APARATUL RESPIRATOR

ANAMNEZA
Vârsta

 La copii sunt frecvente infecţiile acute ale căilor respiratorii

superioare, care se transmit cu uşurinţă la cei ce frecventează
creşe, grădiniţe sau şcoli.
 La pubertate creşte incidenţa primo-infecţiei tuberculoase, care are
evoluţie mai gravă decât la adulţi.
 La adulţi se manifestă bronşita cronică, emfizemul pulmonar,
bronşiectazia, pneumoconiozele, iar la vârstnici are incidenţă mai
mare neoplasmul bronhopulmonar.
ANAMNEZA
SEXUL
 La sexul masculin sunt mai frecvente bronhopneumopatiile cronice
obstructive, bronşiectazia şi neoplasmul bronhopulmonar
 La sexul feminin se întâlnesc mai des astmul bronşic şi emboliile
pulmonare (datorită patologiei venoase mai frecvente)
ANTECEDENTELE HEREDOCOLATERALE
 Există o predispoziţie eredo-familială faţă de apariţia de afecţiuni
alergice ( inclusiv astm bronşic ), dar şi faţă de bronşita cronică şi
emfizemul pulmonar.
ANAMNEZA
ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE
 Depresia imunologică postvirală, prezenţa neoplaziilor, efectuarea
de tratamente imunosupresoare sau corticoterapia prelungită pot
contribui la reactivarea tuberculozei pulmonare.
 Prezenţa rujeolei sau a tusei convulsive la preşcolari poate fi
premisa declanşării unei bronhopneumonii.
 Prezenţa bronşiectaziei pote fi sugerată de episoade repetate de
pneumonie, cu aceeaşi localizare.
ANAMNEZA
 După resorbţia unui bloc pneumonic e indicată repetarea examinării
radiologice pulmonare +/- bronhoscopie (dacă este necesară),
pentru a exclude un posibil neoplasm bronhopulmonar, care prin
obstrucţie bronşică şi depresie imunologică favorizează apariţia
pneumoniilor.
 După tuberculoză pulmonară pot rămâne sechele fibroase, cauze
posibile de insuficienţă respiratorie ulterioară.
 Prin staza pe care o determină în circulaţia pulmonară, valvulopatiile
cordului stâng şi insuficienţa ventriculară stângă cronică, indiferent
de cauză, favorizează apariţia infecţiilor pulmonare.
 Diabetul zaharat favorizează apariţia şi agravează evoluţia infecţiilor
bronşice şi pulmonare, inclusiv a tuberculozei pulmonare.
ANAMNEZA
Condiţii de viaţă şi de muncă
CONDIŢII DE VIAŢĂ
 Prezenţa de alergeni (praf, pene, mucegaiuri, polen, etc) la domiciliu
sau la locul de muncă favorizează apariţia rinitelor alergice şi
declanşează crizele de astm bronşic alergic.
 Umezeala şi frigul din locuinţă, ca şi suprapopularea ei constituie,
frecvent, factori implicaţi în apariţia de infecţii respiratorii (uneori
chiar a tuberculozei pulmonare).
ANAMNEZA
Condiţii de viaţă şi de muncă

 Inhalarea de pulberi minerale sau organice la locul de muncă,

favorizează apariţia, în timp, a infecţiilor respiratorii repetate şi chiar
a pneumoconiozelor (pneumopatii interstiţiale fibrozante), care sunt,
frecvent, invalidante.
 Emfizemul pulmonar este mai frecvent la suflători în sticlă,
instrumentişti suflători, cântăreţi de operă sau la bucătari.
 Fumatul e implicat în patogeneza neoplasmului bronhopulmonar,
dar şi în apariţia bronşitelor acute şi cronice.
SIMPTOME
Durerea toracică
DUREREA ÎN AFECŢIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR
 Durerea pleurală se numeşte junghi.
 Are debut brusc, este circumscrisă, violentă, pongitivă, se
accentuează la respiraţie, tuse, râs, strănut, la presiune şi se
modifică în intensitate cu poziţia. Poate dura ore şi zile.
 Apare în perioada exsudatului fibrinos din pleurezie (pleurită) şi este
determinat de iritarea receptorilor dureroşi situaţi mai ales pe pleura
parietală, în timpul frecării foiţelor pleurale şi în numeroase boli care
produc interesare pleurală (pneumotorace, empiem pleural, infarct
pulmonar).
 În pleurita mediastinală junghiul e retrosternal, în cea interlobară -
scizural ( "în eşarfă" ), iar în cea diafragmatică e situat la baza
hemitoracelui şi iradiază în umăr şi în etajul superior al
abdomenului, simulând afecţiuni hepato-gastro-splenice.
SIMPTOME
Durerea toracică
DUREREA ÎN AFECŢIUNI EXTRARESPIRATORII
 Dureri retrosternale şi uneori precordiale există în angina pectorală
şi în infarctul miocardic acut şi pot preta la confuzie cu afecţiunile
respiratorii, mai ales atunci când lipseşte o parte din caracterele
cunoscute.
 In pericardita acută, uneori, durerea are caracter de junghi violent.

