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Propedêutica Urológica

Thaís Nunes Andrade


9º período
Ambulatório de Urologia
Outubro de 2012
Urologista cuida de quê?
• A Urologia é a especialidade
médica que trata do trato
urinário de homens,
mulheres e crianças (rins,
ureteres, bexiga urinária,
uretra) e do sistema
reprodutor dos homens
(testículos, epidídimos, ducto
deferente, vesículas
seminais, próstata e pênis).
Sintomas relacionados
ao ato da micção
• Disúria: micção acompanhada de dor.
• Ao final da micção  estrangúria; geralmente reflete
acometimento vesical.
• No início  pode indicar acometimento uretral

• Polaciúria: aumento da frequência.

• Nictúria/Noctúria: micção norturna.


• Normal até 2 vezes/noite.

• Anúria: ausência total de urina.


• A verdadeira decorre de sofrimento renal ou pré-renal.
Sintomas relacionados
ao ato da micção
• Esforço
• Natureza inflamatória, neurogênica, infecciosa ou, mais
comumente, obstrutiva.
• Alteração do jato.

• Retenção urinária: incapacidade de eliminar a urina


• Infância  ureterocele em meninas e válvula de uretra
posterior em meninos.
• Adultos do sexo masculino  problemas
uretroprostáticos.
• Questionar uso de descongestionantes nasais, antigripais
ou dilatadores de pupila.
Sintomas relacionados
ao ato da micção
• Poliúria
• Mobilização de edemas
• Diminuição do hormônio antidiurético
• Diabetes mellitus
• Desobstrução aguda das vias urinárias excretoras

• Oligúria
• Falta de ingestão de líquidos
• Formação de edemas
• Processos inflamatórios
• Estados hipovolêmicos
• Intoxicações exógenas
Sintomas relacionados
ao ato da micção
• Enurese: micção involuntária
• Fisiológica até 3-4 anos;
▫ Pressupõe ausência de doença do trato urinário,
relacionando-se a fatores neuropsicogênicos.

• Urgência
• Desejo forte, súbito e irrefreável de urinar ou
imperiosidade. Tem intervalos secos.

• Incontinência
• Perda involuntária de urina
• Incompetência esfincteriana? Por transbordamento?
Sintomas relacionados
ao ato da micção
• Pneumatúria: emissão de gases pelo trato urinário.
• Quadros infecciosos, mais frequentemente em
diabéticos e/ou em comunicações anormais entre os
tratos digestivo e urinário.

• Paraurese
• Incapacidade de urinar diante de pessoas ou em
ambientes estranhos.
Exame físico
• Rins
• A parte inferior do rim D às vezes é palpável.
• Percussão: traumatismo
• Auscultação: sopro sistólico  associado à síndrome
de Leriche, estenoses, aneurismas.

Paciente em decúbito dorsal;


uma mão posterior eleva o rim
e mão anterior palpa abdome
durante a inspiração profunda.
Sinal de Giordano
• Dor à punho-percussão.
• Diferenciação entre a dor
renal e dor radicular.
Exame físico
• Pênis
• Retrair prepúcio; avaliar presença de tumor, balanite.
• Lesões na pele: vesículas, úlceras.
• Secreção ureteral. Ex.: gonocócica
• Posição do meato: epispádia, hipospádia.
• Palpar corpo do pênis em busca de placas – doença de
Peyronie

OBS.: Jato urinário inadequado


 RN  bexiga neurogênica, presença de válvulas uretrais
posteriores
 Homens adultos  estreitamento uretral, obstrução
prostática.
Hipospádia
Coroa hirsuta
• Hipertrofia de glândulas penianas
Exame físico
• Bexiga
• Não é palpável, a menos que esteja distendida.
• Percussão é importante nos casos de retenção crônica.

• Bolsa escrotal e testículos


• Palpar testículos e epidídimos com os dedos de ambas as
mãos.
• Consistência firme e emborrachada com superfície lisa.
• Área endurecida  tumor maligno até que se prove o
contrário.
• Avaliar presença de hidrocele.
Varicocele e hidrocele

Plexo venoso
pampiniforme dilatado
e tortuoso
Exame físico
• Epidídimo
• Pode estar aderido frouxamente à superfície posterior do testículo ou
separado dele.
• Epididimite.

• Cordão espermático
• Hidrocele, hérnia, tumor de tecido conjuntivo.

