Ora et Labora

Admitting Conference
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

Periode 11 Desember 2017 -24 Febuari 2018

RS TEBET
2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Siharuji Kartawinata
Umur : 53 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat :

Agama : Islam
Suku / bangsa : Sunda
Masuk tanggal : 22 Januari 2018
Asuransi : Pribadi
 KELUHAN UTAMA

7 hari SMRS bisul di leher

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
7 hari SMRS pasien mengeluh ada bisul sebesar kacang polong di leher
belakang sebelah kiri yang disertai dengan nyeri dan panas.

4 hari SMRS pasien berobat ke dokter klinik di dekat tempat tinggal

pasien lalu diberikan obat bufacomb untuk bisul yang ada di leher kiri
belakang pasien. Dan diperiksa gula darah pasien dan didapatkan hasil
533 lalu pasien diberikan metformin 1x1. setelah dipakai buficomb, bisul
pasien pecah dan keluar cairan kemerahan dan tidak berbau. Lalu muncul
bisul lagi yang lebih besar pada daerah yang sama.

1 hari SMRS pasien kembali datang ke dokter, lalu pasien disarankan ke

rumah sakit.

Selain keluhan diatas pasien juga mengaku ada penurunan berat badan
sebanyak 12 kg dalam rentan waktu 4 bulan, tanpa disertai penurunan
napsu makan.
Time Line

15 Januari 2017 18 Januari 2017 21 Januari 2017 22 Januari 2017

7 hari SMRS • Pasien berobat Lalu 1 hari SMRS

pasien ke dokter klinik pasien kembali Pasien datang ke
mengeluh ada diberikan obat datang ke dokter, RS Tebet
bisul sebesar bufacomb untuk lalu pasien
kacang polong di bisul disarankan ke
leher belakang • Cek GDS  533 rumah sakit
sebelah kiri yang • metformin 1x1.
disertai dengan • bisul pasien
nyeri dan panas pecah dan
muncul bisul
yang lebih
besar
 Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar Air (-) Malaria (+) Diabetes Mellitus sejak 4 hari

(-) Difteri (-) Disentri yang lalu, minum metformin 500

(-) Batuk Rejan (-) Hepatitis mg 1x1

(-) Asma Bronkiale (-) Tifus Abdominalis (-) Alergi

(-) Campak (-) Sifilis (-) Tumor

(-) Influenza (-) Gonore (-) Penyakit Pembuluh

(-) Tonsilitis (-) Hipertensi (-) Perdarahan Otak

(-) Khorea (-) Ulkus Duodeni (+) Hipertensi sejak 2013.

(-) Demam Rematik Akut (-) Gastritis sejak captopril 1x1 tapi tidak rutin

(-) Pneumonia (-) Batu Empedu minum

(-) Pleuritis (-) Dislipidemia (-) Psikosis

(-) TB Paru (-) Batu Ginjal (-) Demam berdarah

(-) Penyakit Prostat (-) Operasi appendictomy

(-) Wasir (-) Kecelakaan

 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat Alergi disangkal
 Riwayat Asma disangkal
 Riwayat Sakit jantung disangkal
 Riwayat Sakit lambung disangkal
 Riwayat Sakit paru disangkal
 Riwayat Ca disangkal
 Riwayat Kehidupan Pribadi
• Merokok (-), minum alkohol (-), pasien jarang berolahraga
 Anamnesis Sistem
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat
(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Petechie

Kepala Telinga
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus (-) Sekret (-) Ggn pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Ggn penglihatan
(-) Ikterus
(-) Ketajaman penglihatan
Tenggorok Mulut
(-) Sakit menelan (-) Gusi berdarah
(-) Perubahan suara (-) Bibir kering
(-) Batuk kering (-) stomatitis