 In anevrismul disecant de aortă durerea poate fi situată retrosternal

difuz şi este violentă.
SIMPTOME
Durerea toracică

 In afecţiunile mediastinului (emfizem mediastinal, medistinite,

neoplasme cu această localizare) durerea e situată retrosternal difuz
şi iradiază în regiunea cervicală anterioară şi în braţe.
 In nevralgia intercostală durerea e situată de-a lungul spaţiilor
intercostale, iar palparea punctelor Valleix produce durere.
Afecţiunile coloanei vertebrale (spondiloză, spondilite, etc.) pot
produce dureri asemănătoare. În nevralgia frenică, la palpare, sunt
sensibile punctele frenice.
 Durerea în punct fix există în fisuri costale, osteite, etc. Este vie şi
se accentuează la tuse, efort şi la presiune digitală.
SIMPTOME
Dispneea

 Dispneea este un simptom care exprimă dificultatea respiratorie. Ea

este mai puţin specifică pentru patologia pulmonară faţă de durere
sau tuse, dar uneori exprimă mai precoce unele suferinţe pulmonare
sau extrapulmonare.
 Uneori, bolnavii nu pot oferi, anamnestic, informaţii corecte privind
tipul dispneei. De aceea, se impune ca prin inspecţie să se
stabilească ce timp respirator este afectat. In funcţie de acesta,
dispneea e inspiratorie, expiratorie sau mixtă.
SIMPTOME
Dispneea

 Bradipneea inspiratorie (cu scăderea frecvenţei respiratorii sub

valoarea normală de 16-18/minut) apare în obstrucţii incomplete ale
căilor respiratorii cu calibru mare, produse de compresiuni extrinseci
sau intrinseci.
Este însoţită de tiraj (depresia foselor supraclaviculare şi a spaţiilor
intercostale în inspir) şi de cornaj (stridor ) - zgomot cu tonalitate
înaltă produs în inspir.
Bolnavul stă în ortopnee, cu faţa crispată, anxioasă, inspiră profund,
rar şi prelungit.
Cauze: corpi străini inhalaţi, edem glotic, crup difteric, laringită
striduloasă, tumori laringiene, traheale, traumatisme laringiene,
conţinut gastric aspirat, guşă retrosternală, tumori mediastinale,
hipertrofie timică.
SIMPTOME
Dispneea

 Bradipneea expiratorie apare în obstacole situate la nivelul căilor

respiratorii inferioare.
Bolnavul se află în ortopnee, are expir prelungit, prin punerea în
tensiune a muşchilor expiratori (în mod normal expirul este un act
pasiv) şi zgomotos, şuierător ("wheezing" - zgomot asemănător
mieunatului de pisică).
Cauze : emfizemul pulmonar, astmul bronşic, bronşita cronică
obstructivă, bronşiolita.
SIMPTOME
Dispneea

 Polipnea există şi fiziologic (în timpul efortului fizic şi după emoţii) şi

în febră (prin creşterea necesităţilor metabolice ale organismului).
 Dispneea însoţită de polipnee se întâlneşte în
 afecţiunile pleuro-pulmonare care produc disfuncţie ventilatorie
restrictivă (pneumonii, bronhopneumonii, tumori bronho-
pulmonare, edem pulmonar, colecţii pleurale, infarct pulmonar,
etc.)
 afecţiuni toracice ce reduc amplitudinea mişcărilor respiratorii
(fracturi costale, paralizii ale muşchilor respiratori, nevralgii
intercostale, zona zoster toracică, dureri pleurale intense, etc.)
afecţiuni abdominale care ridică diafragmul
 intoxicaţia cu CO, anemii severe, boli cardiovasculare care
evoluează cu stază pulmonară prin insuficienţa inimii stângi,
hipertiroidism, acidoză metabolică.
SIMPTOME
Dispneea

