TRASTORNOS MENSTRUALES AMENORREA

DEFINICIÓN
Ausencia de menarquia para los 16 años de edad o la ausencia de
menstruación durante más de tres ciclos en una mujer que ha presentado ciclos
menstruales previos.

Gardner D, Shoback D. Greenspan. Endocrinología básica y clínica. 9ª ed. México: McGraw Hill; 2015
 CLASIFICACION

PRIMARIAS SECUNDARIAS
Asociadas a anormalidades:
Geneticas
Anatomicas

Presencia/ Ausencia de características Sexuales Secundarias

Gardner D, Shoback D. Greenspan. Endocrinología básica y clínica. 9ª ed. México: McGraw Hill; 2015
 CLASIFICACION ACTUAL
Las causas de amenorrea se agrupan según el nivel de compromiso en los sistemas de
regulación que gobiernan la actividad menstrual normal (es decir, hipotalámico,
hipofisario, ovárico y uterino).

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 AMENORREA HIPOTALAMICA
DEFICIENCIA DE GNRH
GnRH: dirige la síntesis y secreción de Gonadotropinas Hipofisiarias
DISFUNCION: Hipogonadismo Hipogonatropico o Deficit aislado.
Hipogonadismo Eugonotropico.

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CARACTERISTICAS CLINICAS
MUJERES AMBOS
Desarrollo puberal ausente o incompleto.
 Secundario a ausencia o disminución:
Amenorrea oESTEROIDES SEXUALES
oESTRADIOL
oTESTOSTERONA

Estatura normal
Constitución física eunocoide

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 ORIGEN GENETICO
ASOCIADO A DÉFICIT DE GNRH
SX KALLMANN
• Codifica anosmina: molécula de
MUTACIÓN: gen kal-1 adhesión que participa en la migración
Brazo corto del cromosoma X de GnRH y de las neuronas olfatorias
de la placoda al hipotálamo.

MUTACION: Gen del factor de

Crecimiento de Fibroblastos 1 (FGFR1)
“Kal 2”

MUTACION: En el receptor GnRH
(Herencia Hormonal Autosómica
Recesiva)
TRATAMIENTO:
TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO
(HRT): estimular el desarrollo de las
características sexuales secundarias y
aumentar la densidad ósea.

Gardner D, Shoback D. Greenspan. Endocrinología básica y clínica. 9ª ed. México: McGraw Hill; 2015
 ORIGEN ENDOCRINO:
AMENORREA HIPOTALAMICA FUNCIONAL
Uno de los tipos mas comunes (15-35 %)
DISMINUCION: actividad del GnRH (frecuencia y amplitud de impulsos).
DISMINUCION: FSH y LH (similar prepuberales) ANOVULACION

LEPTINA: En adipocitos, gobierna sensación de saciedad. NECESARIA PARA LA MADURACION

DEL SISTEMA REPRODUCTIVO.
 Su DISMINUCION puede conducir a una menor liberación de GnRH.

ACTIVIDAD ANORMAL DEL EJE HIPOTALAMO- HIPOFISIS-SUPRARRENAL: suceso iniciador

(PRODUCCION EXCESIVA DE CRH) -> Disminución de frecuencia de pulsos de GnRH,
cortisol
 Estrés psicológico
 Ejercicio extenuante acción sinérgica -> supresión de la actividad de GnRH
 Nutrición deficiente
 AMENORREA EN ATLETAS
Disfunción Hipotalámica
Defectos en la fase lútea -> Amenorrea
TRIADA DE LA MUJER ATLETA: (Colegio Estadounidense de medicina del deporte)
1. Trastornos de la alimentación: • Alteración en el crecimiento
2. Amenorrea • Demora en la Maduración Sexual
3. Osteoporosis
Anormalidades Neuroendocrinas similares a Amenorrea Hipotalámica Funcional
Poca grasa corporal: disfunción del Sistema reproductivo
Supresión de la GnRH: disminución de Leptina + ejercicio extenuante (estrés físico)
Disminución concentración ESTRADIOL: puede conducir a OSTEOPOROSIS, DEMORA LA
APARICION DE LA PUBERTAD.

