e innecesario mantenimiento de las funciones
vitales generan frecuentemente formas de muerte con
sufrimiento, aislamiento y desfiguración. El encarnizamiento
terapéutico, al que siempre se alude como ejemplo de
indignidad, es el resultado de un fenómeno cultural muy
complejo y multifactorial derivado de la excesiva aplicación
de procedimientos tecnológicos en la medicina, de las
desmesuradas expectativas de curación que se ha inculcado
en la sociedad, del requerimiento de preservar siempre la
vida biológica como un valor sagrado y de la ausencia de
una decisión médica unívoca que asuma la existencia de
límites en las acciones médicas.”
Las modalidades asistenciales existentes
para esta etapa de la vida
• Medicina clínica clasificación anatómico-estructural de sus
especialidades,
• El avance en el conocimiento de los mecanismos
fisiopatológicos y de la etiología torna cada vez más
dificultoso establecer la división y separación entre las
mismas.
• Es mas difícil con paciente que presentan mas de una
enfermedad requiere de la actitud inequívoca de un medico.
Las modalidades asistenciales existentes para
esta etapa de la vida
Imperativo
Tecnológico
Encarnizamiento
Muerte con
asilamiento
Sufrimiento
Desfiguración

Sacralidad
de la vida
Permitir morir
• “ El concepto de vida no el de muerte, es el que rige el
derecho a morir. Hemos vuelto al comienzo donde hallamos
el derecho a vivir como fuente de todos los derechos.
Correcta y plenamente entendido, incluye también el
derecho a morir.” Jonas
Aportes, inquietudes
Muchas Gracias
 Las modalidades asistenciales existentes
para esta etapa de la vida
• Medicina Critica
• La consideración de la vida, más allá de lo biológico
(presencia permanente de los signos vitales) debiera ser
considerada incluso antes del ingreso de un paciente a
terapia intensiva.
• La propuesta de un inadecuado ingreso en esta área puede
ser el comienzo de una situación muy difícil de revertir
Las modalidades asistenciales existentes
para esta etapa de la vida
• Medicina Critica
• La sociedad debe saber que el soporte vital como herramienta
esencial de la acción terapéutica en terapia intensiva puede
sostener la vida biológica por un tiempo muy prolongado en
cualquier paciente, pero su aplicación en una enfermedad
irreversible resulta un error médico y un acto inmoral.
• El soporte vital no llegó para cambiar la meta de la medicina, que
no es evitar la muerte sino promover el bienestar de las personas,
a través de la curación de la enfermedad, prevenirla cuando esto es
posible, y aliviar el dolor y el sufrimiento
Las modalidades asistenciales existentes
para esta etapa de la vida

• Medicina Paliativa
• Atención y cuidado del paciente portador de una enfermedad
incurable en todo el período que transcurre hasta su muerte.
• El equipo humano que integra un servicio de medicina
paliativa privilegia el carácter multidisplinario, respeta la
noción verdadera de un equipo de salud, atiende como
prioridad asistencial la supresión del dolor y el sufrimiento, y
finalmente ejerce la comunicación con el paciente y con su
entorno como estrategia fundamental de su accionar.
Las modalidades asistenciales existentes
para esta etapa de la vida
• Medicina Paliativa
• En principio el cuidado paliativo se ocupaba generalmente de los
pacientes portadores de una enfermedad oncológica avanzada cuya
evolución no permitía esperar curación o remisión alguna.
• Con el avance se implican enfermedades muy graves de un solo
órgano vital (insuficiencia cardíaca avanzada, EPOC, hepatopatías
crónicas) enfermedades degenerativas del SNC, ancianos con
fragilidad extrema, demencias, estados vegetativos y comas
prolongados.
• El trabajo se articula sistemáticamente de manera interdisciplinaria
con la participación de disciplinas cuyos contenidos se originan en
matrices y procederes diferentes (ciencias biológicas, ciencias
sociales, psicoanálisis), para superar el modelo médico hegemónico
tradicional y horizontalizar el valor de las opiniones creando una
mejor disposición para el encuentro con el paciente, su familia y las
otras disciplinas.
Las modalidades asistenciales existentes
para esta etapa de la vida

