UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO.

Unidad Académica de Medicina.

Nefropatia Diabetica

Dr Eduardo Alvarez Sandoval

Equipo 4
Higuera Arroyo Ever
Leon Alvarez Victor Alejandro
Lopez Abaunza Ana Raquel
Lopez Samano Grecia Itzel
Lopez Silva Johaly Cristina
 UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO.
Unidad Académica de Medicina.

Objetivos:
1. Conocer la epidemiologia de la nefropatía diabética
2. Como se clasifica la nefropatía diabética?
3. Etiología
4. Patogenia
5. Sintomatología de la nefropatía diabética
6. Diagnostico
7. Complicaciones
8. Tratamiento
9. Prevención
 Introducción
• La enfermedad renal crónica diabética (ERCD) o nefropatía diabética es
una de las complicaciones microangiopáticas más graves de la
enfermedad, entendiendo la afección renal en el paciente diabético, con
proteinuria igual o superior a 300 mg/día en ausencia de otra
enfermedad renal.
• Se acompañará frecuentemente de HTA y disminución de la función
renal.
• La ERCD es actualmente la primer causa de insuficiencia renal crónica
terminal (IRCT), con requerimiento de tratamiento sustitutivo renal
(TSR).
Nefrología clínica, Hernando.Capítulos 32- 33, Págs 483-499. Editorial panamericana
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EPIDEMIOLOGÍA
 Epidemiología
La nefropatía diabética (ND) La posibilidad de desarrollar
es una de las causas más ND en la DM tipo I se sitúa
importantes de morbilidad y entre el 25 y 35 % de los
mortalidad prematura en diabéticos, después de los 5
pacientes con diabetes años de evolución, y entre el
mellitus. 10-25% en la DM tipo II.

La incidencia de DM tipo II es La prevalencia global de

10 veces mayor que ERCD en la población de
diabéticos tipo 1 y 2 es del
la DM tipo I. 25-45%.

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 Epidemiología
La ERCD rara vez aparece antes de los 10 años
de duración de la DM1, mientras que
aproximadamente un 3% de los pacientes con
DM2 tienen nefropatía al diagnóstico.

En diabéticos tipo 1 se ha estimado una

mortalidad 40 veces superior respecto a
diabéticos sin nefropatía (2 veces superior a la
de la población normal).

En la DM2 la mortalidad es muy alta debido a

las complicaciones cardiovasculares.

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CLASIFICACIÓN
 Clasificación

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 Historia natural de la ND en la DM1
Estadío 1
Hipertrofia renal
• Aumento de tamaño renal y filtrado
glomerular aumentado
• Histológicamente se detecta aumento
del volumen glomerular y de la
superficie de capilares glomerulares.

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 Historia natural de la ND en la DM1
Estadío 2
Lesión renal sin signos clínicos
• 2-3 años la membrana basal aumenta
de espesor.
• Aumento del volumen mesangial
(esclerosis glomerular) , con depósito
de proteínas, albúmina, IgG, fibrina y
productos de degradación plaquetaria.

Esclerosis glomerular difusa y nodular

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 Historia natural de la ND en la DM1
Estadío 3 y 4
Nefropatía incipiente Nefropatía diabética establecida
• Proteinuria, detectable por métodos
• Excreción urinaria de albúmina
clínicos habituales –albuminuria >200
• El paso de la albúmina al intersticio mcgr-/min o 300 mg/24 hrs-. La
provocará retención de sodio en el proteinuria se hará persistente.
mismo.
• El filtrado glomerular desciende
• El mesangio se esclerosará, progresivamente con un promedio de
provocando reducción en el número de 10 ml/m/año en la DM1.
nefronas funcionales,
• 75% de los pacientes desarrollará en
microalbuminuria e HTA.
los próximos 10 años IRT.

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 Historia natural de la ND en la DM1
Estadío 5
Insuficiencia renal terminal

• Progresión de la afectación hacia el estadio 5.

• La proteinuria se incrementa, llegando a rango
nefrótico.
• En esta fase el paciente diabético inicia
sintomatología urémica, acentuación de anemia,
del hiperparatiroidismo secundario y
desnutrición.
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 Historia natural de la ND en DM2
Estadio 1
1.- Incremento de la MEC por
activación de los principales mRNA
de colágeno,fibronectina y otras 2.- Interacciones físico-químicas
sustancias, aumento de inhibidores anómalas entre las moléculas de la
de las metaloproteinasas, y descenso MEC, que dificultan la degradación y
de enzimas reguladoras de la acúmulo de la misma.
degradación de la matriz y aumento
del TGFB.

