Laporan Jaga

(Selasa, 06 Februari 2018)

DM JAGA SENIOR: DM Rara

DM JAGA JUNIOR: DM Cindy dan DM Fuad

1
 IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : By.L
Umur : 3 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sidomekar, Jember
Suku : Jawa
Agama : Islam

2/7/2018 2
 By. L, Perempuan, 3 Bulan
Keluhan Utama:
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan sesak napas sejak 3 hari yang lalu. Sesak napas
semakin memberat 1 hari yang lalu. Pasien sampai terlihat mengaggukkan
kepalanya dan terlihat tarikan kuat pada dadanya setiap menghirup napas. Sesak
napas tidak bertambah parah saat malam hari, udara dingin, maupun adanya
debu. Sesak napas tidak memberat setelah beraktivitas. Sesak tidak membaik
dengan perubahan posisi. Sesak baru dialami pasien pertama kali.
7 hari sebelumnya pasien dikeluhkan batuk. Batuk tidak bertambah parah
saat malam hari, udara dingin, maupun adanya debu. Batuk awalnya kering
kemudian batuk grok-grok dan berdahak. Batuk semakin memberat dan kemudian
timbul sesak.

2/7/2018 3
 Pasien juga dikeluhkan demam sumer yang bersamaan dengan
batuknya. Keluhan ini membuat pasien rewel dan nafsu makannya menurun.
Dan Ibu pasien mengatakan dalam 7 hari terakhir pasien hanya mau minum ASI
dan susu formula dalam jumlah sedikit. Frekuensi BAK dan BAB pasien normal.
Riwayat tiba-tiba tersedak juga tidak ada. Menurut ibu pasien anaknya tidak
mengalami keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan. Pilek (-), kejang(-),
muntah (-), pilek (-), nyeri telan (-), penurunan kesadaran (-) Bengkak pada
kelopak mata dan tungkai (-).
 RPD :
Asma (-), TB (-)

 RPK :
- 7 hari yang lalu ibu pasien mengalami batuk
- Riwayat asma (-)
- Riwayat TB (-)
- Riwayat alergi (-)

 Riwayat Pengobatan:
Di dokter umum: Paracetamol sirup, antibiotik

 Riwayat lingkungan :
Orang tua pasien menyangkal adanya orang sekitar yang sedang
memiliki gejala serupa.

5
Riwayat kehamilan
- Ibu G1P0A0 UK 9 bulan

Riwayat persalinan
 lahir spontan di bidan. Lahir langsung menangis.
 BBL: 3200 gram, PBL: 50 cm

Riwayat Pasca persalinan

Tidak ada perdarahan pasca persalinan, tali pusat bayi terawat
 Riwayat Pertumbuhan

•BB lahir : 3,2 kg

•BB sekarang : 5,95 kg
•BB ideal CDC : 5,8 kg
•PB lahir : 50 cm
•TB sekarang : 61 cm
•TB ideal CDC : 60 cm

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya

+2 < Z < -2 (kriteria Z score WHO 2006)
 Riwayat makan :
o 0 -3 bulan : ASI. Pasien minum ASI dengan baik, ±10x dalam sehari
Kesan : kualitas dan kuantitas baik
 Anamnesis Sistem
 Sistem Serebrospinal : Demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-)

 Sitem Respirasi : Batuk (+), sesak (+), pilek (-)

 Sistem Gastrointestinal : BAB (+) 1x/hari, muntah (-), diare (-), nafsu
makan menurun (+)

 Sistem Urogenital : BAK (+) normal kuning jernih

 Sistem Muskuloskeletal : gerak menurun (+), pembengkakan pada

lengan dan kaki (-),

 Sistem Integumen : pucat (-), kuning (-), turgor kulit normal

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : cukup Thorax:
Kesadaran : compos-mentis I: simetris (+) retraksi (+)
P: ketertinggalan gerak (-)
Status Gizi P: sonor
Umur : 3 bulan A: Vesikuler (+) menurun,Wheezing (-/-), Rhonki +/+
BBS : 5,9kg Ictus cordis tidak tampak, thrill (-), S1 S2 Tunggal,
BBI : 5,8 kg Ekstrasistol (-), Gallop (-), Murmur (-)
SG : Gizi baik
Abdomen:
1. GCS : 4-5-6 I : Cembung
2. TTV A : BU (+) normal 10x/menit
 HR : 136 x/menit, P : timpani
 RR : 65 x/menit, Tax : 37,80C P : soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), turgor kulit kembali cepat.
Kepala/Leher: anemia (-), sianosis (-) dispneu (+),
pernafasan cuping hidung (+), normochepal, edem Anggota Gerak:
palpebra (-), pembesaran KGB (-), peningkatan tekanan Atas: Akral hangat: +/+, Edema: -/-, clubbing
vena jugularis (-). finger (-)
Bawah: Akral hangat: +/+, Edema: -/-, clubbing
finger (-)
2/7/2018 11
Hasil Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
laboratorium Hematologi lengkap
5/2/2018 Hemogoblin 14,6 9,5-13,5 gr/dL
Leukosit 81,2 6,0-17,5 x
109/L
Hematokrit 43,3 28-42 %
Trombosit 590 150-450 x
109/L
Foto Thorax AP (5-2-2018)
 Resume
Kumpulan Data Diagnosis Kerja Rencana Diagnosis Rencana Terapi

ANAMNESIS Pneumonia Berat - Chest X-Ray - O2 nasal 1 lpm

KU : sesak napas
RPS : Pasien (By L, , Perempuan 3 bulan) - Jumlah leukosit dan - Inf. D5 ¼ NS 590 cc/ 24 jam
dikeluhkan sesak napas. Sesak napas hitung jenis leukosit - Inj. Ampisilin 3x 200 mg
semakin memberat dan pasien sampai
mengaggukkan kepalanya dan terlihat - Kultur dan pewarnaan - Inj. Gentamisin 1 x 30 mg
tarikan kuat pada dadanya setiap gram sputum - Nebul ventolin 3 x 1 resp
menghirup napas. Sebelumnya pasien
dikeluhkan batuk. Batuk semakin - Kultur darah
memberat dan kemudian timbul sesak. - Deteksi antigen virus
Pasien juga dikeluhkan demam sumer
yang bersamaan dengan batuknya.
Keluhan ini membuat pasien menjadi
rewel dan nafsu makannya menurun.

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Lemah
Kesadaran : CM, 4-5-6
Tanda-tanda vital : 65RR x/menit, Tax 37,6
⁰C
Status gizi : Gizi baik
Kepala/leher : PCH (+)
Dada : Retraksi (+), vesikuler (+)
menurun, Rho (+) di kedua lapang dada
Perut : dbn
Anggota gerak : dbn
Anus dan kelamin : dbn

14
TERIMA KASIH