 Dispneea mixtă este prezentă în afecţiuni pleuropulmonare grave şi

cardiovasculare (emfizem pulmonar, cord pulmonar cronic, uneori în
astmul bronşic).
SIMPTOME
Tusea
 Tusea este un act reflex aflat sub control voluntar, prin care
organismul reacţionează la variaţi excitanţi mecanici, fizici, chimici,
biochimici - inflamatori sau termici; ea poate surveni la persoane
sănătoase sau constituie un simptom sau semn al unei boli.
 Tusea constă într-o expiraţie bruscă, violentă, brutală, cu tendinţă
expulsivă, cu deschiderea bruscă a orificiului glotic (care se afla
închis), precedată de inspir profund; este însoţită de un zgomot, de
multe ori caracteristic.
SIMPTOME
Tusea
 In interpretarea tusei trebuie să ţinem cont de următoarele
caractere:
 circumstanţe de apariţie: spontan sau provocată de efort (tusea
"cardiacă" sau cea care însoţeşte criza de astm bronşic "de
efort", care apare la 5-10 min. după un efort fizic susţinut), emoţii,
ingestie alimentară (tuse intraprandială, în fistule eso-bronşice şi
postprandială în diverticuloza şi disfuncţia esofagiană), inhalarea
aerului rece (bronşita cronică, unele accese de astm bronşic),
schimbarea poziţiei (pleurezie, aşezarea în decubit dorsal - în
insuficienţa ventriculară stângă, ridicarea matinală din pat - în
bronşiectazie), episoade de instabilitate psiho-afectivă ;
SIMPTOME
Tusea
 orarul: matinal ("toaleta bronhiilor" în bronşiectazie, bronşită
cronică hipersecretantă sau abces pulmonar, când se irită
receptorii tusigeni prin curgerea secreţiilor), vesperal (în
tuberculoza pulmonară), nocturn (cardiopatii, adenoidită -
scurgerea secreţiilor prin faringe, datorită refluxului conţinutului
gastric, în cadrul accesului de astm bronşic - care apare mai
frecvent noaptea datorită hipertoniei vagale şi a scăderii nivelului
catecolaminelor), continuă (bronhopneumonie, laringită
tuberculoasă);
 caracterul: paroxistic sau permanent;
 durata;
SIMPTOME
Tusea
 evoluţia: în pusee sau nu;
 ritmul: tuse obişnuită (secuse simple), chintă (mai multe reprize
expiratorii, de amplitudine tot mai mare, ajungându-se la o fază
de apnee, urmată de o repriză inspiratorie, apoi ciclul se repetă
de mai multe ori - ca în tusea convulsivă ), tusea moniliformă
(mai multe secuse de tuse, de durată şi de amplitudine egală,
care survin la sfârşitul fiecărei expiraţii - în fazele avansate ale
bronhopneumopatiei cronice obstructive );
 intensitatea: tuse afonă sau "bovină" (ca un expir prelungit - în
paralizia corzilor vocale), tuse "stinsă", voalată (prin afectarea
corzilor vocale - tuberculoză, neoplasm - sau datorită prezenţei
unor false membrane - crup difteric) şi tuse zgomotoasă,
lătrătoare (caracteristică în compresiuni traheo-bronşice -
adenomegalii traheo-bronşice, afecţiuni mediastinale);
SIMPTOME
Tusea
 tonalitatea: tuse metalică (în pneumotorax şi în caverna
tuberculoasă), tuse bitonală (în pareza corzilor vocale prin
compresiunea nervului recurent sau în boli laringiene), tuse
aspră, răguşită (în laringite);
 productivitatea: tuse seacă sau uscată, cu timbru aspru (în
pleurită, pleurezie, pneumonii interstiţiale şi scleroze pulmonare),
tuse umedă, cu expectoraţie (în afecţiuni acute şi cronice
bronhopulmonare);
 semne şi simptome de acompaniament: durere, dispnee,
hemoptizie, vărsături (tuse emetizantă), sincopă.
SIMPTOME
Expectoraţia
 Prin expectoraţie se înţelege eliminarea din căile respiratorii, în
cursul efortului de tuse, a produselor patologice.
EXAMENUL MACROSCOPIC
 Volumul sputei este mare în: vomică, bronşiectazii, edemul
pulmonar acut, supuraţiile pulmonare.
 Vomica este rezultatul eliminării bruşte a unei mari cantităţi de
material patologic (100-1000 ml), pătrunsă dintr-o cavitate
pulmonară, pleurală sau dintr-un organ vecin în căile respiratorii,
prin efracţia peretelui unei bronşii. Printr-un episod de tuse, însoţită
de dispnee şi durere, bolnavul elimină un material patologic, care
poate fi puroi (provenit dintr-un abces pulmonar, dintr-o cavernă
tuberculoasă, o tumoră pulmonară abcedată sau dintr-un empiem
pleural) sau lichid clar “ca apa de stâncă” (provenit dintr-un chist
hidatic pulmonar).
SIMPTOME
Expectoraţia
 Aspectul şi culoarea:
 spută mucoasă, vâscoasă, albă-gri, se elimină la debutul traheo-
bronşitelor acute, în bronşite tabagice şi în faza umedă a crizei
de astm bronşic, unde este perlată şi cu spirale (Curschmann);
 spută purulentă, care conţine numai puroi, rezultat din supuraţii
deschise în lumenul bronşiilor;
 spută mucopurulentă, opacă, galben-verzuie, prezentă în
bronşite acute, cronice, bronşiectazii, bronhopneumonie;
SIMPTOME
Expectoraţia
 spută seromucopurulentă, frecventă în supuraţii pulmonare,
bronşiectazii, gangrenă pulmonară ;
 sputa seroasă, aerată, spumoasă, existentă în edemul pulmonar
acut ;
 sputa hemoptoică (sanghinolentă), roşie până la negru, care
conţine mici cantităţi de sânge este întâlnită în infarctul pulmonar,
pneumonie, neoplasmul bronhopulmonar, gangrena pulmonară
şi, mai rar, în bronşita cronică.
SIMPTOME
Expectoraţia
 Prin hemoptizie se înţelege o expectoraţie care conţine peste 2 ml
de sânge.
Numărul şi volumul hemoptiziilor sunt variabile; există şi hemoptizii
cataclismice, care pun în pericol viaţa bolnavului (se însoţesc de
paloare, dispnee severă, lipotimie, hipotensiune arterială,
tahicardie).
Cauze : tuberculoza pulmonară, bronşiectazii, neoplasmul
bronhopulmonar, bronşite cronice, supuraţii pumonare, chistul
hidatic, afecţiuni cardiace care produc stază şi hipertensiune în
circulaţia pulmonară, sindroame hemoragipare.
SIMPTOME
Expectoraţia
EXAMENUL DE LABORATOR
 Examenul microscopic poate evidenţia :
 polimorfonucleare în inflamaţii ;

 eozinofile la bolnavii de astm bronşic şi la cei cu chist hidatic

pulmonar ;
 celule neoplazice în neoplasmul bronhopulmonar ;

 mucus dens, perlat, cu spirale Curshmann şi cristale Charcot-

Leyden la pacienţii cu astm bronşic ;
 Examenul bacteriologic permite identificarea agenţilor infecţioşi pe
frotiuri colorate Gram şi Ziehl-Nielsen (ultimul pentru bacilul Koch),
prin însămânţare pe medii comune sau speciale (Löwenstein-
Jensen pentru bacilul Koch şi Sabouraud pentru fungi)
SIMPTOME
Expectoraţia