3.- Expresan Moléculas de MEC no

habitualmente presentes en estas
regiones, con lo que se acumularán
proteínas anormales del glomérulo.

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 Historia natural de la ND en DM2
Estadio 2 y 3
Lesión renal sin signos clínicos Nefropatía diabética establecida
• 1.- Ausencia de cambios o mínimos, achacable • El incremento en la excreción urinaria
a disfunción endotelial.
de albúmina puede estar presente
• 2- Lesiones de glomeruloesclerosis incipiente
con incremento de volumen glomerular, ligera desde el inicio o desde el diagnóstico
esclerosis mesangial y arteropatía hialina. de la enfermedad.
• Lesiones típicas de glomerulopatía diabética, • Los pacientes microalbuminúricos
presentes en un tercio de los pacientes.
• 4.- Lesiones inespecíficas asociadas a la edad. desarrollan más cambios morfológicos
• 5.- Lesiones predominantemente vasculares que los normoalbumunúricos.
con cambios tubulointersticiales mínimos.

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 Historia natural de la ND en DM2
Estadio 4
Nefropatía manifiesta
• Disminuye la fracción de filtración, lo
que coincide con la esclerosis nodular
o difusa.
• La proteinuria es igual o >300 mg/día,
existiendo correlación entre fibrosis o
depósito de colágeno tipo IV y tiempo
de evolución de la diabetes.

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 Historia natural de la ND en DM2
Estadio 5
Insuficiencia renal
• La esclerosis glomerular, fibrosis
intersticial y atrofia tubular se
acompañan de marcado descenso del
filtrado glomerular. Se llega a este
estadio tras un período variable de 15-
20 años desde el inicio de la
proteinuria.

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ETIOLOGIA
• La etiopatogenia de la ERCD es MULTIFACTORIAL .
• Además de las alteraciones metabólicas y hemodinámicas HIPERGLUCEMIA
Existen otras intervenciones condicionantes a esta enfermedad.
FACTORES GENETICOS ALTERACIONES METABOLICAS
Mayor incidencia familiar Acumulación de AGE
Genes de susceptibilidad para la nefropatía Activación de los receptores de los AGE-R
diabética: ACE , FABP2,GLUT1,ENPP1

Individuos de raza blanca: genes FRD3 y CARS Vía de los polioles: acumulación de sorbitol

Activación de la proteína cinasa C

American Diabetes Association.executive summary: Standards of medical care in diabetes-2012.Diabetes Care 2012;
Louhibi Rubio L,Silva Fernandez J,Huguet Moreno I.Complicaciones microvasculares:nefropatía diabética.Medicine 2012;11:1003-10.
ALTERACIONES HEMODINAMICAS FACTORES DE CRECIMIENTO,CITOCINAS,FACTORES DE
( Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona) TRANSCRIPCION Y SEÑALIZACION

Hiperfiltracion glomerular Factor de crecimiento insulinico tipo beta

Factor del crecimiento transformante beta
Factor de crecimiento fibroblastico básico

Angiotensina II – Endotelina
IL-1
IL-6
IL-8
Factores de necrosis tumoral alfa
Oxido nítrico
 ALTERACIONES METABOLICAS
• Principalmente es la hiperglucemia ,determinante el inicio y en la
progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes.

• Lo que aumentara la producción de especies reactivas de oxigeno

por las células mesangiales, glomerulares y epiteliales tubulares
• Inducirán diversas alteraciones como:
 Acumulación de productos de glucosilacion avanzada
 Activación de la vía polioles que favorecen el deposito de
sorbitol.
 Activación de la vía de las hexosaminas.
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Patogenia
PATOGENIA

Es multifactorial intervienen alteraciones metabólicas,

hemodinámicas y genéticas.
En el glomérulo alteración en su función y estructura hipertrofia
glomerular.
El endotelio vascular, cel. Mesangiales, podocitos, cel. Epiteliales tubulares
desencadena dianas del daño mediado por la hiperglucemia
aumento en la síntesis de MEC y engrosamiento de membrana basal,
progresión de la glomeruloesclerosis y fibrosis tubulointersticial.
 ALTERACIONES
METABOLICAS