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 AMENORREA ASOCIADA A TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION
ANOREXIA NERVIOSA: trastorno caracterizado por dietas implacables en búsqueda de constitución física
delgada.
95% mujeres adolescentes

CUADRO CLINICO:
*Disminución de peso extrema
*Imagen corporal distorsionada FISIOPATOLOGIA: similar AHF
*Temor extremo a ganar peso Intensa reducción de la actividad pulsátil de
GnRH Estado auto inducido de inanición: ESTADO
*Hipotermia HIPOTIROIDEO RELATIVO
* Conduce a la supresión de FSH y LH
*Bradicardia leve TSH Y T4: rangos bajos
* Anovulación
*Piel seca T3: debajo de lo normal
* Disminución de concentraciones de estradiol
*Estreñimiento
*Hipoestrogenismo
CUANDO MENOS 3 MESES DE AMENORREA
 AMENORREA HIPOFISIARIA
•Mutaciones genéticas que afectan a la hipófisis.
•Mutación autosómica recesiva.
CUADRO CLINICO:
•Demora la aparición de la pubertad
•Estado hipoestrogenico
•Infertilidad

Gardner D, Shoback D. Greenspan. Endocrinología básica y clínica. 9ª ed. México: McGraw Hill; 2015
MUTACION EFECTO
Mutación en el gen del receptor de Deficiencia en FSH y LH
GnRH, gen Kal-1
Mutación en el gen FSH β Bajas concentraciones séricas de
FSH y estradiol, y altas
concentraciones plasmáticas de LH.

Mutación en Prop-1, un factor Conducen a deficiencias en

hipofisario de transcripción para gonadotropinas, TSH, PRL y GH
Pit-1

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 HIPERPROLACTINEMIA
NORMAL: embarazo y lactancia
ANORMAL:
•Trastorno hipotalámico-hipofisiario
•Secreción de prolactina: bajo inhibición tónica de dopamina
CUADRO CLINICO:
Trastornos menstruales
Galactorrea
Cefalea, defectos del campo visual, infertilidad y osteopenia
CAUSA: Tumor hipófisis.

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 Receptores de PRL en las neuronas de GnRH En:

CAUSAS
(supresión directa de la secreción de GnRH)
ENFERMEDADES ENFERMEDADES Respuesta al estrés
CRONICAS INFLAMATORIAS Ejercicio físico
Cirrosis Sarcaidosis Estimulación de las mamas
Enfermedad renal Histiocitos infiltrando PROLACTINOMA: secretor de PRL (>20 Alimentos
ng/ml)
hipotálamo o hipofisis
Fármacos (anticonceptivos
orales, neurolépticos,
antidepresivos tricíclicos)
Hipotiroidismo postparto ( >PRL y >TRH)
Tx: Agonistas de Dopamina

Gardner D, Shoback D. Greenspan. Endocrinología básica y clínica. 9ª ed. México: McGraw Hill; 2015
 AMENORREA OVARICA
MENOPAUSIA: periodo fisiológico en la vida de la mujer en el que existe un cese
permanente de la menstruación y regresión de la función ovárica.
MEDIANA EDAD: 51 años
MENOPAUSIA PREMATURA: insuficiencia ovárica antes de los 40 (1% de la
población)

Gardner D, Shoback D. Greenspan. Endocrinología básica y clínica. 9ª ed. México: McGraw Hill; 2015
INSUFICIENCIA OVARICA PREMATURA (POF)
ETIOLOGIA FORMAS MAS GRAVES:
•Defecto gonadal •Ausencia de características sexuales
secundarias
•Defecto en los Receptores Hormonales
•Agenesia o Disgenesia gonadal
•Defecto en la síntesis de esteroides
FORMA MENOS GRAVE:
•Autoinmune
•Disminución en la capacidad
•Lesión yatrogena de los ovarios reproductiva
•Insuficiencia ovárica idiopática EJEMPLO: Sx Turner