celule tumorale

cristale Charcot-Leyden

sp. Curshmann
SIMPTOME
Expectoraţia
BK

celule tumorale

cristale Charcot-Leyden

pneumococi sputa hemoptoică

SIMPTOME
Expectoraţia
 Hemoptizia reprezintă eliminarea după tuse a sângelui care
provine din etajul subglotic al aparatului respirator, sau ca situaţia
în care sputa este formată în cea mai mare parte din sânge.
Diferenţa faţă de sputa sanghinolentă este numai cantitativă
(pentru a vorbi de hemoptizie bolnavul trebuie să elimine cel puţin
2 ml. de sânge).
 Hemoptizia poate să apară ca manifestare inaugurală a bolii care o
produce (hemoptizie de “alarmă”), sau în cursul evoluţiei bolii,
indicând evolutivitatea procesului patologic.
 Hemoptiziile pot fi mici şi repetate (duc la anemie hipocromă),
masive cu anemie posthemoragică acută, sau fudroiante,
cataclismice urmate de deces.
SIMPTOME
Expectoraţia
 Tabloul clinic urmează un anumit “scenariu”: iniţial pacientul
percepe o senzaţie de căldură retrosternală, tuşeşte, prezintă
uneori un grad de dispnee, simte gust de sânge şi expectorează o
cantitate de sânge roşu-deschis, aerat. De obicei hemoptizia
încetează în 24 de ore, dar bolnavul elimină 1-2 zile o spută
hemoptoică de culoare închisă (“coada” hemoptiziei).
 Hemoptizia trebuie diferenţiată de:
 hemoragiile supraglotice (epistaxis, stomatoragie) care pot fi
aspirate şi exteriorizate ulterior prin tuse, sau înghiţite şi
eliminate sub formă de vărsătură (falsă hematemeză);
 hematemeză – bolnavul acuză senzaţia de balonare, urmată de
greaţă care se accentuează progresiv, varsă şi elimină sânge
negru, neaerat, cu cheaguri +/- alimente, urmată de scaune
melenice.
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 în BPCO se întâlnesc
două aspecte ale
faciesului:
 pink-puffer (“roz-
gâfâitor”) în emfizemul
pulmonar
 blue-bloater (“albastru
buhăit”) în bronşita
cronică;
 anizocorie în tbc apicală;
 sindromul Claude-Bernard-
Horner (mioză, enoftalmie,
îngustarea fantei palpe-
brale) în neoplasmul
pulmonar apical
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 anizocorie în tbc apicală;
 sindromul Claude-Bernard-
Horner (mioză, enoftalmie,
îngustarea fantei palpe-
brale) în neoplasmul
pulmonar apical
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 Modificări ale pielii şi fanerelor:
 cianoza centrală;
 edemul şi cianoza “în pelerină” în caz de compresiune a VCS;
 culoarea roşie-violacee a pielii din poliglobulia secundară;
 paloare generalizată după hemoptizii;
 hiperpigmentaţie caracteristică pentru boala Addison – leziuni
bacilare pulmonare concomitente;
 erupţii cutanate: herpes labial în pneumonie şi gripă, eritem
nodos în tbc şi sarcoidoză, zona zoster;
 degete hipocratice în neoplasmul bronhopulmonar,
bronşiectazie, abces pulmonar, empiem pleural, etc.;
 circulaţia venoasă colaterală de tip cavo-cav superior prin
compresiunea mediastinală a VCS;
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general
 Starea de nutriţie: hipotrofie staturală şi emaciere în bronşiectazia
cu debut în copilărie;
 Edeme:
 edemul în pelerină din obstrucţiile VCS;
 edemul Quincke: edem al feţei, atrage atenţia asupra posibilei
asocieri a edemului glotic, cu insuficienţă respiratorie acută;
 edeme generalizate la bolnavii cu BPCO, consecinţă a retenţiei
de bicarbonaţi la nivel renal sau complicării bolii cu CPC.
 Adenopatie supraclaviculară, laterocervicală, axilară în tbc,
sarcoidoză, cancerul bronhopulmonar.
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv al aparatului respirator

EXAMENUL OBIECTIV AL CĂILOR AERIENE SUPERIOARE

 Laringele

 este accesibil inspecţiei şi palpării în regiunea cervicală

anterioară
 edemul alergic la acest nivel sugerează iminenţa instalării
edemului glotic
 examinarea cavităţii laringiene se face prin laringoscopie.
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv al aparatului respirator

EXAMENUL OBIECTIV AL CĂILOR AERIENE SUPERIOARE

 Traheea

 este accesibilă examenului obiectiv pe 4-5 cm., în porţiunea

iniţială. Tehnica: examinatorul plasează indexul în fosa jugulară,
deasupra marginii superioare a manubriului sternal, căutând să
identifice primele inele traheale
 traheea poate fi deplasată contralateral în tumori intratoracice,
pleurezii masive, pneumotorace, sau ipsilateral în atelectazie prin
obstrucţia unei bronşii principale
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 Tehnica: inspecţia toracelui se realizează cu pacientul în poziţie
sezândă, respirând normal, examinatorul plasându-se pe rând în
faţa şi în spatele acestuia, în aşa fel încât să poată observa ambele
hemitorace. La cei debilitaţi examinarea se face în decubit dorsal şi
ulterior în decubit lateral stg şi dr.
 Inspecţia evidenţiază conformaţia şi mişcările respiratorii ale
toracelui.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
CONFORMAŢIA TORACELUI.
 Toracele normal este simetric,
claviculele proemină uşor,
sternul este uşor deprimat,
unghiul epigastric are puţin
sub 900, spaţiile intercostale şi
coastele inferioare sunt
vizibile, scapulele proemină
uşor, diametrul antero-
posterior este mai mic decât
cel transversal.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 Deformările cutiei toracice sunt consecinţa tulburărilor de creştere şi
dezvoltare sau a proceselor patologice care afectează structurile
intratoracice. Se pot clasifica în:
 globale (simetrice sau asimetrice)
 unilaterale (afectează un singur hemitorace)
 circumscrise.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
DEF. GLOBALE SIMETRICE
 Toracele emfizematos (în
butoi) are spaţiile intercostale,
fosele supra- şi subclaviculare
umplute sau chiar bombate,
unghiul lui Louis proeminent,
unghiul epigastric obtuz, diametrul
antero-posterior tinde să-l egaleze
pe cel transversal, umerii sunt
ridicaţi, încât toracele pare blocat
în inspir ; expansiunea respiratorie
e redusă şi expiraţia e prelungită.
E întâlnit în emfizemul pulmonar şi
la subiecţi vârstnici.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 Toracele astenic („paralitic”, „în expiraţie”) - opusul precedentului:
 coaste vizibile, cu tendinţă la verticalizare