Hiperglucemia
crónica

Fisiopatología de las
complicaciones

Cambios estructurares y
funcionales a nivel renal

1. Formación de productos avanzados de la Glicosilación

2. Formación de sorbitol excesivo
3. Activación de la proteína Kinasa C.
4. Activación de la ruta de las hexaminasas

Citoquinas y factores de
crecimiento Proliferación
Hipertrofia
glomerular mesangial
 PRODUCTOS AVANZADOS
DE LA GLICOSILACIÓN
Glicosilación • Alteran funciones
podocitarias,induciendo hipertofia
seguida de apoptosis y supresión de la
Glucosa, otros Proteínas, Ac.
nucleicos, lípidos
síntesis de nefrina
carbohidratos (fructosa)
• Alteran via de transducción de señal de
la MEC promoviendo defectos en pared
AGES capilar, asi los AGEs aumentan expresión
Efectos a nivel renal de colágenoIV de la membrana basal y
MEC
Alteran estructuras Receptores RAGE
y función proteicas

- Mesangio glomerular - Monocitos - Producción de especies

- Macrófagos
- Membranas basales
glomerulares - Cel. Endoteliales
- Vasculatura retineana - Cel. Mesangiales
- Podocitos
- Microglia
- Cel. Epiteliales tubulares
reactivas de oxigeno
- Activación de factores de
transcripción FNKB
- Proliferación
(macrófagos, endotelio)
- Liberación de factor de
necrosis tumoral
- Factores de crecimiento
(-1y α) (VEGEF) Aminoguanidina o
piridoxamina(inhibidores de
- Liberación de
AGEs)
interleucinas
 INCREMENTO EN LA ACTIVIDAD
DE LA VIA DEL SORBITOL

Transformación de la
Glucosa

Aldosa reductasa (AR)

Glucosa

NADPH

Sorbitol

Acumulación

Estrés osmótico en células

Todo culmina en perdida de la integridad funcional
celular, daño a células endoteliales, glomerulares y
tubulares
La disminución de la AR disminuye la
albuminuria y engrosamiento de la
membrana basal
(sorbinil y tolrestat) no capacidad de
prevenir ERCD
La baja concentración de NADPH afecta otras enzimas que también requieren
como:

 Oxido nítrico sintasa Participación en

 Glutation reductasa mecanismos antioxidantes
 Catalasa

Todo esto explica la deficiencia de antioxidantes en diabéticos

Glutation Acción antioxidante intracelular

Glutation
reductasa Especies reactivas de oxigeno
Mantener en
forma reducida
 ACTIVACIÓN DE LA PROTEINA CINASA C.

Acumulacion de DHAP y G3P

Promueven
Producción de (DAG)
Activa

Proteína cinasa C.
Activa fosfolipasa A2 Isoforma
Aumenta su actividad en
aumentando la producción cel. Endoteliales cuando
PKC β2
de prostaglandinas PGE2 están expuestas a
y de tromboxanos A2 hiperglucemia

Modifican drásticamente la Afectación de sustancias

permeabilidad endotelial y la vasoactivas
respuesta a la angiotensina ll A)Deprime producción de ON
en el musculo vascular B) Estimula expresión de ET- 1
 ALTERACIONES HEMODINAMICAS
HIPERFILTRACIÓN

Estadios precoces de ERCD

Favorece expansión Engrosamiento de la Esclerosis

mensagial membrana basal glomerular
glomerular

Acumulación de
proteínas plasmáticas

Incremento en la absorción de sodio por

aumento en el cotransporte sodio-glucosa
que favorece la expansión de volumen, el
incremento del reflejo tubuloglomerular de
la macula densa que vasodilata la arteriola
deferente glomerular
En ERCD hay SRAA sostenido

La hiperglucemia y AGEs
estimula expresión de
renina, antiogiotensinogeno
y angiotesina ll

Se unen a receptores
específicos de células
mesangiales y tubulares

Activan mensajeros
intracelulares, factores de
transcripción y citosinas
proinflamatoriaas y
profibrogenticas

Contribuyendo en aumento
de matriz de MEC
 CITOCINAS
Son péptidos que participan
activamente en los
fenómenos inflamatorios

IL-1, IL-6 IL-8, FNF- α,

TGF- β, CTGF, VEGF

Aumenta permeabilidad en células

basculares endoteliales alterando
emodinamia, favoreciendo el
reclutamiento de células inflamatorias y
proliferación de células mensagiales

Aumento de MEC y fibrosis

tubulointresticial
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Sintomatología
 Obesidad Dislipidemia Hipertensión

