FISIOPATOLOGIA DEL EJE HIPOTALAMO

HIPOFISIARIO
SINDROMES DE INSUF. HIPOFISIARIA-
SINDS DE HIPERSECRECION HIPOFISIARIA

DR.ROLANDO VARGAS
UNP-ESSALUD
PIURA, AGOSTO-2015
EJE HIPTALAMO
HIPOFISIARIO
HIPOTALAMO E HIPOFISIS
SISTEMA PORTA HIPOFISIARIO
EJES ENDOCRINOS
RETROALIMENTACION
EJES ENDOCRINOS
 HORMONAS DE
ADENOHIPOFISIS
SINDROMES ENDOCRINOS:

Por exceso o por falta de

producción de hormonas

Por producción de una

hormona anormal

Por resistencia de los

órganos blanco(receptores)
EJE SUPRARRENAL
SUPRARRENALES
Sindrome de Cushing
Síndrome de Cushing
Macroadenoma ACTH
Enfermedad de Cushing
Fisiología de la secreción de la PRL:
Efecto inhibitorio de la Dopamina

Dopamina
PIF
Fisiología de la secreción de la PRL:
Efecto estimulante de TRH

Dopamina
PIF
 Fisiología de la secreción de la PRL:
Efecto bloqueante de Dopamina de los
neurolépticos

Dopamina
PIF

Neurolépticos
Diagnóstico de la Hiperprolactinemia en la
mujer
1. Manifestaciones clínicas
2. Niveles de PRL
3. Estudios radiológicos:
 RX simple
 TAC
 RMN
GALACTORREA
Diagnóstico de la Hiperprolactinemia en la
mujer
1. Manifestaciones clínicas
 Galactorrea
 Oligomenorrea
 Amenorrea
 Galactorrea – Amenorrea
 Infertilidad
 Cefalea
 Tensión mamaria
Diagnóstico de la Hiperprolactinemia en el
hombre.
1. Manifestaciones clínicas
 Disminución de la líbido.
 Infertilidad
 Cefalea.
 Galactorrea.
MICROADENOMA
 MICROADENOMA CON
ADELGAZAMIENTO DE PISO
 MACROADENOMA CON
COMPROMISO DE PISO SELAR
MACROADENOMA CON INVASION DE SENO ESFENOIDAL
O CAVERNOSO
 GRAPHIC 1
MANIFESTACIONES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICA DE LA HIPERPROLACTINEMIA. VIII
CONGRESO MUNDIAL DE ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA, ITALIA, DIC. 2000, DR. R.
VARGAS Y COL.

HIPERPROLACTINEMIA: DISTRIBUCION POR EDAD

35%
33.33%
PORCENTAJE (%)

30% 27.78%

25%
n=12

19.44%
20%

n=10
15%
11.11% n=7
8.33%
10%

n=4
n=3
5%

0%

10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59

AÑOS
MANIFESTACIONES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICA DE LA HIPERPROLACTINEMIA.
VIII CONGRESO MUNDIAL DE ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA, ITALIA, DIC.
2000, DR. R. VARGAS Y COL.

HIPERPROLACTINEMIA: MANIFESTACIONES CLINICAS (*)

80%
69.44%
70%

60%
PORCENTAJE(%)

50% 44.44%

40%

27.78%
30% 22.22% 22.22%

20% 13.89%

10%
5.56%

0%
GALACTORREA AMENORREA INFERTILIDAD TENSION MAMARIA
OLIGOMENORREA GALACTORREA CEFALEA
Y AMENORREA
MANIFESTACIONES CLINICAS (*) VALORES NO EXCLUYENTES
MANIFESTACIONES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICA DE LA HIPERPROLACTINEMIA.
VIII CONGRESO MUNDIAL DE ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA, ITALIA, DIC.
2000, DR. R. VARGAS Y COL.