 fose supraclaviculare adâncite, unghi epigastric ascuţit, omoplaţi

vizibili şi detaşaţi de peretele toracic („scapulae alatae”)
 este o trăsătură constituţională
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 Toracele în carenă ( în piept
de pasăre, sau rahitic ) :
sternul proemină şi diametrul
antero-posterior e mărit, se pot
constata proeminenţe
nodulare la nivelul articulaţiilor
condro-costale şi depresiuni
circulare largi în treimea
distală, în dreptul inserţiilor
diafragmului, cu proeminenţa
arcurilor costale (şanţurile lui
Harrison).
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 Toracele infundibuliform (în pâlnie) are sternul depri-mat
în treimea distală. Poate fi congenital sau constituie o
sechelă de rahitism.
 Toracele conoid este evazat la bază, datorită creşterii
presiunii dinspre abdomen (ascită sau tumori
voluminoase, he-patosplenomegalie).
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 Toracele infundibuliform (în
pâlnie) are sternul depri-mat în
treimea distală. Poate fi
congenital sau constituie o
sechelă de rahitism.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 Toracele conoid este evazat la
bază, datorită creşterii presiunii
dinspre abdomen (ascită sau
tumori voluminoase,
hepatosplenomegalie).
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
DEFORMAŢII GLOBALE ASIMETRICE
 Toracele cifoscoliotic presupune coexistenţa cifozei (accentuarea
curburii dorsale fiziologice) cu scolioza (încurbarea laterală). În
gibus, curbura coloanei vertebrale e foarte mare şi formează un
unghi proeminent.
DEFORMAŢII UNILATERALE
 Uneori, un hemitorace este retractat, iar spaţiile intercostale
îngustate (scleroze pulmonare, atelectazii unilaterale mari,
pahipleurite extinse).
 Un hemitorace bombat există în colecţii pleurale mari.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia

Torace cifoscoliotic
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia

Torace cifoscoliotic
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
STUDIUL MIŞCĂRILOR RESPIRATORII
 La subiecţii normali, mişcările respiratorii sunt ritmice, egale,
sincrone şi silenţioase. Frecvenţa respiratorie normală este de 14-
20/minut. Raportul între durata inpiraţiei şi cea a expiraţiei este de
1/3. Respiraţie de tip costal superior au femeile, iar de tip costal
inferior – bărbaţii şi copiii.
 Modificarea frecvenţei respiratorii : creşterea frecvenţei
respiraţiilor se numeşte tahipnee, iar scăderea ei – bradipnee.
EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia
 Amplitudinea mişcărilor respiratorii diminuă bilateral simetric în
emfizemul pulmonar, criza de astm bronşic, spondilita
anchilopoetică şi la subiecţi vârstnici. Expirul e prelungit în criza de
astm bronşic, bronşiolită şi în bronşita cronică obstructivă.
 Asimetrie şi asincronism respirator există în procese de
condensare pulmonară unilaterală, colecţii pleurale unilaterale,
junghi sau dureri toracice parietale.
 Modificarea tipului respirator din costal inferior în costal superior
la bărbaţi apare în cazul creşterii presiunii intraabdominale şi când
scade mobilitatea diafragmului în scop antalgic (peritonită, abces
subfrenic). La femei, respiraţia de tip costal inferior e întâlnită în
nevralgii intercostale şi în afecţiuni pleuro-pulmonare apicale.
APARATUL RESPIRATOR
(continuare)
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Palparea toracelui se face cu bolnavul în poziţie şezând, aplicând
palmele pe suprafaţa lui.
 Obiective :
 palparea de ansamblu a peretelui toracic;

 palparea punctelor şi a zonelor sensibile ;

 palparea mişcărilor respiratorii ;

 palparea freamătului pectoral ;

 palparea frecăturii pleurale.

