Lic. Guillermo Messina Lic. Daniel Cebreros Su modelo se centra en personas que han cambiado si ir a terapia “Auto-cambio”, que es la clase de cambio que podemos realizar por nosotros mismos. La terapia sería entonces un “auto-cambio” coordinado por un profesional. El auto-cambio sigue un curso controlable y predecible, a lo largo de este curso existen varias etapas, cada una de las cuales requieren un abordaje particular y diferente para cambiar. Menos del 20% de la población con un problema particular está preparada para la acción en un momento dado, el 90% de los programas de cambio conductual son diseñados teniendo en mente este 20%. El cambio requiere que el cliente identifique en qué etapa se encuentra en el problema que quiera superar, aun la gente que no está lista para actuar puede poner en marcha procesos de cambio. El 45% de los clientes abandonan la terapia prematuramente debido a que es muy común que los tratamientos no se ajusten a la etapa en la que se encuentran. I. CÓMO CAMBIA USTED Si un modelo de psicoterapia hubiera demostrado alguna vez superioridad sobre los otros en ayudar personas a modificar conductas indeseables, el nombre de dicho modelo sería una palabra en la que resguardarse en este momento. De los 400 modelos distintos de psicoterapia sólo se ven las diferencias, las cuales acaparan demasiada atención más que las similitudes entre estas. Ningún abordaje, por si solo, puede ser clínicamente adecuado para todos los problemas, pacientes y situaciones. Todos producen resultados favorables y prácticamente equivalentes. EL ABORDAJE TRANSTEÓRICO Ninguna terapia por si misma es mejor o mas “correcta” que otra… ¿Habría una manera de combinar los profundos insights del psicoanálisis, las poderosas técnicas conductuales, los métodos experienciales de las terapias cognitivas, la filosofía de liberación del análisis existencial y las relaciones humanas del humanismo? Encontrar los componentes comunes de las principales terapias y los procesos de cambio disponibles en diferentes terapias (Procesos que podrían intervenir en el cambio en todas las psicoterapias) Procesos de cambio es toda actividad que el sujeto inicia para ayudar a modificar sus pensamientos, sentimientos o conductas. PRINCIPALES TEORÍAS Y PROCESOS DE CAMBIO Figuras Procesos de Técnicas Teoría Notables Cambio representativas
Cognitiva Ellis-Beck Autoreevaluación Id. De Cogniciones
Contracondicionamiento disfuncionales, Educación y Reestructuración Cog.
Conductual Skinner-Wolpe Control Ambiental Asertividad, relajación,
Refuerzo autocontrol y refuerzos. Contracondicionamiento
En el cambio el “timing” es todo, se aplicarán diferentes
procesos a sus problemas en las diferentes fases de cambio. 1- CONCIENTIZACIÓN
Adquisición de conciencia, hacer consciente lo
inconsciente. Casi todas las terapias empiezan intentando aumentar su nivel de conocimiento incrementando la cantidad de información disponible y mejorando la probabilidad de tomar decisiones inteligentes que involucren el problema. Aumento del conocimiento sobre el sujeto o el problema. Ejemplo: Biblioterapia, información, etc. 2- LIBERACIÓN SOCIAL
Cualquier nueva alternativa que el ambiente
externo pueda darle para empezar o continuar sus esfuerzos por cambiar. Modificación del ambiente,
No sólo permite realizar más acciones, sino que
también puede incrementar la autoestima cuando los sujetos comienzan a creer en su propio poder y habilidad para cambiar. Ej.: Áreas de no fumadores para sujetos que están dejando de fumar. 3- ACTIVACIÓN EMOCIONAL
Experiencia significativa y a menudo repentina
que permite hacer consciente sus defensas contra el cambio. Trabaja paralelamente a la concientización pero lo hace en un nivel más profundo y emocional, es igualmente importante en las primeras etapas de cambio. Ej.: Catarsis. Provocar la activación emocional a través de films dramáticos, métodos activadores de temor, etc. Movilizar los afectos y emociones. 4- AUTO-REEVALUACIÓN
Hacer una reevaluación del problema a partir de
sus pensamientos y emociones y la clase de persona que podría ser una vez que haya conquistado dicho problema. Procesos cognitivos, es todo aquello que piense que su vida podría ser de producir ese cambio. ¿Cuál sería el costo de ese cambio, los pro y los contras? 5- COMPROMISO
Una vez que elegimos cambiar, aceptamos la
responsabilidad de cambiar. Reconocimiento que el sujeto es el único que puede responder , hablar y actuar por él mismo. Este compromiso es también llamado “autoliberación”. El primer paso puede ser privado, diciéndose a sí mismo que está escogiendo cambiar. Luego puede hacerlo público. 6- CONTRA-CONDICIONAMIENTO
Sustitución de conductas no saludables por otras
más saludables frente a la misma situación. Casi toda actividad saludable puede ser una técnica efectiva de Contra-condicionamiento. Ejemplo, un adicto puede elegir realizar actividades de gimnasia para contra-condicionar su urgencia de consumir, Es también llamado Descondicionamiento. 7- CONTROL AMBIENTAL
Está orientado a la acción.