TABLA 1
CLASIFICACION ETIOLOGICA
1) PITUITARIA 47.2% (n=17)
- MICROADENOMAS 12
- MACROADENOMAS 03
- POST CIRUGIA DE ADENOMA 01
- Sd. DE SILLA TURCA VACIA 01
2) IDIOPATICA 36.1% (n=13)
3) ASOCIADA 16.7% (n=06)
- HIPOTIROIDISMO 02
- SOP 02
- ENDOMETRIOSIS 02
MANIFESTACIONES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICA DE LA HIPERPROLACTINEMIA.
VIII CONGRESO MUNDIAL DE ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA, ITALIA, DIC.
2000, DR. R. VARGAS Y COL.

TABLA 2
PRL PROMEDIO
TOTAL PACIENTES 102.4±112.3 ng/ml
PRL DE ACUERDO A ETIOLOGIA
- PITUITARIA 137.5±126.5 ng/ml
MICROADENOMA 117.87±130.24ng/ml
MACROADENOMA 229.33±50.81 ng/ml
- IDIOPATICO 64.4±93.6 ng/ml
- ASOCIADO 39.6±17.1 ng/ml
Objetivos del tratamiento de la Hiperprolactinemia

1. Restauración y mantenimiento de la función

gonadal
2. Restauración de la fertilidad
3. Prevención de osteoporosis

Si existe TUMOR HIPOFISIARIO

1. Corregir anormalidades visuales y neurológicas
2. Reducción o remoción de masa tumoral
3. Preservación de la función hipofisiaria normal
4. Prevención de la progresión de la enf. Hipofisiaria
o hipotalámica
 Tratamiento médico de Hiperprolactinemia
 Agonistas de Dopamina: Primera elección
 Agonistas han demostrado eficacia en ↓ niveles de
PRL, restaurar ovulación en premenopaúsicas.
 PRL puede permanecer encima del nivel normal en
cerca del 20% de macroprolactinomas y cerca de 10%
de microprolactinomas a pesar de tratamiento con
agonistas.
 Bromocriptina: Larga experiencia
 Cabergolina: Gran afinidad y selectividad por
receptores D2 de Dopamina y larga duración de
acción. Indicado en casos de intolerancia a resistencia
de BC
 Quinagolida: Alternativa, pero acceso limitado.
Ventajas y desventajas de los Agonistas de
Dopamina
Fármaco Ventajas Desventajas Dosis Costo
mensua
l
Bromocriptina Gran experiencia Frecuentes 2.5 mg/d 113
malestares
gastrointestinales
y sedación

Cabergolina Alta eficacia Poca experiencia 0.5 mg/sem 139

en gestación
Pocos efectos
adversos en caso de
resistencia
Intolerancia a BC
RMN (con constraste), macroprolactinoma,
antes y después de 3 meses de tratamiento.
 RMN DE
HIPOFISIS

NORMAL Y MICRO Y
MACRO
SINTOMATICA SINTOMATICO

MEDIR OTRAS HS HIPOFISIARIAS

TTO CON AGONISTAS
D/C DEFICIENCIAS O EXCESOS
DE DOPAMINA
ASOCIADOS

PRL PRL ↓ DESPUES PRL ↑ DESPUES ↑ PRL EFECTO DE

NORMAL 6 MESES TTO 6 MESES TTO AISLADA TALLO

CIRUGIA DE
TTO CON AGONISTAS HIPOFISIS
ASINTOMATICA SINTOMATICA DE DOPAMINA RECOMENDADA

CONSIDERAR NO EFECTO EN
PRL PRL ↓ DESPUES
MEDIR PRL NIVEL PRL DESPUES
CIRUGIA DE NORMAL 6 MESES TTO
6 MESES TTO
C/4-6 MESES
HIPOFISIS

ASINTOMATICA SINTOMATICA A
PESAR DE ↓ PRL

MEDIR PRL
C/4-6 MESES CIRUGIA
RMN C/1-2 AÑOS HIPOFISIS
 Indicaciones para Cirugía de Hipofisis