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Palparea de ansamblu a peretelui toracic completează datele
referitoare la deformaţiile toracelui, apreciază elasticitatea lui,
căldura şi umiditatea tegumentelor, eventuala prezenţă a
emfizemului subcutanat, a bombărilor fluctuente, a crepitaţiilor, a
mobilităţii anormale.
 Palparea punctelor şi a zonelor sensibile
Sensibilitate locală există în celulită, zona zoster, fracturi osoase,
nevralgii intercostale (se vor palpa punctele lui Valleix).
Palparea poate accentua junghiul din bolile pleuro-pulmonare.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Palparea mişcărilor respiratorii
Se studiază :
 frecvenţa respiratorie (aşezând mâna cu palma în epigastru şi cu
vârful degetelor pe procesul xifoidian) ;
 amplitudinea, simetria şi sincronismul mişcărilor respiratorii,
aplicând palmele pe zone simetrice şi urmărind nivelul lor de
ridicare în inspir; pentru coastele inferioare, se aşează palmele
pe arcurile costale, iar pentru coastele superioare – pe umeri, cu
vârful degetelor pe clavicule ;
 mişcările respiratorii anormale.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
DETERMINAREA AMPLITUDINII MIŞCĂRILOR RESPIRATORII
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Freamătul pectoral
Freamătul pectoral este senzaţia
tactilă rezultată palpând vibraţiile
corzilor vocale transmise prin
tractul respirator, parenchimul
pulmonar şi peretele toracic.
Tehnica : examinatorul plasează
palmele pe regiuni simetrice ale
celor două hemitorace, la trei
nivele anterior şi posterior şi la un
nivel lateral, în timp ce rugăm
bolnavul să spună puternic şi cu
tonalitate joasă cuvinte ca
« treizeci şi trei ».
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Modificările freamătului pectoral :
 Accentuarea freamătului pectoral e întâlnită în: procese de
condensare pulmonară (pneumonie acută, infarct pulmonar,
atelectazie, tuberculoză pulmonară, tumori bronhopulmonare,
fibroze pulmonare) sau în caverna tuberculoasă, chistul hidatic
pulmonar sau abcesul pulmonar evacuate. Excepţii : pneumonia
centrală, care nu modifică freamătul pectoral şi pneumonia
masivă Grancher, în care exsudatul inundă bronşiile şi vibraţiile
vocale nu se mai transmit (freamăt pectoral abolit).
 Diminuarea freamătului pectoral e produsă de boli ale laringelui
(laringite, pareza corzilor vocale), stenoze bronşice, colecţii
pleurale mici, pahipleurită, pneumotorace parţial.
 Abolirea freamătului pectoral poate fi constatată în obstrucţii
bronşice complete şi în colecţii pleurale mari.
EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
 Frecătura pleurală
 În pleurită se depune un strat de fibrină la nivelul foiţelor pleurale,
încât, în timpul mişcărilor respiratorii se percep frecături pleurale,
asemănătoare cu senzaţia obţinută frecând două bucăţi de
mătase.
 Este prezentă în inspir şi în expir şi se accentuează la presiunea
cu palmele.
 Tehnica palpării este similară celei aplicată la freamătul pectoral,
dar bolnavul e solicitat să respire profund.
 Ea diminuă şi dispare odată cu acumularea lichidului în cavitatea
pleurală.
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Bolnavul va fi percutat şezând sau în ortostatism, iar când starea
clinică nu permite adoptarea acestor poziţii, în decubit dorsal, apoi
lateral drept şi stâng. Bolnavul va fi rugat să respire regulat, cu gura
întredeschisă.
 Percuţia de ansamblu se face forte ( pentru a pune în vibraţie
teritorii situate în profunzime ), comparativ, simetric.
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Pe peretele anterior al toracelui
se percută: fosa supraclaviculară,
clavicula (direct, fără interpoziţie
de deget plesimetru, în treimea sa
internă), fosa subclaviculară, apoi
zona cuprinsă între spaţiile
intercostale II – VI, cu uşoară
deplasare spre stânga în
hemitoracele stâng, pentru a ocoli
aria matităţii precordiale. Fiecare
punct percutat în hemitoracele
drept va fi comparat imediat cu
cel simetric din stânga şi invers.
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Pe peretele posterior al toracelui
se percută succesiv: regiunea
supraspinoasă, spina scapulei
(direct), regiunea subspinoasă,
spaţiul interscapulovertebral şi
regiunea subscapulară, până la
coasta a XI-a.
 Pe peretele lateral al toracelui se
percută regiunea dintre spaţiile
intercostale IV–VII.
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Percuţia topografică se face cu forţă redusă şi are ca scop
stabilirea limitei inferioare a plămânilor, aprecierea mobilităţii
pulmonare active şi delimitarea unor zone de matitate patologică.
 La percuţia toracelui, în ariile unde se proiectează plămânii, în mod
normal, se obţine sonoritate pulmonară.
În spaţiul Traube se obţine, de obicei, timpanism, iar prehepatic şi
precardiac – matitate.
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Sunete patologice :
 Matitatea (submatitatea) se obţine în următoarele situaţii :

 perete toracic gros ;

 colecţie lichidiană în cavitatea pleurală ;

 procese de condensare pulmonară ( pneumonie,

bronhopneumonie, abces pulmonar neevacuat, tuberculoză
pulmonară, atelectazie, infarct pulmonar, edem pulmonar masiv,
chist hidatic pulmonar neevacuat, neoplasm bronhopulmonar ).
 Spre deosebire de matitatea din procesele de condensare
pulmonară, cea din colecţiile lichidiene pleurale este dură,
lemnoasă (degetul plesimetru întâmpină o senzaţie de
rezistenţă).
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Hipersonoritatea este un sunet obţinut la percuţie, cu caracter
intermediar între sonoritate şi timpanism şi este expresia scăderii
presiunii aerului din parenchimul pulmonar.
 Cauze de hipersonoritate difuză :
 criza de astm bronşic ;

 emfizem pulmonar ;

 edem pulmonar acut.

 Cauze de hipersonoritate localizată :

 în vecinătatea unei pneumonii, a unei tumori sau a unei colecţii
pleurale ;
 pneumotoracele cu presiune intrapleurală crescută ;

 faza iniţială a obstrucţiei unei bronşii ;

 la ambele baze pulmonare în cazul ridicării diafragmului prin

creşterea presiunii intraabdominale.
EXAMENUL OBIECTIV
Percuţia
 Timpanismul se constată în :
 pneumotorace ;

 caverne pulmonare ;

 ţesut pumonar relaxat (skodism) - ex. asupra plămânului relaxat

din vecinătatea unei colecţii pleurale.
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 Bolnavul va fi examinat în aceeaşi
poziţie ca cea folosită la percuţie.
Bolnavul va fi rugat să respire
profund, cu gura intredeschisă.
Auscultaţia se va face comparativ,
simetric, respectând ordinea
expusă la percuţie, exceptând
suprafeţele osoase ( clavicule,
scapule ), care nu se auscultă.
 Respiraţia fundamentală
normală este reprezentată de
suflul tubar fiziologic şi de
murmurul vezicular.
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 Suflul tubar fiziologic este produs de trecerea aerului prin orificiul
glotic ; este aspru, intens şi are tonalitate ridicată ; poate fi reprodus
suflând printr-un tub ; se auscultă deasupra laringelui, a manubriului
stenal şi în porţiunea cranială a spaţiului interscapular.
 Murmurul vezicular este produs la trecerea aerului prin bronşiolele
supralobulare, trece prin parenchimul pumonar normal şi se percepe
pe suprafaţa toracelui care corespunde proiecţiei plămânului
normal, exceptând zonele unde se auscultă suflul tubar fiziologic;
seamănă cu un foşnet; e fin, are intensitate mică şi poate fi produs
modelând buzele pentru pronunţarea consoanei “f”.
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 Modificările murmurului vezicular :
 Murmur vezicular înăsprit (accentuat) există în următoarele situaţii:
 perete toracic subţire ;

 polipnee ;