• Medicina Paliativa
• Entre los aportes que esta especialidad ha incorporado con
originalidad absoluta a la asistencia médica deben marcarse
el concepto de sufrimiento total y la metodología y definición
concreta del trabajo en equipo.
Las modalidades asistenciales existentes
para esta etapa de la vida
• Atención Domiciliaria
• Continuidad de la atención de dos grupos de pacientes:
• Aquellos con enfermedades avanzadas, incurables y progresivas, como
algunos casos de cáncer, patologías respiratorias y cardíacas,
neurológicas degenerativas
• Pacientes generalmente vulnerables pero con alguna patología aguda
sobreimpuesta, como los operados (en particular, de cadera), o que
padecen alguna afección ya diagnosticada y que requieren un cuidado y
tratamiento prolongado.
Las modalidades asistenciales existentes
para esta etapa de la vida
• Atención Domiciliaria
• En los pacientes terminales, se re-encuentra al domicilio como
lugar para la muerte, rodeados de los cuidados que necesitan en
contacto con las cosas ligadas a sus afectos y junto a su familia.
• Rescata para el final de la vida la plena vigencia de la relación
médico-paciente como el eslabón central de la asistencia clínica y
recuperar para este vínculo esencial la importancia y el peso que
tenía en la época en la cual la tecnología médica no se encontraba
tan desarrollada y cercana en la atención cotidiana.
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• La muerte ya no transcurre generalmente en el hogar y en
la cama habitual del paciente, éste no se encuentra
acompañado siempre por su familia, y no se la espera con
la naturalidad del fin de una vida.
• Alejada primariamente del domicilio, ahora también resulta
frecuentemente expulsada de las salas generales de
internación hacia las áreas de mayor complejidad.
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• Muerte hospitalaria:
• En una unidad asistencial de internación
• En soledad afectiva
• No se la vive como un fenómeno claro y evidente desde la
intimidad familiar
• Resulta un proceso monitoreado por expertos que exige el
aislamiento del muriente
• Provocan frecuentemente su desfiguración corporal
• No se conoce y cuantifica siempre su sufrimiento.
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• La espontaneidad y “naturalidad” de la muerte no tenía más alternativas que
las vinculadas con las distintas concepciones sobre el destino del alma y su
separación del cuerpo físico, y sólo se le adjudicaba una variable importancia
al cese de las funciones respiratoria (judíos, Maimónides) o circulatoria
(griegos) como expresión final de la misma.
• Actualmente, en cambio, la muerte constituye en sí
misma también una situación que exige un preciso
diagnóstico médico.
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• Ya no es más un evento terminal y espontáneo, es una
intervención médico-tecnológica.
• Esta medicalización de la muerte es simplemente el reverso
de la medicalización de la vida que impera en nuestra
sociedad.
• La muerte, que siempre nos pareció ajena por el temor a
asumirla, resulta ahora no un instante biológico claro y
puntual sino un proceso - que ya San Agustín definió filosóficamente "como
una permanente sustracción de la vida" -, que acontece
progresivamente en el tiempo y cuyo final preciso debe ser
acordado y convenido.
La muerte en la era tecnológica de la
medicina
• El conocimiento científico ha posibilitado logros en el
tratamiento y curación de muchas enfermedades
• El imperativo tecno-científico pretende anular el proceso de
envejecimiento, promete años de vida, y declara la
evitabilidád de la muerte.
• Año 2000 por la Dirección Ejecutiva del Human Genoma
Sciences, que define la muerte como un conjunto de
enfermedades previsibles
• Se genera una cultura de investigación imperativa y de
muerte siempre evitable, que es contraria a admitir que la
muerte también forma parte de la vida y que perderá su
sentido si la pierde la vida misma.
Aportes, inquietudes
Muchas Gracias
GRACIAS