 Casos de resistencia o intolerancia a

tratamiento óptimo.
 Tumores intraselares en quienes tratamiento
prolongado con fármacos no es aceptable.
 Descomprensión en tumores que presionan el
quiasma óptico.
 Debe evitarse cirugía en casos de tumores
con crecimiento extraselar (que no
comprimen quiasma óptico), debido a baja
tasa de éxitos.
 Manejo de Hiperprolactinemia en Gestación
 No hay evidencia de ↑ teratogenecidad asociada con BC o CBC
empleada en gestación.
 No evidencias de ↑ riesgo aborto o gestaciones múltiples con
agonistas de dopamina.
 Si adenoma pregestación es < 10 mm descontinuar agonista
(riesgo de expansión mínimo).
 Si adenoma pregestación es > 10 mm; empleo de BC, es
deseable (evitar expansión).
 Todas las pacs deben ser evaluadas c/2 meses durante
embarazo
 Realizar campimetría en pacs con síntomas o historia de
macroadenoma
 Si defecto de campos visuales desarrolla a pesar de tto con
agonistas considerar parto temprano o cirugía.
HIPERTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
LH Y FSH
 EJE GONADAL
Hipotálamo

Hormonas
hipotalámicas
Hipófisis

Hormonas
hipofisiarias

testes ovarios Fertilidad

Fertilidad

Características Características
Sxs secundarias Sxs secundarias
 HORMONAS EN LA
PUBERTAD
Hipotálamo

Hipófisis
GnRH

Retroalimentación Retroalimentación

o
testes ovarios
Espermatozoides
óvulos
Testosterona Estrógenos

Cambio de voz,
Crecimiento de músculos, Ensanchamiento de caderas,
Crecimiento de genitales, Inicio de menstruación,
Vello facial, pubiano, axilar Desarrollo de mamas,,
Vello pubico y axilar
 EUNUCOIDISMO
Normal Síndrome de Kallmann

húmero

fémur Normal Sd de Kallmann

Brazada promedio Mayor brazada
Altura Altura

Encima
Promedio
de promedio

Brazada igual a la altura brazada mayor que la altura

 DIAGNOSTICO
 Análisis
 LH-FSH
 E2
 TESTOSTERONA TOTAL
 Edad ósea
AUSENCIA DE CINTILLAS
OLFATORIAS
TAC KALLMANN Y NORMAL
SD DE KALLMANN
CRANEOFARINGIOMA
FISIOLOGIA DE LA SECRECION DE GH
 PROJECTO AKHENATON

El Faraón Hereje

(1353 y 1335 a.C)

MANIFESTACIONES CLINICAS
ACROMEGALIA

FASCIES
ACROMEGALICA
Aumento pliegues de
piel,
Aumento supraciliar,
Aumento nasal.
ACROMEGALIA

FASCIES
ACROMEGALICA
Crecimiento nariz,
Labios, manos.
ACROMEGALIA

FASCIES
ACROMEGALICA
Aumento pliegues de piel,
crecimiento nasal
ACROMEGALIA

Aumento nasal
y
supraciliar
ACROMEGALIA
Aumento nasal
y
supraciliar
ACROMEGALIA

Aumento lengua (macroglosia),

Aumento nasal
y
Pabellón auricular.
ACROMEGALIA

Separación dental
ACROMEGALIA

Aumento de tamaño
de manos
ACROMEGALIA
DAVID Y GOLIAT
 ACROMEGALIA
MiCROADENOMA
ACROMEGALIA

Signo del Tumi

 DIAGNOSTICO

En los casos de sospecha de

hiperfunción, debemos de emplear
PRUEBAS DE FRENACION O SUPRESIÓN
del eje a estudiar, en este caso del

