EMBARAZO GEMELAR

GINECO-OBSTETRICIA
GRUPO 5B
C.U.R.N 2018
 DEFINICIÓN
• Se denomina embarazo múltiple al desarrollo
simultáneo de varios fetos.
 EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia se describe 1 en 80 para los gemelares dobles.

1 en 6.400 para los triples.

La frecuencia se ha incrementado en un 70% en los últimos 30 años.

En 32,1 por cada 1.000 embarazos

FACTORES PREDISPONENTES

Herencia Edad

Talla y estado
Multiparidad
de nutrición
Reproducción
Raza
Asistida
 FRECUENCIA

El embarazo doble o gemelar oscila en torno de 1

cada 80 a 120 nacimientos únicos.

La ley de Hellin estima las proporciones de 1 X 802

para los triples, 1 x 803 para los cuádruples y 1 x 804
para los quíntuples.
 MORBIMORTALIDAD

La mortalidad perinatal es 4 veces La incidencia de retraso en el

mayor en los embarazos dobles desarrollo físico y mental y de
que en los únicos. parálisis cerebral está aumentada.
 EMBARAZO GEMELAR
Univitelino Bivitelino
(Monocigótico) (Bicigótico)
GÉNESIS

El bivitelino, también
llamado bicorial o bicigótico,
proviene de la fecundación
de dos óvulos distintos,
mientras que el univitelino o
monocigótico tiene su
origen en un solo óvulo.
 EMBARAZO BIVITELÍNO
• Constituye el 75% de los embarazos dobles.
• Su origen se debe al estallido de dos óvulos en
el mismo ciclo ovárico.
 ETIOLOGÍA

La herencia es el factor principal.

Las madres con un parto gemelar bicigótico exhiben una

probabilidad 2 a 4 veces mayor de que se repita este fenómeno.

La línea paterna también podría tener influencia pero esto no es

universalmente aceptado.
EMBARAZO UNIVITELÍNO
Se presenta en el 25% de los embarazos dobles.

El origen de estos gemelos es una separación en dos

masas del material embrionario de un solo óvulo
fertilizado.

Si la separación es incompleta, se originan las variadas

formas de los monstruos gemelos (siameses).
CONSTITUCIÓN OVULAR
ETIOLOGÍA
Estos gemelos, a diferencia
de los bivitelinos, aparecen
en todas las razas con la
misma frecuencia y son
independientes de la
herencia de los padres así
como de la edad y paridad
de la madre.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

BIVITELINO: pueden ser del mismo o diferente

sexo (en esta última eventualidad no se
UNIVITELÍNO: Recién nacidos de el mismo
requiere más investigación) y cada uno está
sexo con 1 placenta y 1 corion común.
envuelto por sus propias membranas (2
coriones y 2 amnios)
 DIAGNÓSTICO
• ECOGRAFÍA BIDIMENCIONAL
• ALTURA UTERINA
• M. LEOPOLD
• FETOCARDIA.
 DIAGNÓSTICO
SIGNO DE LAMBDA : sacos amnióticos con corion entre las
membrana; es patognomónica de bicorionicidad, es útil solo al
principio del embarazo.
 DIAGNÓSTICO
SIGNO DE T: amnios fusionados sin corion en la base del saco se observa en los embarazos
monocoriales, pero este signo pierde sensibilidad después de las 16 semanas.
 EVOLUCIÓN CLINICA

• La frecuencia de abortos es dos a

tres veces mayor que en los
embarazos con feto único. Puede
EMBARAZO ocurrir el aborto de un embrión y
continuar el desarrollo normal
del otro.
 • 1. Evolución normal: Desde el inicio del parto es
habitual una hipodinamia que probablemente
obedece a la sobredistensión de la fibra muscular
uterina; en consecuencia, ello haria esperar una
dilatación lenta.

PARTO • 2. Evolución anormal: Raramente trascurre entre el

nacimiento de ambos fetos más de una hora; no
obstante, se han relatado períodos de dlas y hasta
semanas. Las membranas suelen romperse
prematuramente y tiene entonces Jugar el prolapso
de pequeñas partes fetales y/o del cordón
umbilical.
 •La involución
uterina es más lenta
PUERPERIO y el riesgo de
infección algo
mayor.
 CONDUCTA OBSTÉTRICA.

Una vez realizado el diagnóstico de embarazo múltiple, se deben extremar las

medidas tendientes a diagnosticar las patologías asociadas mus frecuentes, como
son la amenaza de parto prematuro, la preeclampsia y el retardo del crecimiento
intrauterino y la diabetes gestacional.
 CUIDADOS PRENATALES

Síntomas precoces de amenaza de parto prematuro.

Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo para mejorar el flujo uteroplacentario.

El control del incremento de peso de acuerdo con la semana de gestación que cursa.

Control de signos vitales en cada cita.