 în situaţii de relaxare pulmonară (în vecinătatea unei tumori,

pneumonii sau colecţii pleurale);
 hiperinflaţie compensatorie (ex. plămânul opus unei colecţii
pleurale)
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 Murmur vezicular diminuat se constată în :
 perete toracic gros ;

 colecţii lichidiene pleurale mici ;

 respiraţii superficiale ;

 obstrucţii parţiale ale căilor respiratorii (criza de astm bronşic,

bronşita cronică obstructivă, edemul glotic, tumorile bronşice,
corpii străini din lumenul căilor respiratorii) ;
 reducerea complianţei pulmonare ( emfizem pulmonar, scleroze
pulmonare).
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 Murmur vezicular abolit (silenţiu respirator) există în :
 îngroşări pleurale importante (pahipleurite) ;

 colecţii pleurale voluminoase (lichidiene sau aerice –

pneumotorax) ;
 obstrucţii bronşice complete ;

 pneumonia masivă Grancher ;

 fibrotorace ;

 tumori pulmonare.
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 Suflul tubar patologic are caractere identice cu cel fiziologic, dar
se percepe în afara regiunilor în care se auscultă suflul tubar
fiziologic.
Este prezent în procese de condensare pulmonară situate relativ
superficial (pneumonia centrală, situată la peste 7 cm de la
suprafaţa toracelui, nu modifică respiraţia fundamentală) şi care au
bronşia aferentă permeabilă (dacă ea e obstruată se constată
silenţiu respirator).
Apare în: faza de stare a pneumoniei acute lobare, tuberculoză
infiltrativă, infarct pulmonar, tumori bronhopulmonare şi în sindromul
cavitar.
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 Zgomote respiratorii supraadăugate
RALURILE
 Ralurile sunt zgomote anormale produse de conflictul dintre aer şi
secreţiile din alveole, bronhii, trahee sau caverne. După locul unde
apar, există raluri:
 bronhoalveolare ( crepitante );

 bronşice;

 cavitare.
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 Ralurile bronhoalveolare (crepitante) iau naştere în alveole şi în
bronşiole, când în lumenul lor există puţin lichid şi sunt supuse unui
proces de colabare.
Se aud în inspiraţie (mai ales în porţiunea terminală a ei), se
accentuează după tuse şi sunt umede, mici, fine, continui, egale;
seamănă cu zgomotul produs prin frecarea unei şuviţe de păr între
degete în faţa urechii.
Pot fi auscultate în: pneumonie, bronhopneumonie, infarct
pulmonar, edem pulmonar acut, atelectazie sau după hemoptizii.
“Ralurile de decubit” sunt raluri crepitante care se percep după
decubit dorsal prelungit şi dispar după câteva inspiraţii profunde.
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 Ralurile bronşice. După caracterul lor stetacustic se clasifică în:
 raluri uscate ( sibilante şi ronflante );
 raluri umede ( buloase ).
 Ralurile bronşice uscate se produc în lumenul traheei şi în cel al
bronhiilor, datorită secreţiilor vâscoase, care interacţionează cu
coloana de aer, în condiţiile îngustării calibrului lor. Au timbru
muzical şi se percep în ambele faze ale respiraţiei.
 Ralurile ronflante se formează în trahee şi în bronhiile mari şi
seamănă cu sforăitul unui om (au tonalitate joasă şi intensitate
mare); sunt modificate de tuse. Sunt prezente în traheite, bronşite
acute, cronice, bronşiectazie.
 Ralurile sibilante iau naştere în bronşiile mici şi seamănă cu “ţiuitul
vântului printre firele de telegraf” (au tonalitate înaltă); în inspiraţie
se aud după ralurile ronflante, iar în expiraţie le preced pe cele din
urmă. Se auscultă în criza de astm bronşic, bronşiolite, bronşite
acute şi cronice.
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 Ralurile bronşice umede (buloase) se produc la nivelul bronhiilor, în
urma conflictului dintre aer şi secreţiile mucoase / purulente; au
caracter umed şi seamănă cu zgomotul obţinut suflând cu un pai în
apă. Există în ambele faze ale respiraţiei şi diminuă sau dispar după
tuse. În funcţie de volumul bronşiilor în care se formează, se
clasifică în:
 mari (ex. bronşiectazie);

 mijlocii (ex. bronşite acute şi cronice);

 mici (subcrepitante) (faza de resorbţie a pneumoniei acute,

bronhopneumonie, bronşite, după hemoptizii, etc).
 Ralurile subcrepitante se deosebesc de cele crepitante deoarece
se percep în ambele faze ale respiraţiei, sunt mai mari, inegale,
discontinui, diminuă sau dispar după tuse.
EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaţia
 FRECĂTURA PLEURALĂ este un zgomot produs prin mişcarea
celor două foiţe pleurale, între care există un exudat fibrinos; are
caracter uscat, aspru.
Este discontinuă şi se percepe în ambele faze ale respiraţiei; se
accentuează la apăsarea cu stetoscopul şi în timpul respiraţiilor
forţate. Seamănă cu zgomotul produs de “îndoirea unei bucăţi noi
de piele”.
Are intensitate variabilă şi caracter superficial. Apare în pleurită,
dispare după apariţia exudatului lichid în cavitatea pleurală şi
reapare în timpul resorbţiei lui.
INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE
Puncţia pleurală (toracocenteza)
 Se va dezinfecta tegumentul
cu tinctură de iod şi se va face
anestezie cu xilină 1%, în locul
ales pentru puncţie – în plină
matitate, de preferinţă în
spaţiile intercostale VI-VII, pe
linia axilară posterioară, la
marginea superioară a unei
coaste, pentru a evita lezarea
pachetului vasculo-nervos
intercostal.
INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE
Puncţia pleurală (toracocenteza)
 Puncţia se va face cu un ac adaptat la seringă, cu care se va
pătrunde razant la coastă, perpendicular pe peretele toracic, până
când avem senzaţia că acul a scăpat în gol.
 În cazul puncţiei exploratorii, se vor recolta cel puţin 3 eşantioane de
lichid pleural ( pentru examen bacteriologic, citologic şi biochimic ).
 În cazul toracocentezei evacuatorii, între ac şi seringă se va
interpune un robinet cu 3 orificii, pentru a evita apariţia unui
pneumotorax la detaşările repetate ale acului.
 La terminarea puncţiei, acul se retrage brusc şi se fixează o
compresă sterilă.
INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE
Puncţia pleurală (toracocenteza)
 Incidente şi accidente :
 hemoragie prin înţeparea unui vas intercostal ;

 pneumotorax iatrogen ;

 lezarea plămânului ( se extrage sânge aerat );