 EJE HIPOTALAMAMICO - HIPOFISIARIO -

HEPATICO
( GHRH/SM → GH → Sm C )
 DIAGNOSTICO

•IGF-1

•TTG

Observe la
disminución
de la glicemia
con el tiempo

Valores de GH deben
Tiempo min disminuir a < 2 ng/ml
Secreción normal de GH
Niño con secreción deficiente de
GH
Niño con secreción deficiente de
GH
DEFICIT DE GH
 Síndrome Simmonds Sheehan
 DAÑO POR ISQUEMIA DE HIPOFISIS
ES/ FUE COMPLICACION
RELATIVAMENTE COMUN POR
HEMORRAGIA POST PARTO .
 Síndrome Simmonds Sheehan
 Apoplejía pituitaria
 SINDROME SHEEHAN
 Anoxia tisular : mecanismo primario del daño.
 Incremento del 40-60% del tamaño de hipófisis
en el embarazo.
 Mayor susceptibilidad a la isquemia.
 Hipovolemia y vasoespasmo que siguen a
pérdida masiva de sangre causa daño y edema
celular.
 SINDROME SHEEHAN
 Manifestación de necrosis hipofisiaria de grado
variable con deficiencia hormonal también
variable.
 El desarrollo de los signos y síntomas depende
del rango e inicio del daño hipotalamico –
pituitario.
 Se presenta a consecuencia de hemorragia grave
y/o choque hipovolémico durante el parto o
puerperio inmediato.
 SINDROME SHEEHAN
EN 1954 SHEEHAN REPORTO LA
NECROSIS PITUITARIA EN AUTOPSIAS
DE 76 MUJERES QUE MURIERON 12
HORAS A 35 DIAS DESPUES DEL PARTO
Y COMENTO QUE MEJORANDO LAS
CONDICIONES DE TRATAMIENTO
HABRIAN MENOS CASOS DE
HIPOPITUITARISMO POST PARTO.

Fertil Steril 41: 146, 1984

 SINDROME SHEEHAN
 Diagnóstico difícil por cronicidad de
enfermedad y largo período de latencia, asì
como por presentaciones atípicas.
 SINDROME SHEEHAN CLINICA
 Deficiencias hormonales en
orden : gonadotrofinas ,GH,
TSH, ACTH y PRL
 Ocurren cuando hay
destrucción del 75% de
glándula.
 Clínica de hipotiroidismo, de
hipocortisolismo y de
hipogonadismo.
 SINDROME SHEEHAN
Diagnóstico
 Examenes hormonales:
 Basales
TSH, T4 Libre,
ACTH, Cortisol,
FSH, LH, E2
 Estimulados
Test de TRH, CRH, GnRH, GHRH (GH)
ADH:Anormalidades en la síntesis o
en la acción

 DIABETES INSÍPIDA;  ADH,  de la reab.

de agua en las células principales de los TCD y
TC
 Diurésis (hasta 6 L) sin cambio de volumen.
Este es compensado por el mecanismo de la
sed.  de osmolaridad,  de la [Na+].
 SÍNDROME DE ADH INADECUADA;  ADH, 
la reab de H2O. Aumento de volumen
compensado por  TGF al aumentar la presión.
  de volumen --->  FNA --->  exc de Na+.
Secreción Inapropiada de ADH: SIADH
 Definición:
HIPONATREMIA
con orinas diluídas en forma submáxima,
secundario a liberación sostenida de ADH,
en ausencia de estímulos fisiológicos
la función tiroidea-adrenal-hepática-
cardíaca y renal debe estar NORMAL
 SIADH. Causas
 Neoplasias: carcinomas: pulmón-páncreas
linfomas-leucemias
timoma (carcinoide)
 Enfermedades Pulmonares:neumonía
TBC,asma, neumotórax,abceso
 Enfermedades del SNC: trauma,meningitis,
encefalitis,AVE, tumores,epilepsia
 Farmacológicas:dd-AVP, clorpropamida,
clofibrato, carbamazepina,fenotiazinas,
nicotina, diuréticos tiazídicos
 SIADH:Fisiopatología

 Elevación de ADH
 aumento del agua corporal
 hiponatremia y expansión leve de volemia
 aumento de natriuresis
 aumento de ANP(péptido atrial natriurético)
 aumento de uricosuria con hipouricemia
 SIADH: Cuadro Clínico

 Signos y síntomas de intoxicación acuosa

 severidad del cuadro dependerá de velocidad de
instalación y grado de hiponatremia.
 Natremia < 120 meq/lt de instalación
aguda:compromiso neurológico hasta
CONVULSIONES
 Natremia entre 115-120 meq/lt de instalación
progresiva: anorexia,náuseas,vómitos,cefalea,
calambres abdominales
 NUNCA tienen edema de extremidades inferiores
 SIADH:Tratamiento