Tacto vaginal.
ASISTENCIA DEL PARTO
La forma de terminación del
parto varia según la
ubicación de los gemelos,
por lo cual es menester
arribar a un diagnóstico
correcto de la situación y
presentación de ambos
fetos.
 Si el primer feto se encuentra en:

Presentación cefálíca o pelviana, se seguirá la conducta para

el embarazo único.

Situación trasversa, se realizará operación cesárea.

Ante esta eventualidad se halla contraindicadotodo intento

de versión.
 Si el segundo feto está en:

• presentación cefálica, parto por vía vaginal

Presentación pelviana, algunos realizan parto por vía vaginal, otros intentan una
versión externa bajo control ecográfico de tiempo real, en caso de ser gemelos
biamnióticos con saco integro.

Situación trasversa, se intentará rotarlo por medio de maniobras externas a

longitudinal. De ser imposible, se realizará versión interna y gran extracción pelviana.
 SEGUIMIENTO
Todo embarazo gemelar debe ser controlado por gineco-obstetra

Luego de control de ingreso se realiza ecografía entre 11 y 14 semanas.

Se define numero de fetos y corionicidad

Se debe realizar anamnesis: búsqueda de factores de riesgo para parto prematuro, síndromes
hipertensivos del embarazo

Examen físico: peso, talla, IMC y presión arterial

 CONTROL PRENATAL
EMBARAZO MONOCORIAL
Se recomiendan al menos nueve
controles. Éstos deberán incluir
control de paraclínico y ecografía
a las semanas 16, 18, 20, 22, 24,
28, 32, 34 y 36
EMBARAZO BICORIAL
Se recomiendan seis controles. Luego
del ingreso prenatal y ecografía para
definir la corionicidad, se recomienda
control obstétrico y ecografía a las 20,
24, 28, 32, 34 (sin ecografía) y 36
semanas.
 CONTROL PRENATAL
Control cifras Control del
Dieta
tensionales crecimiento fetal

Inducción de
Actividad uterina maduración
pulmonar

Prevención de
infección  parcial Elección de la vía del
Reposo
de orina, frotis parto
vaginal
 EXAMENES DEL CONTROL
PRENATAL
HEMOGRAMA
UROCULTIVO

GRUPO
SEDIMENTO
SANGUINEO Y
GLICEMIA EN DE ORINA
Rh
VIH
AYUNA

COOMBS
INDIRECTO
VDRL
 ECOGRAFIAS
11-14 Semanas para determinar corionicidad

20-24 Semanas malformaciones anatómicas

16-24 Transfusión feto-fetal (monocorial)

24 En adelante evaluar crecimiento

 COMPLICACIONES
DE LA MADRE

Mayor recurrencia de abortos Hiperémesis gravídica

Anemia Hipertensión gestacional

Trastornos Hemorrágicos Mayor frecuencia de cesárea

 COMPLICACIONES

DEL FETO

Asociadas a parto prematuro

Restricción de crecimiento fetal

Crecimiento Discordante

Muerte fetal Diferencia del 20% en

el peso de ambos fetos
 COMPLICACIONES
Asociadas a la corionicidad
• Presencia de la secuencia
TRANSFUSIÓN FETO FETAL oligoamnios/polihidramnios graves en una
gestación monocorial (MC).

• Se considera que es debido a un

desequilibrio hemodinámico entre los 2
fetos debido a la presencia de
comunicaciones vasculares que hay entre
los 2 cordones a nivel de la placenta única.

• Se acompaña de una elevada morbi-

mortalidad perinatal, especialmente en su
forma de presentación precoz antes de la
semana 26.
SE PRESENTA MAS EN LOS E.G MONOCIGOTICOS MONOCORIAL
BIAMNIOTICO
 • presencia de anastomosis vasculares placentarias y
LA PERFUSIÓN ARTERIAL REVERSA
perfusión arterial retrógrada, que permiten la
supervivencia intraútero de un feto con alteraciones,
a expensas del gemelo normal.

• La presión arterial baja y la hipoxia a la que se

somete el acárdico condiciona las alteraciones del
desarrollo que presenta.

• La acardia se encuentra en la práctica casi en la

totalidad de los casos

• la morbilidad está principalmente asociada a

insuficiencia cardiaca congestiva.
• El gemelo acárdico tiene una mortalidad de 100%.
 COMPLICACIONES

Relacionadas con la amnionicidad

Entrecruzamiento de cordón en los embarazos

monoamnióticos

MUERTE FETAL
 BIBLIOGRAFÍA

• Obstetricia de Schwartz. Edición 6

• Gestación Gemelar. Corionicidad. Diagnóstico, Manejo E
Implicaciones Pronósticas.
• Embarazo Gemelar. Unidad de Medicina Materno Fetal.
Departamento de Ginecología y Obstetricia. Clínica Las Condes.
• Algoritmos de Cifuentes en Ginecología y Obstetricia
• Obstetricia de Williams
GRACIAS…