• Duto deferente
• Espessamento, “conta de pérolas”, ausência de duto.

• Túnicas testiculares e anexos


• Hidroceles devido a epididimite aguda inespecífica, tuberculosa,
traumatismo, tumor.
• Transiluminação para diferenciar cistos de massas.
• Drenagem ou US para melhor avaliação.
Região inguinal: hérnia
Exame da genitália feminina
• Alterações tróficas
• Lesões ulcerosas/verrucosas
• Secreções uretrais/vaginais
• Manobra de Valsalva  cistocele, retocele
• Tosse provocada  continência
• Uretra  divertículos, neoplasia
Exame retal em Homens
• Próstata
• Tamanho: 4 cm de comprimento e 4 cm de largura;
• Consistência semelhante a da eminência tenar
contraída do polegar;
• Ca de próstata: lesão não costuma ser elevada; há
uma mudança brusca da textura (endurecida);
• Mobilidade varia; no câncer, a próstata torna-se fixa;
• Massagem e esfregaço prostático (ex.: prostatite).
Normal
HBP
Nódulo
Estágio T2

Estágio
localizado à
prostáta
T3

Estágio loco-
regional
T4
Câncer
Exames Laboratoriais
• EAS

• Hemograma
• Glicemia
• Ureia
• Creatinina
• Clearence de creatinina
• Fração beta da gonadotrofina coriônica humana e da
alfa-fetoproteína: tumor de testículo.
• Dosagem hormonal: disfunção erétil, infertilidade.
• PSA
• Esperma
EAS
• Densidade (N: 1.001 a 1.035 mOsm/L)

• Valores inferiores a 1.008  hidratação relativa


 Uso de diuréticos, menor capacidade de
concentração renal, diabetes insipidus e ingesta
hídrica abundante

• Valores superiores a 1.020  desidratação relativa


 Febre, vômitos, diarreia, sudorese, secreção
inadequada de hormônio antidiurético
EAS
• Cor
Cor/aspecto Causas patológicas Alimentos; drogas

Turvo Fosfatúria, piúria, lipidúria, Dieta hiperuricosúrica


hiperoxalúria
Marrom Pigmentos da bile, mioglobina Feijão de fava, Levodopa,
metronidazol, nitrofurantoína,
Escura Pigmentos da bile, melanina, Levodopa, metildopa.
metemoglobina
Verde ou azul Pseudomonas, biliverdina Amitriptilina, prometazina, azul de
metileno, cimetidina
Laranja Bile Fenotiazinas, fenazopiridina
Vermelho Hematúria, hemoglobinúria, Beterraba,
mioglobinúria, porfiria,
Serratia marcescens
Amarelo Urina concentrada Cenoura
EAS
• pH (N: 4.5 a 8)

• Levemente ácido (5.5 a 6.5)


• Geralmente reflete o pH sérico, mas pode
alterar-se isoladamente diante de infecções do
trato urinário.

• Proteus sp. e Klebsiela – desdobram ureia; pH


tende a ficar > 7,0
• Litíase por ácido úrico e cistina ; pH < 6,5
EAS
• Proteína
• Sensibilidade à albumina
• Espuma
• Proteinúria transitória – febre prolongada, exercício
físico extenuante.

• Glicose
• Níveis séricos > 180mg/dL
• Corpos cetônicos: cetoacidose diabética, gestação,
jejem prolongado, grande perda de peso.

• Bilirrubina: indica doença hepática de conjugação ou


obstrução de ductos biliares.
EAS

• Nitrito: se +, sugere presença de mais de 100.000


bactérias/ml.

• Cilindros: hemáticos = sangramento glomerular;


leucocitários.

• Cristais: litíase urinária.

• Eritrócitos: dismorfismo eritrocitário sugere doença


glomerular.
EAS
• Células epiteliais
• Habitualmente: escamosas e uroteliais
• Tubulares renais refletem acometimento do parênquima.

• Leucócitos
• Homens: 1 a 2 = normal
• Mulheres: 5/campo = normal
• Positivo em infecções, TB renal, urolitíase.

