Asma en pediatria

MIP García Meza Eduardo

Pediatria
 Definición

“El asma es una inflamación crónica de las vías aéreas en la que

desempeñan un papel destacado determinadas células y
mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de
hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente
durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian
generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo
aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con
tratamiento”

(La Global Strategy for Asthma Management and Prevention,

Global Iniciative for Asthma (GINA))
Epidemiología

Se considera como un problema de salud pública en diversos países, sobre todo

en aquellos de ascendencia anglosajona, desarrollados o en vías de desarrollo

La prevalencia entre los niños y adultos varía del 1 al 18% en diferentes partes
del mundo y su mortalidad es de aproximadamente 250,000 personas por año

De acuerdo con los resultados publicados por el Estudio Internacional de Asma y

Alergia en Niños (International Study of Asthma and Allergies in Childhood se
reporta que, en nuestro país, la prevalencia promedio es del 8%, y una mayor
prevalencia en las ciudades cercanas al Golfo de México
Clasificación
 El asma se puede dividir en 2 grandes grupos, de acuerdo con su origen y
con sus factores desencadenantes.

 Asma alérgica: Está mediada por mecanismos inmunológicos que

involucran a la inmunoglobulina E (IgE), se presenta desde el lactante
hasta la edad adulta, con su pico máximo en escolares y adolescentes; es
el asma persistente.

 Asma no alérgica: En este tipo, los factores desencadenantes no son

inducidos por mecanismos alérgicos y varían de acuerdo con la edad de
los pacientes. Las infecciones virales son factores en el niño pequeño,
muchas veces son el gatillo disparador del primer cuadro, la mayoría de
las veces las sibilancias desaparecen alrededor de los 3 años.
 El asma es un enfermedad heterogenea donde coexisten factores
Fisiopatologia

predisponentes -> aumentan el riesgo de padecer asma
 Factores desencadenantes -> activan el asma

Linfocitos T
reguladores, Th, Eosinofilos,
células neutrófilos
dendríticas

Citocinas,
adhesinas,
mediadores
químicos
Fisiopatología

 Reexposición.
La base En la de
es una respuesta reexposición el antígeno
hipersensibilidad entra
tipo I de de nuevo
acuerdo con laalclasificación
organismo, deestableciendo contacto
Gell y Coombs, que consiste en 2
Sensibilización.
con un mastocito previamente sensibilizado. El punto de unión es a través de las moléculas de IgElo
El antígeno entra al organismo y es reconocido por una célula presentadora de antígeno (CPA),
etapas:
procesa y presenta al linfocito T CD4. El linfocito T CD4 reconoce al péptido unido a CPHII,se expresan moléculas
que revisten la membrana del mastocito. La primera fase de la inflamación esta dada por la
 Primerocoestimuladoras que permiten
la sensibilización generar
que culmina conuna respuesta.de
la adhesión Los linfocitos
IgE T se diferencian
a la superficie a linfocitos
de mastocitos TH2, éstos
y basófilos.
liberación de mediadores preformados principalmente histamina, triptasa, quimasa,
mediante un ambiente rico en IL4 e IL 13 estimulan la diferenciación de linfocitos B para la producción de IgE. La
 La segunda,
IgEdonde existey se
carboxipeptidasa,
es liberada una reexposición
TNF-α, entre
adhiere con Posteriormente
otras.
a las membranasdegranulación
de basófilos,de estasla2 síntesis
inicia
mastocitos,células deentre
linfocitos nuevos mediadores
otras células.
inflamatorios principalmente prostaglandinas, leucotrienos, etcétera.
 La inflamación de la vía aérea contribuye al broncoespasmo -> presente en exacerbaciones de asma
 La Inflamación es eosinofílica (mayoría de ocasiones TH2) favorecen síntesis de IgE específica
 También puede ser causada por NKT o Cels innatas linfoides tipo 2 (independiente de IgE)
Diagnostico

 El asma es una entidad heterogénea que resulta de interacciones complejas

entre factores ambientales y genéticos. Ningún síntoma o signo
característico es totalmente específico, por lo que en ocasiones no es fácil
confirmar o rechazar el diagnóstico.

 Sospecha clínica de asma

 Demostración objetiva de obstrucción variable al flujo de aire en la vía
aérea
 Clasificación del nivel de control, riesgo futuro, gravedad y fenotipo del
asma
  El asma es una enfermedad heterogénea y su diagnóstico es
Sospecha clínica principalmente clínico, por lo tanto, es susceptible a criterios de
decisión subjetivos; por ende, no se pueden dar recomendaciones
estrictamente basadas en evidencia para el diagnóstico de
sospecha de asma.
 Sospecha clínica en escolares (>6 años), adolescentes

 Sospecha clínica en lactantes y preescolares (<5 años)

Datos sugestivos de asma en el infante
menor de 5 años
 Estadificación
 Los principales componentes que hay que identificar antes de iniciar el tratamiento son:
 Proceso en un paciente que no está recibiendo terapia de control, con la finalidad de guiar
las decisiones clínicas iniciales. La gravedad también puede ser medida una vez que se ha
alcanzado el control, mediante el paso de tratamiento requerido para mantenerlo.
Estadificación
 Grado en el que las manifestaciones se minimizan por las
intervenciones terapéuticas, una vez que el tratamiento se ha
iniciado; el énfasis en el manejo clínico es el evaluar el control.
Estadificación
 El diagnóstico para determinar el estadio
del asma en el paciente pediátrico debe ser
clínico.
 En mayores de 6 años, se prefiere realizar
una espirometría para apoyar el
diagnóstico, y hacer evidente la
reversibilidad de la obstrucción del flujo
aéreo después de la administración de un
SABA con un aumento del VEF1 de 12% y
200 ml.
 En casos de asma persistente deben
realizarse pruebas cutáneas o IgE específica
para evaluar la sensibilización.
Estudios de Imagen
 Radiografía de Tórax: Hiperinsuflación pulmonar, atelectasias, neumotórax,
neumonía o infiltrado
 TAC: engrosamiento de la pared bronquial
 Tratamiento farmacologico
 Se basa en 2 tipos de medicamentos:

 1.Rescatadores de uso agudo. Broncodilatadores (agonistas

beta-2, anticolinérgicos inhalados y esteroides sistémicos).