Enfermedad
Anemia Malnutrición
cardiovascular

Alteraciones del
metabolismo
óseo y mineral

Alijama P., Egido J., Lamas S. Nefrologia Clinica. Madrid. Editorial Medica Panamericana
 FACTORES DE RIESGO
Hiperglucemia

Hipertensión arterial

Hiperfiltracion glomerular

Albuminuria elevada

Tiempo de evolución de la diabetes

Tabaquismo

Dislipidemia

Obesidad

Retinopatía diabética

Susceptibilidad genética

Raza (raza negra,americanos-mexicanos,indios Pima)

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Diagnostico
 DMT2

ESTIMACION DE INDICE DE FILTRADO

GLOMERULAR Anualmente
<60 ml/min/1.73m2 postdiagnostico

DMT1
EXCRECION URINARIA DE ALBUMINA
(ACR)

≥30 mg g-1 Anualmente 5 años

postdiagnostico

Thomas MC., Brownlee M. Susztak K. (2015) Diabetic Kidney Disease. Nature Reviews. Volumen (1) 1-19
 Fase avanzada de ERCD
o
nefropatía diabética
establecida

Alijama P., Egido J., Lamas S. Nefrologia Clinica. Madrid. Editorial Medica Panamericana
Biomarcadores Potenciales para Nefropatía Diabética Progresiva
Biomarcadores Soluble tumour necrosis factor α

Circulantes Tumour necrosis factor α

Fibroblasts growth factor 23

Transforming growth factor-β
Marcadores inflamatorios
Acido urico

Colageno tipo IV
Biomarcadores
Factor de crecimiento de tejido conectivo
Urinarios
Enzima convertidora de angiotensina 2
Angiotensinogeno
IgG/ IgA
Proteinas urinarias filtradas

Thomas MC., Brownlee M. Susztak K. (2015) Diabetic Kidney Disease. Nature Reviews. Volumen (1) 1-19
 Diagnostico Diferencial
Sospecha de nefropatía no diabética en
casos de:

Glomerulonefritis Proteinuria de
Persistencia de
rápidamente intensidad brusca
microhematuria
progresiva progresiva

Fondo de ojo sin

Biopsia Renal
retinopatía

Alijama P., Egido J., Lamas S. Nefrologia Clinica. Madrid. Editorial Medica Panamericana
 COMPLICACIONES
1- glomeruloesclerosis
2- atrofia tubular
3- enfermedades
vasculares
4-fibrosis intersticial
5-ERCT
 TRATAMIENTO
*La principales medidas terapéuticas son el control glucémico, el control de la presión arterial, la dieta
hipoproteica y el control de la hiperlipidemia*

CONTROL GLUCEMICO

En pacientes con DM1 disminuye el riesgo de neuropatía, retinopatía, albuminuria y proteinuria asi
como la regresión de la hipertrofia glomerular y de la hiperflitracion

En pacientes con DM2 se asocia a un descenso en las complicaciones de microangiopatia y una menor
progresión de la albuminuria.

Nefrología clínica, Hernando.Capítulos 32- 33, Págs 483-499. Editorial panamericana

CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL Y PROTEINURIA.
REDUCCION DE LA HIPERFILTRACION GLOMERULAR

La reducción de la presión arterial disminuye la velocidad de progresión de la ERCD

La dieta sin sal estricta tienen un efecto antiproteinurico adicional al de la terapia hipertensiva (DM2)

Los fármacos que bloquean el SRAA y que disminuyen la presión intraglomerular como los (IECA, ARA-II y el
aliskireno) van a:

-Disminuir la frecuencia de progresión de albuminuria a proteinuria

-Disminuyen la proteinuria en la ERCD establecida
Nota: DM2 es mas eficaz el
control de la presión arterial
que el control glucémico

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 DIABETES TIPO 1

El efecto beneficioso del tratamiento con IECA puede demostrarse ya en la

fase de albuminuria elevada tanto en normotensos como hipertensos

-En la fase de proteinuria establecida, los IECA se han demostrado muy

eficaces para disminuir la progresión de la insuficiencia renal

El tratamiento combinado IECA- ARA II pueden producir un mayor efecto

antiproteinurico en DM1
 DIABETES TIPO 2

-Lautilización de IEA en pacientes con DM1 o DM2 y HTA disminuye el riesgo de

desarollar microalbuminuria
 Tratamiento combinado

Se ha utilizado un tratamiento combinado con IECA, ARA-II e

inhibidores de renina, demostrándose una reducción de la
proteinuria adicional a la obtenida en monoterapia (DM1,DM2)

*El tratamiento combinado no parece disminuir la progresión de la

ERCD *
 HIPERLIPIDEMIA

Es muy frecuente en pacientes diabéticos especialmente si tienen

albuminuria o nefropatía establecida.