Reestructurar el ambiente del sujeto de modo tal que la probabilidad que el evento elicitador del problema aparezca o sea reducida. Regular los E discriminativos que evocan el problema o R desadaptativa. Limitar el ambiente, como por ejemplo sacar todo el alcohol de la casa, no fumar frente a personas que se encuentran en proceso de abandonar dicha conducta, etc. 8- REFUERZOS
Son utilizados muy comúnmente te con éxito para
el cambio de conducta. Castigar o reforzar conductas para que aumente o disminuya su probabilidad de ocurrencia. Pueden ser administrados por terceros o por el mismo, por ejemplo, un refuerzo que se dé a si mismo luego de haber alcanzado una meta. 9- AYUDA RELACIONAL
Brindar cariño, empatía, comprensión o apoyo de
terceros significativos para el sujeto. Cualquier estrategia tendiente a buscar ayuda y apoyo de otras personas. Elicitar y favorecer la ayuda relacional, educarlos sobre lo que necesitamos, pedir apoyo y enseñarles acerca de nuestras experiencias. Proceso de cambio más comúnmente utilizado en psicoterapia, el hecho de ir a consultar a un profesional ya es buscar ayuda. SON PROCESOS Y NO TÉCNICAS… Son procesos y no técnicas, cada proceso requiere de estrategia que puede significar aplicar diferentes técnicas. Para cada proceso pueden haber docenas de técnicas útiles para el cambio. Existen más procesos, pero los 9 descritos aquí son los abordajes de cambio más comunes y poderosos, usados por profesionales y personas que cambian por si mismas. La investigación sugiere que es más probable que la gente tenga éxito en sus intentos de cambio si se les brinda dos o más opciones posibles. Proceso Metas Técnicas Concientización Aumento de Inf. Sobre uno y el Observaciones, Problema Interpretaciones, Biblioterapia Liberación Social Aumento de alternativas Fortalecimiento, Intervenciones sociales para conductas no Políticas problemáticas. Activación Emocional Experiencias y expresar Roleplaying, Psicodrama, sentimientos sobre problemas y Biblioterapia, información. soluciones Auto-Reevaluación Evaluación de pensamientos y Imaginería, Carta desde el sentimientos acerca de uno con futuro, Exp. Emocionales el problema. correctivas. Compromiso Elección y compromiso para Terapia de toma de decisiones, actuar y creer en cambiar Logoterapia, Resolución de Año nuevo Contra-condicionamiento Sustitución de conductas Relajación, Desensibilización, problemáticas por alternativas auto-inducción positiva, Asertividad. Control Ambiental Evitación de E que eliciten Reestructuración Ambiental, conductas problemáticas evitación de situaciones de riesgo Refuerzos Recompensarse o ser Reforzamientos, manejo de recompensado al lograr cambios contingencias, programas. Ayuda Relacional Ayuda de otros significativos Alianza terapéutica, apoyo social, autoayuda. I. CUÁNDO CAMBIA USTED El cambio progresa a través de una serie de etapas. ¿Cuán Seguido había usado cada uno de los diferentes procesos de cambio? Hay situaciones en los que utilizamos unos, en otras utilizamos otros y en otras ninguno. En ciertos momentos los sujetos están preparados para reconocer la importancia de ciertas cosas que otros ignoran o desechan, o que el mismo sujeto, en otro momento, hubiese ignorado o desechado. Las experiencias cotidianas de las personas comunes que se encuentran luchando por liberarse de un problema. ETAPAS DE CAMBIO La investigación inicial se centró en cómo la gente cambiaba y que herramientas usaba. Las personas que cambian en forma exitosa usaron dichas herramientas en momentos específicos, eligiendo una diferente cada vez que la situación demandaba un nuevo abordaje. Utiliza diferentes procesos en diferentes “Etapas de Cambio” Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento Terminación I- PRECONTEMPLACIÓN Casi todos los cambios comienzan en esta etapa. “No es que no pueden ver la solución, es que no pueden ver el problema” No tienen intención de cambiar su conducta, es típico que nieguen tener un problema aunque sus familias, amigos, vecinos, doctores o compañeros pueden ver el problema en forma clara. No quieren cambiarse a sí mismos, sino a la gente a su alrededor. Aparecen en terapia debido a presiones de los demás “¿Cómo puedo hacer para que los otros dejen de molestarme?” Pueden cambiar pero siempre mientras haya una presión externa grande y constante, una vez la presión es retirada, vuelven a sus viejas maneras. Resisten el cambio, carecen de información acerca de dicho problema e intentan mantenerse en una atmósfera de ignorancia a cualquier costo. Atribuyen la causa de sus problemas a factores genéticos, amigos, trabajo, etc., siempre fuera de su control. Se encuentran normalmente desmoralizados, sienten la situación como sin esperanza. Procesos de Cambio en esta etapa: Concientización y Liberación Social. II- CONTEMPLACIÓN Reconocen que