• Bactérias
• Infecção
Teste de Stamey
• Para localizar foco infeccioso
• Amostras
1. VB1 = os primeiros 5 a 10 ml inicialmente urinados 
flora uretral
2. VB2 = urina do jato médio  flora vesical
3. EPS = secreções uretrais obtidas após massagem
prostática por via retal  prostática
4. VB3 = os primeiros 2 a 3 ml urinados após a
massagem prostática  prostática
Radiografia simples de abdomen
• Exame preliminar.
• Paciente em ortostatismo.
• Rim, ureter, bexiga.
• Avaliação do tamanho renal, forma, posição.
• Pode demonstrar alterações no osso, calcificações e
grandes tumores de tecidos moles

12 a 14 cm –
Comprimento
longitudinal
Ultrassonografia
• Detecta anormalidade nos rins, bexiga, próstata,
testículos e pênis.

• Distinção entre massas císticas e sólidas.

• Detecção de litíase e hidronefrose.

• Para variar...
Ultrassonografia
• Eco Doppler: avaliação de vasos renais, da irrigação
sanguínea das massas renais e das complicações
subsequentes ao transplante renal.

• Vantagens do US
 Lesões com menos de 1 cm de diâmetro;
 Estadiamento de tumores renais (melhor definição
vascular);
 DD massas supra-renal;
 CI ao uso de TC.
Urografia
1. Intravenosa (ou excretora)
2. Retrógrada
3. Percutânea
Urografia intravenosa
• Rx seriado após injeção de contraste iodado.

• Vantagens:
– Avaliação da função renal
– Avalia pequenas lesões renais, como necrose papilar.
– Menos complicações

• Contra-indicações:
– Hipersensibilidade ao contraste IV
– Doença hepatorrenal
– Oligúria
– Creatinina sérica > 7mg/100 ml
– Mieloma múltiplo
Urografia intravenosa
Urografia retrógrada
• Contraste é injeto dentro dos ureteres ou das estruturas
coletoras renais.
• Requer cistoscopia, cateter e anestesia local ou geral 
morbidade.
• Risco de ITU subsequente.
Urografia retrógrada
Urografia percutânea
• Realizada quando a UE ou a retrógrada foram
inadequadas; quando estão CI ou quando há um tubo
de nefrostomia do paciente.

• ANTERÓGRADA: contrante injetado nos tubos de


nefrostomia ou por punção percutânea no dorso do
paciente (dentro das estruturas coletoras renais).

• RETRÓGRADA: contraste injetado pelo orifício de uma


ureterostomia ou pielostomia percutânea.
Cistografia
• O contraste é injetado por cateter transuretral ou via
punção supra-púbica percutânea da bexiga;
• Avaliação de refluxo vesicoureteral;
• Investigação de incontinência urinária de esforço.

• Obs.:
• Cistouretrografia miccional: imagens são obtidas
durante a micção
Uretrocistografia miccional
Estudo urodinâmico
• Avalia comportamento da bexiga e esfíncter
vesicouretral.
• Introdução de um pequeno cateter no interior da bexiga.
Por um canal, pode-se aferir a pressão no interior da
bexiga (cistometria) e, por outro, realizar o enchimento
vesical com soro fisiológico.
• O médico solicitará que o paciente relate o que está
sentido com relação ao enchimento da bexiga.
• Por fim, solicita que o paciente urine normalmente
(fluxometria).
• Indicações: ITU de repetição, bexiga neurogênica,
alteração de fluxo urinário...
Angiografia
• Visualização dos vasos sanguíneos pelo uso de
contraste.

• Indicações
– Suspeita de estenose da artéria renal;
– Malformações vasculares;
– Embolização tumoral p/ minimizar sangramento
operatório.
TC
• Aplicações clínicas:
• Rim – cólica, tumor, cistos,
hematúria, infecção renal
(abscessos), trauma,
neoplasias;
• Amplo campo de visão

• Não usar contraste quando


houver suspeita de: calcificação,
hemorragia, extravasamento de
urina dos rins ou tecidos
perirrenais.
RNM
• Gadolínio é mais tolerado pelos paciente com insuf.
renal;
• Estadiamento de tumores vesicais;
• Excelente método para avaliar tecido;
• Imageamento direto em qualquer plano desejado;

• Permite ótima visualização


da anatomia com identificação
das estruturas.
Referências
• Urologia Fundamental. ARCHIMEDES NARDOZZA
JÚNIOR, MIGUEL ZERATI FILHO E RODOLFO BORGES DOS
REIS. São Paulo: Planmark Editora, 2010.

• Urologia geral de Smith. EMIL A. TANAGHO, JACK W.


MCANINCH.. 17. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.

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