 şoc pleural ;

 edem pulmonar acut ( evacuarea unei cantităţi prea mari de

lichid ) ;
 accidente neurologice ( crize de epilepsie, hemiplegie, deces
subit ) prin embolii gazoase.
 Puncţia albă (nu se extrage lichid pleural) poate avea următoarele
explicaţii : ac prea scurt sau cu lumen prea îngust, prezenţa
pahipleuritei, pătrunderea acului în plămân, absenţa lichidului
pleural.
INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE
Puncţia pleurală (toracocenteza)
Examenul lichidului pleural
 Examenul macroscopic
 Lichidul serocitrin este clar, gălbui; apare în transudate (anasarca
renală, cardiacă) şi exudate – pleurezia tuberculoasă,
parapneumonică la debut, paraneoplazică, din colagenoze.
 Lichidul hemoragic există în tuberculoză, tumori pleurale, embolii
pulmonare, sindroame hemoragipare, posttraumatic.
 Lichid purulent se constată în pleureziile bacteriene şi tuberculoase,
sau însoţesc supuraţiile pulmonare.
 Lichid chilos, lactescent, gălbui, format din limfă, în efracţia
traumatică a canalului toracic sau în compresiuni tumorale
 Lichid chiliform, cu acelaşi aspect ca cel chilos, dar apare în
pleurezii vechi, prin degenerescenţa grăsoasă a celulelor.
INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE
Puncţia pleurală (toracocenteza)
 Examenul fizico-chimic
Acest examen constă în măsurarea densităţii lichidului, efectuarea
reacţiei Rivalta, dozarea proteinelor, glucozei, amilazei, lipidelor,
lactic dehidrogenazei.
Scopul acestor determinări este, în principal, diferenţierea
exsudatului (din pleurezii) de transudat (din hidrotorace).
Exsudatul se caracterizează prin :
 densitate peste 1018 ;

 reacţia Rivalta pozitivă ;

 proteine peste 30 g/l.

INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE
Puncţia pleurală (toracocenteza)
 Examenul citologic
Citologia se studiază pe frotiuri făcute din sedimentul obţinut prin
centrifugarea lichidului pleural. Polimorfonuclearele neutrofile
predomină în pleurezia para- şi metapneumonică; eozinofilele – în
chistul hidatic sau leucemia cu eozinofile; limfocitele – în pleurezia
tuberculoasă, virală sau boala Hodgkin; celule neoplazice – în
pleurezia paraneoplazică.
 Examenul bacteriologic
Examenul bacteriolgic are ca scop identificarea agentului etiologic.
Se face folosind frotiuri, însămânţare pe medii de cultură (inclusiv pe
mediul Löwenstein, pentru bacilul Koch) sau prin inoculare la
animale de laborator.
INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE
Examenul radiologic
 Radioscopia pune în evidenţă nu doar aspecte morfologice, ci şi
dinamica respiratorie.
 Radiografia are însă rezoluţie mai bună, evidenţiind mai multe detalii
şi constituie un document, care poate fi comparat cu altele,
ulterioare.
Aceste metode, des folosite, oferă informaţii valoroase privind
existenţa de procese patologice parenchimatoase sau pleurale.
 Tomografia centrează imaginea asupra unui plan profund
 Tomografia computerizată realizează secţiuni etajate, care sunt
analizate şi integrate cu ajutorul unui computer. Este indicată în
diagnosticul afecţiunilor pleurale, evidenţierea nodulilor
parenchimatoşi de mici dimensiuni, a adenopatiilor mediastinale şi
hilare şi în diferențierea structurilor vasculare de cele
parenchimatoase.
INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE
Examenul radiologic
INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE
Examenul radiologic
INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE

ALTE METODE DE INVESTIGAŢIE :

 Bronhografia
 Mediastinografia gazoasă
 Angiografia
 Scintigrafia pulmonară
 Bronhoscopia şi pleuroscopia
 Mediastinoscopia
 Ecografia
INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE
Explorarea funcţiei respiratorii
EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ RESPIRATORIE
 Asigurarea transportului şi a schimbului de gaze se face îmbinând 3
funcţii: ventilaţia, distribuţia şi difuziunea (schimbul gazos alveolo-
capilar).
 Fiecare dintre aceste procese poate fi perturbat în afecţiuni
respiratorii.
 Folosind spirometria clasică se pot determina volumele şi
capacităţile pulmonare
INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE
Explorarea funcţiei respiratorii
 În disfuncţia ventilatorie restrictivă capacitatea vitală, volumul
rezidual şi capacitatea pumonară totală sunt diminuate, iar raportul
VEMS / CV e normal sau chiar crescut. Etiologie: rezecţii
pulmonare, colecţii pleurale mari, suferinţe parietale scheletice sau
neuromusculare, tumori, abcese, tuberculoză pulmonară, atelectazii,
fibroză extinsă.
 În disfuncţia ventilatorie obstructivă scade VEMS, CV e normală sau
puţin diminuată, iar raportul VEMS / CV e mult scăzut (valori nor-
male > 75%). Cauze: criza de astm bronşic, bronşita cronică
obstructivă, emfizemul pulmonar.
 Disfuncţia ventilatorie mixtă, care le înglobează pe primele două, e
prezentă frecvent în bronşitele cronice.