La diabetes es un equivalente a enfermedad coronaria, por lo que la

dislipidemia debe tratarse de forma intensiva
Habitualmente se hace con estatinas que son eficaces y seguras en la
ERCD

La hiperlipidemia podría contribuir con

la glomeruloesclerosis y la progresión a
insuficiencia renal
 DIETA HIPOPROTEICA

Evitar las dieta ricas en proteínas y no superar valores de 1g/kg/dia,

recomendando cambiar la carne roja por blanca, pescados o vegetales

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 GUIA KDIGO TRATAMIENTO

ESTILO DE VIDA

-El consumo de sal, la obesidad y el sedentarismo son asociados a morbilidad y

mortalidad

-las restricciones dietéticas en el consumo de sal disminuyen la presión sanguínea y la

albuminuria y mejoran los efectos de inhibición del SRAA.

-Perdida de peso y ejercicio físico, asi como suplementos con grasas mono y poly
saturados demuestran una mejoría en el control glucémico, baja presión sanguínea,
disminuye la albuminuria
 AGENTES DE REDUCCION DE GLUCOSA

Metformina es un medicamento importante no muy usado en px con ERC por su

riesgo de padecer acidosis láctica.

-Analisis preclínicos de estudios tempranos sugieres que (DPP-4), (SGLT2),(GLP-1)

pueden proporcionar protección renal, a pesar de sus efectos glucemicos

-Los SGLT2 son de gran interés debido a que estos reducen la mortalidad
cardiovascular y el riesgo renal
 MONITOREO DE CONTROL GLUCEMICO EN ERC

HbA1c es problemática en ERC por un descenso en el tiempo de sobrevivencia de las

celulas rojas, el uso de eritropoyetina, modificaciones de hemoglobina y la
destrucción mecánica de celulas rojas en diálisis.

Algunos alternativos al uso de HbA1c incluyen frucosamina, albumina glucosada y 5-

anhydroglucticol
 HIPOGLUCEMIA

En el estudio ACCORD este dato fue intensamente asociado a un incremento en

la mortalidad.

El control glucemico debe ser personalizado, al igual que las prescripciones de

medicamentos, todo esto en conjunto con la educación del paciente y la
vigilancia de hipoglucemia es importante

Estudio EMPA-REG OUTCOME se mostro ( empagliflozin) inhibidor de SGLT2 es

asociado a una progresión mas lenta de enfermedad renal y una reducción en
eventos renales clínicamente relevantes en px con una IFG de por lo menos 30
ml/min1.73m2
 OTRAS TERAPIAS DE PROTECCION RENAL

El bloqueo de SRAA tiene como beneficio que la progresión de la enfermedad renal sea lenta,
ya sea con o sin diabetes.

Un metanalisis a identificado al bloqueo dual SRR como la terapia mas prometedora si se

puede dar de una manera segura.

La inhibición de aldosterona/mireralcorticoide disminuye el riesgo de mortalidad cardio

vascular en px con falla cardiaca y reduce la albuminuria.

Los inhibidores SGLT2 pueden reducir la presión intraglomerular mejorando la constriccion de

la arteriola aferente y puede prevenir ERET
 RESULTADOS CARDIOVASCULARES Y DE OTROS TIPO

Pacientes con diabetes y enfermedad renal tiene alto riesgo de

padecer alguna (ECV) mediantes mecanismos ateroescleroticos y
no ateroescler.
 DISMINUCION DE LIQUIDOS

La disminución de lípidos ha demostrado una disminución en

eventos cv y en px con ERC

Albuminuria y IFG estimado son los

mejores marcadores de riesgo
disponibles ( estadios tempranos no
tienen valor )
 PREVENCION
 Control de la glucemia.

 Control de la presión arterial sistémica.

 La prevención primaria de la nefropatía: la obesidad, alimentación

saludable .

 Ejercicio regular
• Estrategias renoprotectoras: inhibición del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA).

• Limitar en la medida posible la utilización de AINE y los aminoglucosidos.

• Reforzar entrenamiento y capacitación del personal médico en especial

del primer nivel de atención, en la prevención, detección y manejo de la
nefropatía.