 1)Tratamiento de la patología de base

 2)Corrección de la Hiponatremia:
a.-leve (>125 meq/lt):restricción hídrica:
800 ml/día equivalentes a pérdidas
insensibles
b.-severa o sintomática(<120
meq/lt):solución salina hipertónica al 3 %
 3)Tratamiento Crónico de fondo:
demeclociclina:0,6-1,2 g /día
SINDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE ADH

(SIADH)

NATRIURIA > 20 mEq/L

OSMOLARIDAD URINARIA > 100 mOsm/kg H20

RESPUESTA TERAPÉUTICA A LA RESTRICCIÓN HÍDRICA

HIPOTALAMO E HIPOFISIS
CONTROL DE LA OSMORALIDAD Y
EL VOLUMEN CORPORAL

 Hormona antidiurética, ADH:

- Función = aumenta la reabsorción
de H2O al final de los TCDs y los túbulos
colectores.
- Es secretada en el hipotálamo por los
núcleos supraópticos y
paraventriculares.
- Es transportada por la neurofisina a la
hipófisis posterior (neurohipófisis).
 Hormona Antidiurética
 Vida Media: 15-20 minutos
 Actúa en receptores V2: activa cAMP en pared
contraluminal, moviliza (canales de H2O)
aquaporinas hasta el lúmen e ingresa H2O en
túbulo colector
 La activación de receptores V1:
vasoconstricción,aumenta liberación de Pgs
(fosfatidilinositol como 2 mensajero)
 VARIACIÓN DEL VOLUMEN
PLASMÁTICO
10
ADH volumen plasmático normal
plasm 8 -20% -15% -10% +10%
pg/ml
6 +15%

4
+20%
2

0
260 270 280 290 300 310 320 330 340
osmolaridad del plasma mosmol/kg H2O
EFECTO DE ADH EN OsmU
 Diabetes insípida central
Se produce por lesiones en el hipotálamo y/o tallo hipofisario
(neurocirugía o TCE)

Diagnóstico:

- sospecha: poliuria sin glucosuria

osmolalidad urinaria <plasmática

- confirmación: de osmolalidad urinaria al administrar ADH exógena

Tratamiento:

- vasopresina acuosa (5 U sc/4h)

- desmopresina intranasal (DAVP) (análogo sintético de la ADH)
(5- 10 microgr /24h o 12h)
 Diabetes insípida
 A. CENTRAL: SECRECIÓN INSUFICIENTE DE
VASOPRESINA
Idiopático 30%
Tu intra o paraselar 30%
Cirugía hipotálamo, hipofisiaria y traumatismo craneonos 30%
Enfermedad infiltrativa: sarcoidosis, TBC, meningitis 10%
 B. NEFROGÉNICA: POR TRASTORNO RENAL O
RESISTENCIA A LA ACCIÓN DE LA ADH
Enfermedades renales crónicas
hipokalemia crónica
hipercalcemia crónica
Drogas
Nefrogénica congénita o familiar (muy poco frecuente, se ve en
niños de sexo masculino)
 Diabetes Insípida Central Causas

adquiridas- 6)Vascular: sind. de

1)Trauma Sheehan
2)neoplasias:macroadeno 7)Embarazo:vasopresinasa
mas:craniofaringioma 8)idiopática
3)granulomas:neurosarcoi congénitas
dosis (Wolfram), defecto
4)infecciosas:encefalitis genético gen neurofisina
5)inflamatoria:neurohipof.
 Diabetes Insípida.Cuadro Clínico

 Anamnesis:
-poliuria permanente , importante (6- 12
lts/día),enuresis/nicturia
orina de aspecto pálido como “agua”
-polidipsia acompaña siempre la poliuria: imperiosa-
insaciable-ininterrumpida
-estado general poco comprometido:fatiga,somnolencia
 Ex. Físico: ausencia de signos orientadores

 Exs lab. Inespecíficos: ex de orina sin proteinuria ni

glucosuria, densidad urinaria: 1001-1002
 Exs. Específicos: Prueba de Restricción Hídrica
 Diabetes Insípida. Diagnóstico

 Laboratorio:
prueba de restricción hídrica
medición de ADH. (no se hace de rutina)

Radiología:
TAC de hipotálamo-hipófisis
RMN H-H :señal hiperintensa T1,corte sagital