Leher Hidung
(-) Benjolan (-) Trauma
(-) Nyeri (-) Ggn penciuman
(-) Nyeri (-) Epistaksis
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Gejala penyumbatan
 Anamnesis Sistem
Dada: Jantung/Paru Saluran kemih
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe (-) Disuria (-) Kencing manis
(-) Berdebar-debar (-) Sesak napas (-) Stranguri (-) Kolik
(-) Serangan asma (-) Batuk (+) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
Abdomen: Lambung/Usus (-) Hematuria (-) Retensi urine
(-) Rasa kembung (-) Nyeri perut (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Mual (-) Perut membesar (-) Peny. Prostat
(-) Muntah (-) Wasir (-) Ngompol (tdk disadari)
(-) Muntah darah (-) Mencret (-) Nanah
(-) Sukar menelan (-) Tinja darah (hitam)
(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan
 Anamnesis Sistem
Saraf dan otot Ekstremitas
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Bengkak kaki kanan dan kiri
(-) Parestesi (-) Ataksia (-) Nyeri sendi
(-) Otot lemah (-) Hemiparese dextra (-) Deformitas
(-) Tidak sadar (-) Pingsan (-) Tremor
(-) Kejang (-) Kedutan (tic) (-) Sianosis
(-) Afasia (-) Vertigo (-) Gatal
(-) Amnesia (-) Disartria (-) Luka
(-) Nanah
(-) Pegal otot kaki
(-) Nyeri otot
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4V5M6
 Tanda Vital
- TD : 140/90 mmHg
- Suhu : 36.0°C
- Nadi : 76x/ menit
- Pernapasan : 20x/ menit
- VAS :4
- BB : 100 kg
- TB : 176 cm
- BBI : 68.4 kg
- BMI : Obese 2
 Aspek kejiwaan:
Kepala : Normocephali

 Tingkah laku : wajar Mata :

 Alam perasaan : serasi Hiperemis (-/-), konjungtiva anemis (+/+), ikterik (-/-) refleks cahaya
 Proses pikir : wajar (+/+), ukuran pupil (3mm/3mm), edem palpebra (-/-), sekret (-/-)

 Kulit : Sawo matang Hidung :

Deviasi septum (-), sekret (-/-)

Telinga :
Normotia, sekret (-/-)

Mulut :
Mukosa bibir kering, sianosis (-), lidah tremor (-), faring tidak hiperemis,
tonsil T2-T2, gigi geligi lengkap (tidak ada karies)

Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid (-) , JVP 5 – 2 cmH20

KGB :
Tidak teraba membesar
Thorax (depan)
Paru-paru
I  Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P  Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus teraba simetris kanan-kiri
P  Batas paru – hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak,
batas paru lambung IC 7 garis axilaris anterior sinistra sonor -
timpani
A  BND vesikuler , wheeezing (-), rales (-)

Thorax (belakang)
I  Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P  Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus kanan melemah teraba simetris kanan-kiri
P  Batas bawah paru kanan di Thorakal 9, Batas bawah paru kiri di Thorakal
10
A  BND vesikuler , wheeezing (-), rales (-)
Jantung

I  Ictus cordis tidak terlihat

P  Ictus cordis teraba di IC 5 midclavicula sinistra
P  Batas jantung kanan di IC 4 garis sternal dextra
Batas jantung kiri di IC 5 midclavicula sinistra
A Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
P2>P1 ; A2>A1 ; M1>M2 ; T1>T2
Abdomen
I  Perut datar, tidak ada perubahan warna kulit, sikatrik (-), striae (-), pelebaran
pembuluh darah (-)
A Bising usus (+) 5x / menit
P  Timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak alih (-)
P  Defense muscular (-), nyeri tekan (-)
• Hepar tidak ada pembesaran
• Limpa tidak ada pembesaran
• Ballotement (-)

• Nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), turgor
menurun, tremor (-), normo tonus (-/-)

- Bawah :
- Kiri : Akral hangat, CRT 2 detik, pitting edema (-), sianosis (-),
turgor baik, tremor (-), normo tonus
- Kanan : Akral hangat, CRT 2 detik, pitting edema (-), sianosis (-),
turgor baik, tremor (-), normo tonus
DIAGNOSIS
A/:
1. Abses di regio cervical belakang
2. DM tipe 2 tidak terkontrol
3. Hipertensi grade 1