tienen un problema y comienzan a pensar seriamente en resolverlo, luchan por entender su problema, ver sus causas y preguntarse acerca de posibles soluciones. Tienen planes indefinidos de actuar dentro de los próximos seis meses aproximadamente. Pueden estar lejos de hacer un compromiso real con la acción. Proceso de cambio: Activación emocional, Auto- reevaluación. Cuando los contempladores comienzan la transición a la etapa de preparación, su pensamiento está claramente marcado por dos cambios: Se focalizan más en la solución que en el problema. Comienzan a pensar más sobre el futuro que el pasado. III- PREPARACIÓN Planean actuar a lo largo del próximo mes y se encuentran haciendo los ajustes finales antes de comenzar a cambiar su conducta. Un paso importante es hacer pública la intención de cambio (“El lunes cambio mi dieta”) Se encuentran comprometidos con la acción y puede parecer que se encuentran listos para ella, pero no necesariamente han logrado resolver la ambivalencia, aún pueden tener necesidad de convencerse a sí mismos que la acción es lo mejor para ellos. Pueden haber hecho ya algún número pequeño de cambios conductuales, como haber comenzado a fumar menos por ejemplo. La conciencia es alta en esta etapa. Procesos de cambio: Compromiso (Privado y Público) IV- ACCIÓN Las personas modifican su conducta y su contexto y realizan el movimiento para el que se habían estado preparando. Es visiblemente el período de mayor ocupación y el que requiere el mayor compromiso de tiempo y energía. Son cambios visibles y reciben mayor reconocimiento. El peligro es que mucha gente, incluido terapeutas y profesionales, normalmente equipara en forma errónea la acción con el cambio, sin tener en cuenta el trabajo que prepara a la gente para la acción y el igualmente importante esfuerzo por mantener los cambios luego de la acción. Procesos de Cambio: Refuerzos, Contra- condicionamiento, Control ambiental, Ayuda Relacional. V- MANTENIMIENTO Se debe trabajar en consolidar los logros obtenidos en la etapa de acción y las otras etapas, y luchar para prevenir recaídas. El cambio nunca termina en la acción.
No es una etapa estática, sin un fuerte compromiso
pueden haber recaídas, normalmente a la precontemplación o contemplación. Es un proceso largo y continuo, puede durar desde unos pocos meses a toda una vida. Los procesos de cambio en esta etapa pueden ser los mismos que en la etapa anterior. VI- TERMINACIÓN
Es el último objetivo para todo cambio.
Aquí el problema (Por ejemplo la adicción) ya no representa una tentación o amenaza. La conducta no retornará más y se tendrá total confianza en que se puede enfrentar cosas sin miedo a las recaídas. Se mantienen los cambios sin ningún esfuerzo continuo. MODELO DE CAMBIO EN ESPIRAL
La progresión lineal de estas etapas es un fenómeno
posible pero relativamente raro. La mayoría resbala en algún punto hacia la contemplación, o a veces, inclusive hasta la etapa de pre- contemplación. Las recaídas son más una regla que una excepción y pueden sentir que han fracasado completamente. Esto puede hacer sentir a los sujetos que están dando vuelta en círculos más que resolviendo un problema, pero dichos círculos se mueven en una espiral ascendente. Sólo el 5% de las personas atravesaron el proceso de cambio sin al menos un retorno o recaída. Una vez que el individuo conoce la etapa en la que se encuentra, es tiempo de aplicar los procesos necesarios para progresar a la siguiente. Es probable que los clientes dejan la terapia cuando el terapeuta falla en encontrar sus necesidades específicas de acuerdo a su etapa. NIVELES DE CAMBIO Estos niveles constituyen la dimensión objetal o lo que debe ser cambiado. Se representa por varios niveles interrelacionados que engloba los problemas psicológicos susceptibles de tratamiento, a saber: 1. Síntoma/Situación. 2. Cogniciones desadaptativas. 3. Conflictos actuales interpersonales. 4. Conflictos familiares/sistemas. 5. Conflictos intrapersonales. Es muy importante que al momento de la intervención, el terapeuta pueda definir a cuál nivel demanda ser ayudado el sujeto porque suelen variar aún en pacientes que presentan síntomas similares. Prochaska y Diclemente recomiendan comenzar con el primer nivel debido a que: a) Las personas que intentan cambiar solas tienden a utilizarlo más. b) Es el nivel que menos resistencia ofrece y es más accesible a la conciencia. c) Por último, suele representar el motivo de consulta. Si el cambio no se concreta se puede recurrir a la estrategia de cambio de nivel. Aunque si el paciente reclama desde la primera entrevista, ser ayudado desde cierto nivel, se utiliza la estrategia del nivel clave. Por último, puede suceder que el sujeto llegue demandando al mismo tiempo problemas en varios niveles, la estrategia que se utiliza aquí es la de impacto múltiple.