Gardner D, Shoback D. Greenspan. Endocrinología básica y clínica. 9ª ed. México: McGraw Hill; 2015
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
•Mujeres menores de 40 años
•Ansiedad, depresión y dolor
•Amenorrea de 4 meses o mas
•Anovulación e infertilidad
•Hipoestrogenismo
•Hormona antimuleriana elevada (pronostico reproductivo)
•FSH > o igual a 25 mU/mL (2 determinaciones séricas con un intervalo de 1
mes de diferencia)
•PRUEBA INMUNOLOGICA DE EMBARAZO: negativa
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
•Determinación seriada de FHS elevada (2 tomas con intervalo de un mes).
• LH
• Estradiol

•Prueba de embarazo
•Determinación sérica de prolactina
•Búsqueda de mutaciones en genes (ej. FMR1)
•Ultrasonido ginecológico: evaluación de folículos antrales
 TRATAMIENTO
FARMACO INDICACION
•Terapia Reemplazo Hormonal en ANTICONCEPTIVOS ORALES / .625 mg/ 5 mg
combinación de Progestagenos MEDROXIPROGESTERONA Diaria / 6 a 12 meses
(protección del endometrio)
•NO anticonceptivos orales (mayor dosis ESTROGENOS CONJUGADOS .625 mg/ diario /21 días
de la necesaria y mayor riesgo de /descansa una semana / 6 a 12
tromboembolismo). meses
CLORMADINONA Tabletas de 2 mg /2 a 3 tabletas
•Suplementos de vitamina D y calcio al día /
Por 10 a 14 días / cada mes
CALCIO 1 comprimido efervescente /
cada 12 hrs
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
 DEFINICIÓN
Trastorno de presentación heterogénea, cuyas manifestaciones pueden ser
diferentes entre pacientes.

Hiperandrogenismo Oligoovulaciòn/Anovulaciòn Poliquistosis ovárica

• Clínico: hirsutismo, acné,
alopecia androgénica
• Bioquímico: niveles
elevados de andrógenos
• < 9 menstruaciones al año • USG
• Sangrado uterino disfuncional • 10 O + folículos en cada
ovario (2-8mm)
, disminuye fertilidad • 12 o +folículos en cada ovario
(2 a 9 mm)
• “Disposición en collar de
perlas”
• Aumento del volumen ovárico
(< 10 mL)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
EPIDEMIOLOGIA
oPrevalencia de 6 a 10 % de todas las mujeres en edad reproductiva
Representa:
•>30% de los casos de amenorrea
•75% de todos los casos de anovulación
LA PREVALENCIA VARIA SEGÙN LA DEFINICIÒN USADA
 FISIOPATOLOGIA
OVARIO
Hiperplasia de células teca
Defectos en foliculogenesis

Actúan en piel y folículo piloso

> # hormonas sexuales libres

Inhibición de la síntesis de SHBG

RELACIÓN LH/FSH
Aumento LH/FSH
3:1

Reclutamiento y Aparición de
desarrollo Anovulación múltiples quistes
inadecuado de subscapulares
folículos ovaricos

Constante Aumento
producción de producción de
estrógenos testosterona
TEORÍAS
Defecto en acción y secreción de insulina

• Hiperinsulinemia
• Resistencia a la insulina

Defecto neuroendocrino 1º

• Pulsos frecuentes y amplios de LH

Defecto en síntesis de andrógenos

• Aumento en la producción de andrógenos ováricos

Alteración en el metabolismo del cortisol

• Producción elevada de andrógenos suprarrenales

CUADRO CLÌNICO HIRSUTISMO
Determina usando puntaje según Ferriman y Gatwey
IRREGULARIDADES MENSTRUALES
• Impredecibles, poco frecuentes (<6 al
año)
• Criterios de Rotterman <9 por año
• Sospecha adolescentes irregulares
1.5 años-2 años tras menarquia
 CUADRO CLÍNICO
ACNÈ INFERTILIDAD
1. Anovulación
Aumento Actividad elevada en 2. Calidad del ovocito
DHEA/DHEA,S glándulas sebáceas 3. Anomalías
Descamación de endometriales (dificulten
células epiteliales
foliculares
implantación)
(Comedones)
RESISTENCIA A LA INSULINA
Obesidad central
Acantosis nigricans
Síndrome metabólico
Intolerancia a la glucosaDM
ABORDAJE TERAPEUTICO