 2. Controladores de uso crónico. Esteroides inhalados y

sistémicos, antileucotrienos, esteroides sistémicos de largo
plazo, inmunoterapia específica y terapia monoclonal).
Tratamiento Farmacológico
De acuerdo con las guías de tratamiento para el asma, se deben iniciar
en uno de los 5 escalones, conforme a la intensidad de los síntomas y
acordes al grado de control.
El tratamiento debe ser dinámico y pasar de una etapa a otra de
acuerdo con los síntomas.
Los medicamentos antiinflamatorios son los más utilizados, ya que
pueden llegar a modificar la hiperreactividad bronquial.
Los broncodilatadores sólo actúan en las exacerbaciones o como
terapia de apoyo para lograr el control, y no deben utilizarse como
terapia continua.
Cuando se trata de pacientes alérgicos, la inmunoterapia específica
está indicada.
Medicamentos rescatadores
 Broncodilatadores beta 2

 Se dividen de acuerdo con su vida media en:

 Acción corta (SABA): Salbutamol, fenoterol, y terbutalina

 Acción prolongada (LABA): Salmeterol, formoterol, indacaterol

 Ejercen efecto sobre los receptores beta-2 agonistas del músculo liso
bronquial, disminuyen el broncoespasmo, con lo que aumenta el
calibre del bronquio, y actúan sobre la liberación de mediadores
inflamatorios y la depuración de moco
Bromuro de ipatropio

 Su uso sigue siendo controversial, es un anticolinérgico

que actúa en forma sinérgica con los agonistas beta-2.
 Su efecto es sobre los receptores muscarínicos,
produciendo broncodilatación sin inhibir el movimiento
y lavado mucociliar.
 Los efectos adversos más comunes son resequedad de
boca y taquicardia.
Medicamentos controladores
 Esteroides inhalados
 Son la piedra angular del tratamiento, son seguros, con pocos efectos
adversos locales y tiene una adecuada potencia antiinflamatoria, impiden la
degranulación celular, interfieren con los mediadores de nueva formación
(leucotrienos y prostaglandinas), modifican la respuesta quimiotáctica de
neutrófilos y eosinófilos, evitan la remodelación bronquial.
Tratamiento farmacológico
 Antileucotrienos
 Los inhibidores de receptores de leucotrienos (LTC4, D4 y E4) son
antiinflamatorios con potencia menor que la de los esteroides,
reducen las exacerbaciones de asma intermitente y las inducidas
por infecciones virales.

 Teofilinas
 Se desconoce su mecanismo de acción, se considera que tienen
cierto efecto broncodilatador y antiinflamatorio, pero hay mucha
controversia al respecto
Tratamiento farmacológico

 Beta 2 agonistas de acción prolongada

 No se recomiendan como monoterapia, por lo que deben estar
asociados a un glucocorticoide inhalado.
 No se ha estudiado su verdadero valor y seguridad en niños
pequeños, por lo que no se recomiendan en menores de 5 años; sin
embargo, son la mejor opción terapéutica para logar el control en el
paciente mayor; se deben emplear por el menor tiempo posible una
vez resuelto el broncoespasmo, para continuar solamente el esteroide
inhalado; si no se logra, nos indica que no hemos logrado el control y
habrá que replantearse el caso.
Tratamiento Farmacológico
Dispositivos
Crisis asmatica
 La crisis asmática es un episodio de empeoramiento de los
síntomas progresivo, en un plazo corto de tiempo, de
algunos o todos los síntomas, como expresión de la
disminución del flujo aéreo

 Se debe determinar la GRAVEDAD

 LEVES, MODERADAS Y FRAVES
Factores de riesgo para Crisis asmática
GRAVE
 Crisis asmáticas previas graves
 Reciente hospitalización o visita a urgencias
 > 2 hospitalizaciones por asma en el último año
 > 3 visitas a urgencias por asma en el último año
 Dependencia de múltiples fármacos
 Falta de adherencia al tratamiento
 Dificultades para acceder a urgencias
 Problemas psico-sociales
Valoración de la Gravedad
 PULMONARY SCORE
 Se puntúa de 0 a 3 en cada apartado (mínimo 0,
máximo 9)
Tratamiento
 OBJETIVOS

 Aliviar la hipoxia
 Revertir la obstrucción bronquial
 Evitar recaídas tempranas

 Broncodilatadores B2 agonistas: Se recomiendan como

primera línea de tratamiento
 0.15mg_kg cada 20 minutos tres dosis
 4-6 inhalaciones cada 20 minutos 3 dosis
Diagnostico diferencial

Neumopatía por
Bronquiolitis Laringitis Neumonía
reflujo GE

Disfunción de Estados de
C.Extraño
cuerdas vocales hiperventilación
FIN