• Exclusión de
diagnósticos que
Fase 2 • Evalúan desordenes
asociado
pueden ocasionar • Corrobora diagnóstico
hiperandrogenismo, de SOP
irregularidad menstrual
e infertilidad

Fase 1 Fase 3
FASE 1
•Hiperplasia suprarrenal congénita
•Síndrome de Cushing
•Hiperprolactinemia
•Hipotiroidismo 1º
•Acromegalia
•Insuficiencia ovulatoria 1º
•Obesidad
•Neoplasia suprarrenal u ovàrica
•Medicamentos
FASE 1
FASE 2
Diagnostica hiperandrogenemia Documentar anovulación y alteraciones del
1 2 eje hipotálamo-hipofisis-ovario

• Mide testosterona total/libre >200ng/dl

• Mide androstenediona • Analiza calendario menstrual (<9 por año)
• Mide DHEA/DHEAS >600mcg/dl • Mide progesterona día 20-24 ciclo
• (>304 mg/mL)
• Relación LH:FSH 3:1

Documenta poliquistosis ovárica

3
USG transvaginal
Ciclos regulares fase lútea (día 3 a 5 del ciclo)
Oligo/amenorrea 3ª 5 días después del sangrado
FASE 3
Evaluación Determinar glucosa en ayuno (normal)
metabólica
Tolerancia de glucosa (reducida)
∆ VLDL
Perfil de lípidos (aterogeno) ∆LDL
< HDL

Resistencia a insulina
HOMA Glucosa en ayuno(mg/dL)* (Insulina en ayuno (µUI/mL)÷ 405
> 2.6 = Resistencia a Insulina
TRATAMIENTO MOTIVO DE CONSULTA
Exceso de Anomalías
Oligomenorrea andrógenos metabólicas Infertilidad

En pacientes con sobrepeso y obesidad, intervención en estilo de vida: perdida de peso 5-10% y ejerció

• Administración de • Administración de • Administra Citrato

anticonceptivos anticonceptivos • Disminuir riesgo de clomifeno
orales orales de resistencia a la • Administración
• Administración de • Administración de adjunta de
terapia anti
insulina
progesterona Metformina
androgénica • Biguanidas • Inducción de
intermitente • Uso de inhibidores 5 • Tiazolinedionas ovulación in vitro
a-reductasa • Estatinas
MENOPAUSIA
DEFINICIÓN
Evento único que corresponde al último sangrado endometrial, representa el cese
permanente de las menstruaciones por una perdida de función ovárica ocasionada por
la edad.

 12 meses de amenorrea
 ≤ 40 años Menopausia prematura
 < 45 años Menopausia temprana
Menopausia inducida: extirpaciòn quirurgica de ovarios o medicamentos citotoxicos
Insuficiencia ovárica 1º: amenorrea temprana (> 4 meses), aumento de gonadotropinas en
mujeres <40 años
MODELO STRAW
ETIOLOGIA
Genes
Tabaquismo (adelanta 2-3 años)
Medicamentos daño ovárico
Radiaciones pélvicas
Extirpación de ovarios
EPIDEMIOLOGIA
México la menopausia natural 45 años
Mujeres de 40 o más en etapas peri y posmenopáusicas
FISIOPATOLOGIA

Disminuye
progesterona y
estradiol
FINAL DE ETAPA REPRODUCTIVA (-3)
Hiperproduccion
de FSH

Deterioro en la
> Reclutamiento y
calidad de
estimulación de
folículos
folículos remanentes

Acelerar agotamiento
y atresia
TRANSICIÒN MENOPAUSICA POSMENOPAUSIA

Estradiol ovárico es casi nulo (≤15

pg/ml)
Estrógeno Estrona ( Glándula
suprarrenal y tejido intersticial
ovárico)
Gonadotrofinas aumentan el resto de
la vida (FSH ≥ 30 mUI/ml))

Insuficiente para estimular endometrio

AMENORREA
CUADRO CLÍNICO
Alteraciones menstruales con un patrón:
Frecuentes. Abundantes y de mayor duración
Ciclos largos, escasos y de menor duración

Síntomas agrupados en 3 factores

Vasomotores Psicològicos
(6 mese -2 años)
Palpitaciones,
Bochornos nerviosismo, alteraciones
del sueño, cansancio,
tristeza, llanto fácil,
perdida de la libido
Somáticos
Mareos, parestesias,
cefalea, artralgia, mialgia
Genitourinarios:
dispareunia, prolapso
uterino, vesical o rectal,
distopia genital
EVALUACIÓN CLÍNICA
Síntomas asociados
+ Detección de cáncer cervicouterio y mama
+crónico degenerativas (osteoporosis, obesidad, hipertensión,
diabetes, dislipidemias, cardiopatía isquémica)
DIAGNÒSTICO
Debe sustentarse en la edad del paciente, presencia de amenorrea > 1 año con o
sin síntomas referidos.
•Interrogar (inducida o prematura)
•Cuantificación de FSH: histerectomía, menopausia prematura o insuficiencia ovárica
1º
•Citología cervical (obligada cada 2-3 años hasta los 65 años) prevenir Cáncer
•Determinar glucosa y lípidos en sangre
•Mastografía cada año( mujeres de 40 años)/ $$ exploración mamaria
• Densitometría ósea (Osteopenia y osteoporosis)
TRATAMIENTO
Preventivo
Promover cambios en el estilo de vida:
•Medidas higienico-dieteticas
•Dieta balanceada con aporte suficiente de Calcio, magnesio y
vitamina D
•Ejercicio para disminuir sobrepeso
•Evitar el tabaco, ingesta de alimentos irritantes, picantes o
bebidas calientes.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tratamiento hormonal

Paliación de síntomas vasomotores intensidad y

frecuencia
Atrofia genitourinaria
Prescripción :
• Indicaciones definidas
• Dosis mínima
• Durante un tiempo mínimo <5 años
• Formulación terapéutica
 Estrògenica
Histerectomía
(estrógenos)
Composición
Combinada
Mujeres con útero
(estrógenos -progestágenos)

Estrógeno diario (0.625mg) Progesterona algunos días del mes (7-14)/1 tableta diaria

• Acetato de medroxiiprogesterona
• Acetato de ciproterona
• Acetato de noretisterona
• Norgestrel
• Levonogestrel
 BENEFICIOS RIESGOS
oDisminuye bochornos oTrombosis venosa
oPreviene perdida de hueso oIAM- EVC
o∆ DMO de cadera y columna oCáncer de mama
oMejora metabolismo de lípidos y oSangrados irregulares
proteínas
oEndotelio vascular
oMusculatura arterial
o* prevenir IAM
PROGESTÁGENOS Pacientes con o sin útero

Tibolona -Acetato de medroxiprogesterona -Acetato de megestrol -17 a- hidroxiprogesterona

BENEFICIOS RIESGOS
oDosis de 1.25 y 2.5 mg/dìa oDisminuye colesterol total y HDL
oPaliativo- bochornos o∆ Densidad mamaria y riesgo de
cáncer de mama
oMejora atrofia genitourinaria
oSangrados
oLibido
oDisminuye perdida ósea
o∆ DMO (Osteoporosis +)
Andrógenos
-Androstenediona – DHEA -
Fitoestrógenos (compuestos
no esteroideos/vegetales)
Testosterona
-5 a-dihidroxitestosterona
Isoflavinas
Lignonas
o Disfunción sexual Cumestonas

oPaliativo de síntomas
vasomotores
 MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE
ESTRÓGENOS (SERM)
Dependiendo del tejido ejercen acción agonista o antagonista
oRoloxifeno Dosis 60/ 10-20 mg Uso de 2-3 años

oTomoxifeno

Efectos :
• Aprobado para prevención y tratamiento de osteoporosis
• Agonista en hueso previene perdida ósea
• Aumenta densidad ósea
• Antagonista en mama y útero previene cáncer
VIGILANCIA
TRATAMIENTO NO HORMONAL
Antidepresivo

• Paroxetina (12.5 -25mg/dìa)

• Fluoxetina (20mg/dìa)
• Venlafaxina (75-150mg/dìa)
• Desvenlafaxina (100mg/dìa)

• Disminuye bochornos

Antidopaminergico

• Veralipride (100mmg/dìa)

• Disminuye frecuencia y severidad de bochornos

Jaleas lubricantes

• Resequedad vaginal